HIV感染孕產(chǎn)婦干預(yù)措施分解

HIV感染孕產(chǎn)婦干預(yù)措施分解什么時候會發(fā)生母嬰傳播?準(zhǔn)確的危險程度取決于各種因素，包括母親的病毒載量風(fēng)險取決于母親感染艾滋病的時間，或者母親感染艾滋病時所處的孕期嬰兒應(yīng)在出生后12小時內(nèi)接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗病毒載量回顧預(yù)防HBV母嬰傳播綜合干預(yù)措施產(chǎn)前保健所有孕產(chǎn)婦孕期應(yīng)至少接受5次產(chǎn)檢服務(wù)整合檢測與咨詢所有孕產(chǎn)婦及其配偶/性伴都應(yīng)在第一次產(chǎn)檢時接受HBV檢測安全住院分娩確保所有產(chǎn)婦出院前均已接受HBV檢測暴露嬰兒的管理所有HBV暴露嬰兒出生后24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和第1劑乙肝疫苗產(chǎn)后保健與隨訪出生后1個月和6個月時，繼續(xù)注射第2、3劑乙肝疫苗隨訪嬰兒，于出生后7–12個月進(jìn)行HBsAg及抗HBs檢測乙肝感染與HBV攜帶者的處理宮內(nèi)垂直傳播（分娩前的宮內(nèi)感染）感染率<3%妊娠妊娠晚期及分娩時為25%～76%。乙肝感染與HBV攜帶者妊娠治療注意事項抗病毒治療期間妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕不能將孕婦HBeAg陽性進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療手段以作為減少母嬰傳播的適應(yīng)證核苷（酸）類似物中，阿德福韋和恩替卡韋對胎兒發(fā)育有不良影響或致畸作用，妊娠前6個月和妊娠期間忌用長期服藥，會加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且使病毒變異而產(chǎn)生耐藥以及其他副作用有經(jīng)治療后仍發(fā)生母嬰傳播的報道乙肝感染與HBV攜帶者妊娠治療注意事項孕晚期應(yīng)用HBIG無預(yù)防母嬰傳播的作用大猩猩實(shí)驗和HBV感染者肝移植后預(yù)防再感染的研究提示

孕晚期每4周注射200～400U的HBIG不可能降低HBV病毒量

孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)并無抗一HBs

乙肝感染與HBV攜帶者妊娠處理注意事項剖宮產(chǎn)不能減少HBV的母嬰傳播理論上自然分娩時因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內(nèi)病毒進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起宮內(nèi)感染研究證明慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05）乙肝感染與HBV攜帶者孕婦妊娠管理醫(yī)療管理：密切監(jiān)測肝功能提供營養(yǎng)指導(dǎo)進(jìn)行治療評估免疫：不要給母親注射乙肝免疫球蛋白不要給HBsAg陽性孕產(chǎn)婦注射乙肝疫苗所有孕產(chǎn)婦進(jìn)行HIV和其他性傳播疾病的篩查，給予必要的咨詢和恰當(dāng)?shù)闹委熤攸c(diǎn)：確保HBV暴露嬰兒出生后24小時內(nèi)能夠接受乙肝免疫球蛋白注射和第1劑乙肝疫苗注射乙肝感染與HBV攜帶者孕婦妊娠管理定期復(fù)查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每1-2個月復(fù)查1次丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高但不超過正常值2倍（<80U/L）、且無膽紅素水平升高時，無需用藥治療，但仍需休息，間隔1-2周復(fù)查ALT水平升高超過正常值2倍（>80U/L），或膽紅素水平升高，需請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，必要時住院治療，嚴(yán)重時需終止妊娠慢性乙肝防治指南（中華肝病學(xué)會05年12月）

孕婦HBsAg陽性時，無論其HBVDNA水平高低，甚至是“陰性”，其新生兒如不采取免疫預(yù)防，均有感染的可能性慢性HBsAg陽性攜帶母親的新生兒非活動性HBV攜帶母親的新生兒

乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白

HBsAg陽性孕婦的新生兒預(yù)防方案暴露嬰兒的管理（1）計劃住院分娩給予嬰兒暴露后預(yù)防乙肝免疫球蛋白（HBIG）乙肝疫苗全程接種乙肝疫苗提供適當(dāng)?shù)碾S訪暴露嬰兒的管理（2）乙肝感染（HBsAg陽性）母親所生嬰兒應(yīng)給予：出生后24小時內(nèi)乙肝免疫球蛋白100國際單位第1劑乙肝疫苗注射

繼續(xù)乙肝疫苗接種出生后1個月出生后6個月見國家擴(kuò)大免疫計劃產(chǎn)后哺乳注意事項減少乙肝傳播的措施乙肝表面抗原陽性者應(yīng)該與未免疫的性伴發(fā)生性行為時應(yīng)使用安全套，直到性伴接受疫苗預(yù)防如有破損，應(yīng)將創(chuàng)口包扎，防止血液或組織液感染到他人乙肝表面抗原陽性者不應(yīng)該共用洗漱用品（例如牙刷、剃須刀、個人注射用品），這些用品都會帶有血液咀嚼食物后喂嬰兒獻(xiàn)血、血漿、捐贈器官或精子（可將器官捐贈給已獲得乙肝免疫或已慢性感染的需要器官移植的人）HBV暴露嬰兒的隨訪出生后12個月，進(jìn)行乙肝疫苗接種后HBsAg和抗HBs檢測不應(yīng)過早進(jìn)行檢測避免檢測到的抗HBs是得自于出生時注射的乙肝免疫球蛋白的抗體最大可能地檢測到晚期HBV感染檢測結(jié)果的解釋：HBsAg陰性、抗HBs>1000萬國際單位/ml，嬰兒獲得保護(hù)，無需進(jìn)一步醫(yī)學(xué)處置HBsAg陰性、抗HBs<1000萬國際單位/ml，應(yīng)再次接受全部3劑乙肝疫苗接種，于最后1劑注射后1–2個月再次進(jìn)行檢測HBsAg陽性，應(yīng)繼續(xù)隨訪回顧預(yù)防梅毒母嬰傳播綜合干預(yù)措施產(chǎn)前保?。ㄒ姷谒恼拢┧性挟a(chǎn)婦孕期應(yīng)至少接受5次產(chǎn)檢服務(wù)整合檢測與咨詢（見第五章和第六章）所有孕產(chǎn)婦及其配偶/性伴都應(yīng)在第一次*產(chǎn)檢時接受梅毒檢測如果必要，在孕晚期重復(fù)檢測1次青霉素治療盡快開始對血清學(xué)試驗陽性的孕產(chǎn)婦及配偶/性伴進(jìn)行治療孕晚期再次治療安全住院分娩確保所有梅毒感染產(chǎn)婦出院前接受梅毒檢測和恰當(dāng)?shù)闹委煯a(chǎn)后保健和隨訪根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，給予嬰兒先天梅毒預(yù)防治療或規(guī)范治療對梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親及所生兒童進(jìn)行隨訪*如果第一次產(chǎn)檢時未接受梅毒檢測，應(yīng)在其后盡早檢測梅毒檢測結(jié)果的解讀*包括結(jié)核、瘧疾、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、妊娠18梅毒治療目標(biāo)的特殊性

無先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次

再感染

不能施行被動免疫，梅毒如已完全治愈，若再感

染仍可發(fā)病梅毒特點(diǎn)梅毒特點(diǎn)梅毒母嬰傳播途徑和發(fā)病機(jī)制研究顯示，梅毒螺旋體在妊娠6周時就可感染胎兒引起流產(chǎn)，而16～20周以后可播散到胎兒所有器官而引起多臟器損害有研究應(yīng)用免疫熒光技術(shù)在第9周的自然流產(chǎn)胎兒組織中檢測出螺旋體，證明梅毒螺旋體在妊娠早期可以進(jìn)入胎兒組織因此，現(xiàn)在認(rèn)為妊娠任何時期都可能發(fā)生母嬰傳播。梅毒母嬰傳播的影響早期梅毒或II期梅毒傳染性最強(qiáng)母親孕期外周血RPR滴度、TP-IgM滴度等越高，

胎兒感染幾率越大無論是原發(fā)還是繼發(fā)感染，其胎兒幾乎100％受累50％胎兒發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎或新生兒期死亡未經(jīng)治療的晚期梅毒孕婦感染胎兒的可能性也近30％

梅毒母嬰傳播的影響因素

有研究先天梅毒發(fā)生與孕期及治療極有關(guān)（Alexander)二期梅毒治療后，可防治先天梅毒達(dá)94.7%一期、晚期潛伏期治療后，可防治先天梅毒達(dá)100%

梅毒母嬰傳播的影響因素

與妊娠期治療早晚有關(guān)＜20孕周治療，可防治先天梅毒達(dá)99.4%而25周后治療者宮內(nèi)感染的幾率高達(dá)46.4％分娩前4周治療，很難避免胎兒感染發(fā)生因此，早期篩查、早期診斷、早期治療尤為重要孕期梅毒治療原則：及早發(fā)現(xiàn)，及時治療劑量足夠，療程規(guī)則孕期梅毒治療唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：妊娠早期治療：預(yù)防梅毒感染胎兒妊娠晚期治療：治療胎兒的感染孕期梅毒治療應(yīng)根據(jù)梅毒分期，使用規(guī)范的青霉素治療方案妊娠合并梅毒的管理27妊娠合并梅毒治療藥物方案1

一期或二期梅毒，2晚期潛伏梅毒或三期梅毒，

3神經(jīng)梅毒28梅毒治療注意事項梅毒患者治療后懷孕的無論梅毒血清學(xué)檢查是否陽性,均于妊娠初3個月和妊娠末3個月進(jìn)行芐星青霉素1個療程治療孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個療程的抗梅毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行對臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦應(yīng)立即給予治療梅毒治療注意事項梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的管理預(yù)防性治療指征：沒有經(jīng)過規(guī)范治療的梅毒感染孕產(chǎn)婦所生的嬰兒；妊娠期應(yīng)用非青霉素方案治療的梅毒感染孕產(chǎn)婦所生的嬰兒；孕婦在分娩前1個月內(nèi)才進(jìn)行梅毒治療的孕產(chǎn)婦所生的嬰兒。方法：出生時新生兒肌肉注射卞星青霉素G5萬單位/公斤體重，單次，雙臀。吉海反應(yīng)吉海反應(yīng)是對被殺死的梅毒螺旋體的急性發(fā)熱反應(yīng)，伴有頭痛和肌痛通常發(fā)生于治療開始后的24小時內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)生吉海反應(yīng)的比例可高達(dá)40%，早期梅毒治療后常見可引起早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窘迫無特殊處理，給予退熱藥和補(bǔ)液32青霉素過敏性休克很低比例的孕產(chǎn)婦可對青霉素產(chǎn)生I型變態(tài)反應(yīng)，可有全身皮疹、呼吸困難

，所以始終應(yīng)首先詢問青霉素過敏史過敏反應(yīng)的臨床特點(diǎn)：突發(fā)反應(yīng)、低血壓、多汗、脈細(xì)弱鑒別診斷：其他原因所致休克，包括出血性休克和嚴(yán)重脫水性休克處理：移除過敏源，給予腎上腺素、氫化可的松靜脈滴注，根據(jù)國家治療指南給予抗組胺藥物青霉素過敏孕產(chǎn)婦的梅毒治療處理辦法：頭孢曲松紅霉素脫敏后青霉素治療或轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕期禁用土霉素或強(qiáng)力霉素或四環(huán)素梅毒感染母親的隨訪對梅毒感染母親進(jìn)行隨訪十分必要，可以用來鑒別：治療失敗

再次感染治療失敗（或再次感染）的指征：癥狀體征持續(xù)未消除或再次出現(xiàn)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗滴度上升4倍治療后6–12個月內(nèi)，非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗滴度滴度未下降4倍再次治療梅毒，重新進(jìn)行HIV檢測再次治療：芐星青霉素G，240萬單位，肌內(nèi)注射，每周1次，共3次梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪將梅毒治療隨訪服務(wù)與孕產(chǎn)期保健服務(wù)相結(jié)合，對梅毒感染孕產(chǎn)婦治療以及減少母嬰傳播是非常重要的孕期應(yīng)每月復(fù)檢血清滴度，以觀察是否治療失敗或再次感染（滴度上升）孕28–32周前應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測，以在分娩前及時進(jìn)行治療分娩前或臨產(chǎn)時再次進(jìn)行血清學(xué)檢測，作為嬰兒出生后滴度比較的基線梅毒感染孕產(chǎn)婦全程、規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)青霉素治療正確的劑量正確的療程完成兩個療程的治療注意：治療應(yīng)于分娩前30日前完成37回顧預(yù)防HIV母嬰傳播產(chǎn)前保健所有孕產(chǎn)婦孕期應(yīng)至少接受5次產(chǎn)檢服務(wù)整合檢測與咨詢所有孕產(chǎn)婦及其配偶/性伴都應(yīng)在第一次*（盡量在孕早期）產(chǎn)檢時接受HIV檢測。HIV篩查檢測呈陽性反應(yīng)者，應(yīng)接受確認(rèn)試驗抗艾滋病病毒藥物（ARV）根據(jù)HIV感染孕產(chǎn)婦CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平，決定抗病毒治療還是預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，應(yīng)盡快、盡早開始安全住院分娩分娩過程中繼續(xù)抗病毒治療或預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物產(chǎn)后自愿選擇嬰兒喂養(yǎng)方式，支持產(chǎn)婦的選擇產(chǎn)后保健與隨訪母親和嬰兒繼續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物進(jìn)行嬰兒感染早期診斷檢測、隨訪，需要時給予治療*如果第一次產(chǎn)檢時未接受HIV檢測，之后應(yīng)盡快接受檢測什么是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物？抗病毒藥物（ARVs，AntiRetroViral）是對抗HIV病毒的藥物抗病毒藥物能抑制HIV病毒復(fù)制，減少體內(nèi)的病毒數(shù)量什么是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療？聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物（通常聯(lián)合使用3種藥物）能使藥物更加有效ART或AntiRetroviralTherapy是聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物的治療方法40ART有什么作用？ART可抑制HIV病毒復(fù)制，病毒載量下降，同時使免疫系統(tǒng)得以恢復(fù)以及癥狀改善因此，ART能夠：通過減少HIV相關(guān)疾?。p少機(jī)會性感染發(fā)生）提高生活質(zhì)量延長壽命，減少HIV相關(guān)死亡預(yù)防HIV傳播給未感染的配偶/性伴侶預(yù)防HIV母嬰傳播41ART在哪些方面沒有作用？ART不能治愈疾病正確及時地應(yīng)用抗病毒藥物，ART也只能抑制HIV病毒復(fù)制如果停止治療，HIV病毒將迅速再次開始復(fù)制ART不能完全清除HIV病毒正在接受抗病毒治療的病人仍能將HIV傳播給配偶/性伴侶，因此仍需要使用安全套預(yù)防性傳播42ART有什么問題？藥物相關(guān)問題：藥物方案可能較復(fù)雜藥物有副作用，有些副作用可能很嚴(yán)重依從性：必須保持非常高的依從性才能是ART發(fā)揮最大作用需持續(xù)終生依從性差：可導(dǎo)致HIV病毒耐藥和治療失敗耐藥病毒株可傳播給其他人43020010000123451234567891011CD4淋巴

細(xì)胞計數(shù)月感染艾滋病年數(shù)艾滋病疾病自然進(jìn)程CD4

淋巴細(xì)胞計數(shù)病毒載量VL感染初期無癥狀輕度艾滋病感染晚期艾滋病感染癥狀期

艾滋病窗口期血清陽轉(zhuǎn)HIV母嬰傳播的危險性及傳播時間估計

艾滋病母嬰傳播的危險基礎(chǔ)傳播率:20-45%15-25%-妊娠和分娩期的風(fēng)險5-20%-產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)追加的風(fēng)險未治療的情況下,兒童死亡的風(fēng)險1歲時為30%，2歲時達(dá)50%?干預(yù)后的傳播風(fēng)險

15-25%-人工喂養(yǎng)

10-20%-短期抗病毒治療（ARV）+母乳喂養(yǎng)5-15%-短期抗病毒治療（ARV）+人工喂養(yǎng)<5%-2010新干預(yù)措施(聯(lián)合用藥)，母乳喂養(yǎng)

<2%-2010新干預(yù)措施(聯(lián)合用藥),人工喂養(yǎng)母親HIV感染與妊娠結(jié)局早產(chǎn)

母親CD4+細(xì)胞<200或<14%,早產(chǎn)發(fā)生率增加2倍與母親血清HIV-RNA水平?jīng)]有明現(xiàn)關(guān)聯(lián)低出生體重母親CD4+細(xì)胞<200,低出生體重兒的風(fēng)險高4倍破膜時間破膜時間每增加1小時,HIV母嬰傳播率增加2%abaa二、孕產(chǎn)婦抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）與預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物48抗病毒治療（ART）ART是長期應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物以治療孕產(chǎn)婦自身的感染在孕期、臨產(chǎn)/分娩、母乳喂養(yǎng)的全過程及其后終生堅持ART，能夠：改善母親的健康，使其能夠更好地照顧孩子和家庭通過降低母體病毒載量，減少HIV母嬰傳播風(fēng)險根據(jù)國家工作實(shí)施方案，HIV感染孕產(chǎn)婦因為自身健康需要ART，應(yīng)接受ART49預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物是：短期應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物降低孕產(chǎn)婦或哺乳母親的病毒載量以及降低孕期、產(chǎn)時及母乳喂養(yǎng)期間發(fā)生母嬰傳播的幾率預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物：不是對HIV感染孕產(chǎn)婦/婦女的長期治療HIV感染孕產(chǎn)婦其自身尚未達(dá)到抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，避免嬰兒感染50抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)是什么？HIV感染孕產(chǎn)婦：CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≤350個細(xì)胞/mm3

或WHO臨床分期3期或4期（無論CD4細(xì)胞計數(shù)水平）為其自身健康，應(yīng)接受抗病毒治療**全國《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案》（2011）HIV感染嚴(yán)重/艾滋病期孕產(chǎn)婦因為自身疾病需要抗病毒治療，同時抗病毒治療可以保護(hù)她們的嬰兒避免HIV感染51HIV感染孕產(chǎn)婦何時開始

應(yīng)用抗病毒藥物？抗病毒治療盡快開始預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物孕14周或其后盡早持續(xù)至分娩結(jié)束，或母乳喂養(yǎng)者持續(xù)用藥到完全停止喂哺母乳后1周52預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物的標(biāo)準(zhǔn)是什么？HIV感染孕產(chǎn)婦：CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>350個細(xì)胞/mm3未達(dá)到抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防嬰兒感染孕產(chǎn)婦HIV感染疾病尚不嚴(yán)重者，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物以預(yù)防嬰兒感染53孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案

CD4≤350個細(xì)胞/mm3孕產(chǎn)婦/母親：AZT（齊多夫定）+3TC（拉米夫定）+NVP1（奈韋拉平）

或AZT+3TC+EFV2（依非韋倫）

（孕早期避免使用EFV）盡早開始，抗病毒治療需持續(xù)終生1 如果CD4<250個細(xì)胞/mm3，使用NVP2 如果CD4在250-350個細(xì)胞/mm3之間，孕周＞12周時，使用EFV，孕周＜12周需抗病毒治療時，可用LPV/r54孕產(chǎn)婦預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物方案

CD4>350個細(xì)胞/mm3孕產(chǎn)婦/母親：AZT+3TC+LPV/r（克力芝）

或EFV（依非韋倫） 自孕14周或其后盡早開始用藥，持續(xù)至分娩結(jié)束母親，產(chǎn)后：母親選擇人工喂養(yǎng)：產(chǎn)后停止應(yīng)用抗病毒藥物母親選擇母乳喂養(yǎng)：完全停止喂哺母乳后再持續(xù)用藥1周55嬰兒預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物嬰兒：每日1次NVP或每日2次AZT無論母親是抗病毒治療還是預(yù)防用藥，嬰兒預(yù)防用藥方案都是一樣的盡早開始，最好在出生后6小時內(nèi)，不要超過12小時，持續(xù)4–6周56母親，產(chǎn)時：盡快給予單劑量NVP（200mg）同時，每日2次AZT+3TC母親，產(chǎn)后：繼續(xù)每日2次

AZT+3TC，持續(xù)7日出院前檢測CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)嬰兒：出生時單劑量NVP，此后每日1次NVP或每日2次AZT（4mg/kg體重）盡早開始，最好在出生后6小時內(nèi)，不要超過12小時，持續(xù)4–6周產(chǎn)時檢測才發(fā)現(xiàn)HIV感染的產(chǎn)婦

或

HIV感染孕產(chǎn)婦孕期未應(yīng)用過抗病毒藥物57母親，產(chǎn)后：僅為預(yù)防母嬰傳播，無需應(yīng)用抗病毒藥物出院前檢測CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)，評估是否需要開始抗病毒治療嬰兒：應(yīng)用抗病毒藥物是抑制病毒復(fù)制的關(guān)鍵，預(yù)防孕期或產(chǎn)時嬰兒感染每日1次NVP或每日2次AZT盡早開始，最好在出生后6小時內(nèi)，不要超過12小時，持續(xù)4–6周母親產(chǎn)后檢測發(fā)現(xiàn)HIV感染58產(chǎn)時或產(chǎn)后診斷HIV感染孕產(chǎn)婦的

進(jìn)一步處置59HIV感染婦女——尚未接受抗病毒治療已知HIV感染、尚未開始抗病毒治療的婦女，如果妊娠：進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)檢測，轉(zhuǎn)介到婦幼保健部門如果

CD4≤350個細(xì)胞/mm3，開始抗病毒治療如果

CD4>350個細(xì)胞/mm3，開始預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，方案AZT+3TC+LPV/r或EFV，持續(xù)用藥到分娩結(jié)束（或持續(xù)到停喂母乳后1周）60HIV感染婦女—已經(jīng)接受抗病毒治療HIV感染婦女，已經(jīng)開始抗病毒治療：計劃妊娠：應(yīng)用方案AZT+3TC+NVPCD4＞250個細(xì)胞/mm3，可用AZT+3TC+LPV/r作為起始抗病毒方案，避免孕早期換藥。發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕：繼續(xù)抗病毒治療如果抗病毒治療方案中含有EFV，且處于孕早期，由于EFV對胎兒有影響（致畸作用），將EFV換成NVP如果處于孕中期或孕晚期，抗病毒治療方案中含有EFV，可維持原方案不變61特殊情況結(jié)核/HIV共同感染：HIV感染孕產(chǎn)婦接受抗結(jié)核治療先抗結(jié)核治療，再開始抗病毒治療（無論CD4計數(shù)水平）抗病毒治療最佳方案：AZT+3TC+EFV（孕早期之后）抗結(jié)核用藥的選用一定要避免使用胎兒致畸的藥物。貧血：HIV感染孕產(chǎn)婦同時貧血，如果Hb<9g/dl，不應(yīng)使用AZT，使用：TDF（替諾福韋）+3TC+EFV或待貧血糾正后開始應(yīng)用AZT+3TC+EFV（骨髓抑制造成的貧血禁用AZT）開始應(yīng)用抗病毒藥物EFV不要在孕早期應(yīng)用EFV，換用NVP或LPV/r。產(chǎn)后應(yīng)用EFV，應(yīng)使用有效的避孕法，避免妊娠合并產(chǎn)后抑郁癥患者將EFV替換為LPV/r。AZT如果HB<9g/dl，不要使用AZT，換用TDF（監(jiān)測腎功肌酐清除率）檢測、治療貧血預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物何時停藥母親三聯(lián)抗病毒藥物預(yù)防 孕產(chǎn)婦CD4>350個細(xì)胞/mm3，下述情況可停藥：分娩結(jié)束，母親選擇人工喂養(yǎng)嬰兒完全停喂母乳后注意：下述情況時，可考慮在分娩結(jié)束后（或停喂母乳后）繼續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物：孕產(chǎn)婦CD4細(xì)胞計數(shù)在350-500個細(xì)胞/mm3或配偶/性伴侶未感染HIV（即，夫妻感染狀態(tài)不一致）64預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物如何停藥母親三聯(lián)抗病毒藥物預(yù)防停藥：AZT+3TC+EFV（或使用NVP） 始終先停EFV（或NVP），繼續(xù)應(yīng)用AZT+3TC一周后再停由于EFV半衰期較長，這樣的停藥方式可減少對EFV耐藥的危險AZT+3TC+LPV/r

所有三種藥物可以同時停藥65如果在孕期終止用藥，病情會惡化，傳播給嬰兒的幾率增加如果忘記按時服藥，發(fā)現(xiàn)后立即補(bǔ)服，若未及時補(bǔ)服，不必在下次服用時加倍在就餐時或兩餐之間服用藥物可以減少副反應(yīng)

抗病毒用藥注意事項特殊情況（2）HBV/HIV共同感染的孕產(chǎn)婦：無需額外針對肝臟疾病治療，無論是進(jìn)行抗病毒治療還是預(yù)防性治療，都和艾滋病感染的孕婦無任何區(qū)別一過性的肝臟功能異常是由于抗病毒治療或者預(yù)防性抗病毒治療導(dǎo)致的，停止后可以恢復(fù)開始應(yīng)用抗病毒藥物后及預(yù)防用藥停藥后，需要密切監(jiān)測肝臟功能合并慢性乙肝及丙肝者，首選方案中可將AZT替換為TDF。避免免疫重建時造成肝臟的損害。3TC&FTC耐受性好，副作用少見LPV/r耐受性好；考慮高脂血癥、胰島素耐受、高糖血癥。監(jiān)測血脂和血糖。68抗病毒藥物的副作用69孕產(chǎn)婦HIV感染常規(guī)實(shí)驗室監(jiān)測（1）70孕產(chǎn)婦HIV感染常規(guī)實(shí)驗室監(jiān)測（2）孕產(chǎn)婦抗病毒藥物劑量六、HIV感染婦女的產(chǎn)時管理病例分析73六、HIV感染婦女的產(chǎn)時管理74產(chǎn)時的普遍原則遵循普遍防護(hù)原則應(yīng)：

由所有人員在所有時間

對所有病患在所有操作過程中艾滋病母嬰傳播的危險因素妊娠過程中合并癥的產(chǎn)科因素易合并貧血、胎膜早破，增加艾滋病母嬰傳播的風(fēng)險HIV感染孕產(chǎn)婦合并貧血，對產(chǎn)后出血耐受性差HIV-1感染產(chǎn)婦不同分娩方式與產(chǎn)后病率的比較NISDI圍產(chǎn)期研究（拉丁美洲和加勒比海地區(qū)）前瞻性隊列研究(299例陰道分娩,260例臨產(chǎn)和破膜前剖宮產(chǎn),139例破膜后剖宮產(chǎn))與陰道分娩相比較，未調(diào)整的產(chǎn)后病率OR值：擇期剖宮產(chǎn)1.16（95％CI0.5,2.7）臨產(chǎn)或破膜后剖宮產(chǎn)2.96（95％CI1.3,6.7）陰道分娩的產(chǎn)后病率最低，擇期剖宮產(chǎn)次之結(jié)論：HIV病毒載量<1000拷貝/mL或規(guī)范服用抗病毒藥物者不主張行剖宮產(chǎn)術(shù)陰道產(chǎn)（陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）指證HIV-VL<1000拷貝/mL規(guī)范服用抗病毒藥物者操作注意事項分娩期按照用藥方案繼續(xù)產(chǎn)時用藥避免人工破膜減少陰道檢查的次數(shù)盡量縮短破膜和生產(chǎn)的時間避免使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等操作避免外陰切開術(shù)母嬰阻斷：生產(chǎn)方式剖宮產(chǎn)（孕38周）指證孕產(chǎn)婦未接受抗病毒治療或預(yù)防應(yīng)用抗病毒藥物剖腹產(chǎn)只向HIVRNA〉1000拷貝/ml的人提供時機(jī)在宮縮和破膜前選擇剖腹產(chǎn)可以最大程度上減輕傳播的危險嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和規(guī)范手術(shù)操作過程,盡可能減少胎兒的暴露時間和危險操作,降低母嬰傳播的發(fā)生予聯(lián)合廣譜抗生素預(yù)防機(jī)會性感染母嬰阻斷：生產(chǎn)方式手術(shù)防護(hù)世界衛(wèi)生組織向全世界醫(yī)務(wù)人員推薦普遍性防護(hù)原則內(nèi)容,并根據(jù)產(chǎn)科手術(shù)可能接觸大量血液和羊水增加的防護(hù)設(shè)施

乳膠手套兩層、口罩、帽子、防護(hù)眼鏡、防滲透性能隔離衣褲、防滲乳膠圍裙、雨靴等危險部位表面皮膚破損傷口、應(yīng)貼上皮膚粘貼手術(shù)巾(防滲透滅菌保護(hù)膜);手術(shù)操作注意事項在手術(shù)過程中加強(qiáng)協(xié)作性,做到穩(wěn)、準(zhǔn)、忙而不亂,避免刀、剪、針誤傷自己或他人對手術(shù)人員來說,HIV職業(yè)性感染的主要途徑是皮膚被含有HIV感染血液的針頭刺傷,因此,手術(shù)過程中提倡盡可能采用非接觸技術(shù),尤其在縫合接針時,嚴(yán)禁用手直接接針。術(shù)中銳性器械應(yīng)避免手與手的傳遞。注射針因其危險性較縫針大得多,術(shù)中盡可能少用操作時應(yīng)盡量減少體液和血液弄濕隔離衣和無菌單;隔離衣如果被血液浸透污染應(yīng)盡快立即更換接觸患者血液、體液后,認(rèn)真洗手,用肥皂流水洗,避免造成感染和污染醫(yī)療環(huán)境暴露后的緊急處理銳器傷、刺傷:戴手套者應(yīng)迅速、敏捷地按常規(guī)操作脫去手套立即用健側(cè)手從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓,排出血液,相對減少污染的程度;同時用流動凈水或肥皂液沖洗傷口10min用0.5%碘伏,2%碘酊,75%酒精對污染傷口進(jìn)行消毒。皮膚黏膜受到污染：必須迅速用生理鹽水或流動水進(jìn)行沖洗10min,避免局部揉擦。緊急處理同時,要向領(lǐng)導(dǎo)匯報并請專家進(jìn)行風(fēng)險評估,以決定是否進(jìn)行藥物治療暴露嬰兒出生時的護(hù)理任何時間護(hù)理嬰兒時都要遵循普遍防護(hù)原則護(hù)理新生兒時戴手套和護(hù)目鏡出生后立即鉗夾臍帶，斷臍前用紗布覆蓋，避免血液噴濺頭部娩出時，用紗布擦拭嬰兒口鼻如有胎糞吸入，使用低壓吸痰器而不要使用常規(guī)吸痰器用溫水清洗嬰兒，用毛巾擦干與母親確認(rèn)嬰兒的喂養(yǎng)方式給予維生素K1mg，肌肉注射；抗生素眼膏涂眼七、HIV感染孕產(chǎn)婦的隨訪為母親提供ARV藥物HIV感染母親分娩后應(yīng)該:接受ART的產(chǎn)婦,分發(fā)藥物并提醒母親:繼續(xù)終身服用藥物按計劃接受所有隨訪保證獲得后續(xù)藥物治療強(qiáng)調(diào)服藥依從性的重要性接受AZT+3TC+EFV*方案的ARV預(yù)防，嬰兒配方奶粉喂養(yǎng):停止EFV提供AZT+3TC（每7天2次）*采用AZT+3TC+LPV/r方案進(jìn)行ARV預(yù)防的母親分娩后停止所有藥物85母親ARV預(yù)防(接上頁...)HIV感染的母親分娩后要:服用ARV預(yù)防，哺乳者應(yīng):確保母親采用下列方案用藥:AZT+3TC+LPV/rorEFV向她解釋重要性正確服用藥物直至停止哺乳后1周服用EFV時避免再次妊娠分娩時才診斷，僅服用單次NVP者:提供AZT+3TC（7天，每天2次）解釋重要性

服用所有藥物按計劃接受所有隨訪86一般的健康教育給母親的建議:會陰及乳房的護(hù)理對于沾了血的衣服或者衛(wèi)生巾這些有感染性的物品如何處理母親充足營養(yǎng)、鍛煉、休息，良好保健的重要性酒精、吸煙和濫用藥物的不良影響性傳播疾病的癥狀和體征、早期STI治療的重要性以及確切的尋求幫助的地方。87產(chǎn)后感染產(chǎn)后訪視人員應(yīng)該回顧產(chǎn)后感染，提供對下述癥狀應(yīng)到何處治療的信息:排尿燒灼感發(fā)熱惡露臭味咳嗽，有痰，氣短腹部或者會陰切口處紅，痛，出水嚴(yán)重下腹壓痛88計劃生育所有母親產(chǎn)后6周復(fù)查時應(yīng)該給予避孕建議，如果需要應(yīng)提供計劃生育服務(wù)。為感染婦女提供的計劃生育服務(wù)應(yīng)該:告知婦女和家庭關(guān)于避孕選擇以及如何獲得服務(wù)通過提供有效的現(xiàn)代避孕方法預(yù)防非意愿妊娠89八、艾滋病感染婦女的避孕方法HIV和避孕方法艾滋病感染婦女適用安全套甾體激素類避孕藥口服避孕藥避孕針皮下埋植宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）哺乳閉經(jīng)避孕女性絕育術(shù)艾滋病感染婦女不適用殺精劑安全期避孕宮內(nèi)節(jié)育器（晚期艾滋病病人不適合）91梅毒和避孕方法梅毒感染婦女適用安全套激素類避孕藥口服避孕藥避孕針皮下埋植哺乳閉經(jīng)避孕女性絕育術(shù)殺精劑安全期避孕梅毒感染風(fēng)險較高的婦女慎用宮內(nèi)節(jié)育器 原因：高危婦女患有其他性傳播疾病的幾率較大，宮內(nèi)節(jié)育器使其患盆腔炎的風(fēng)險增加9292乙肝和避孕方法乙肝感染婦女適用安全套激素類避孕藥口服避孕藥避孕針皮下埋植宮內(nèi)節(jié)育器哺乳閉經(jīng)避孕殺精劑安全期避孕患有急性或爆發(fā)性肝炎的乙肝感染婦女不適用激素類避孕藥絕育——可能有麻醉和手術(shù)風(fēng)險9393安全套--雙重保護(hù)安全套（男用或女用）：如果堅持并正確使用，具有雙重作用避免懷孕預(yù)防乙肝、性傳播疾病（包括梅毒）和HIV感染或再次感染所有婦女應(yīng)接受如下相關(guān)咨詢正確使用安全套與配偶/性伴侶協(xié)商使用安全套的技巧堅持安全性行為的重要性9494使用安全套預(yù)防HIV感