孕產(chǎn)婦及兒童臨床合理用藥

孕產(chǎn)婦及兒童臨床合理用藥合理用藥的評價標(biāo)準(zhǔn)“四性”安全性有效性方便性節(jié)約性2021/3/102一、現(xiàn)狀及歷史上重大的不良反應(yīng)事件二、衛(wèi)生部孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理通知解讀三、我院孕婦及兒童用藥存在的部分問題四、用藥參考五、孕產(chǎn)婦用藥基本原則六、胎盤屏障七、孕期的具體藥物應(yīng)用八、哺乳期用藥基本原則九、兒童合理用藥主要內(nèi)容2021/3/103安全否？規(guī)范否？一、現(xiàn)狀及用藥危險孕產(chǎn)婦及兒童用藥2021/3/104我國孕產(chǎn)婦用藥率85%醫(yī)療風(fēng)險：醫(yī)患關(guān)系高度緊張?jiān)袐D服用至少10種藥物的占：4%人均用藥：4.6-13.6種兒童用藥機(jī)會更多2021/3/105內(nèi)科書已經(jīng)注明對胎兒有危險的藥物2021/3/1062021/3/107歷史上重大的不良反應(yīng)事件2021/3/1082021/3/109苯甲醇致兒童臀肌攣縮癥2021/3/1010二、衛(wèi)生部對孕產(chǎn)婦及兒童

用藥的重視2021/3/10111、建立孕產(chǎn)婦及兒童藥物遴選制度2、建立孕產(chǎn)婦及兒童藥物安全性評估制度（一）建立孕產(chǎn)婦及兒童藥物遴選制度，加強(qiáng)購用管理2021/3/10121、專項(xiàng)培訓(xùn)與考核2、醫(yī)師專項(xiàng)處方權(quán)3、藥師專項(xiàng)調(diào)劑權(quán)（二）加強(qiáng)孕產(chǎn)婦及兒童藥物處方權(quán)及調(diào)劑資質(zhì)管理2021/3/1013（三）規(guī)范孕產(chǎn)婦及兒童藥物臨床應(yīng)用管理1、最小有效劑量2、最短有效療程3、最小毒副作用4、加強(qiáng)用藥指導(dǎo)5、患者知情同意6、監(jiān)測不良反應(yīng)2021/3/1014（四）加強(qiáng)孕產(chǎn)婦及兒童用藥處方和醫(yī)囑點(diǎn)評工作1、加強(qiáng)處方/醫(yī)囑審核2、開展專項(xiàng)處方/醫(yī)囑點(diǎn)評2021/3/1015三、我院孕婦及兒童用藥存在的問題1、門診兒科用抗生素比例過高，接近100%2、門診注射劑使用率高3、妊娠期或新生兒期用藥存在的問題：（1）說明書標(biāo)明妊娠期禁用2021/3/1016（2）已經(jīng)被其他藥替代的藥物

仍然使用利血平不再被認(rèn)為是大多數(shù)妊娠高血壓女性的合適藥物，因?yàn)樗母弊饔枚嗲铱赡芨淖兲旱拇竽X發(fā)育。2021/3/1017（3)使用效果不明確的藥物(4)抗癲癇藥物使用過多，有違妊娠期抗癲癇治療的推薦意見…...2021/3/1018困惑、糾結(jié)醫(yī)生：我為產(chǎn)婦開的藥物對胎兒有影響嗎？患者：我吃的藥對胎兒有影響嗎？這一胎能否留下藥師：醫(yī)生給該孕婦開的藥合適嗎？怎么辦？2021/3/10191、國外參考

FDA關(guān)于妊娠期藥物風(fēng)險分類歐洲妊娠期藥物風(fēng)險分類2、國內(nèi)參考：

中國藥典-臨床用藥須知

藥品說明書

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

國家處方集

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則……四、用藥參考資料2021/3/1020必要時知情同意書知情同意禁止使用，即使你有一萬個理由可以使用，但也要參考說明書，如甲硝唑安全使用，可惜太少了2021/3/10212021/3/1022“變態(tài)”的說明書：廠商規(guī)避責(zé)任，一些安全的藥物也往往注明慎用、禁用等字眼，藥品說明書未能及時更新等注意：不要挑戰(zhàn)說明書法律效力！?。“⒛髁帜z囊：孕婦應(yīng)僅在確有必要時應(yīng)用本品甲硝唑葡萄糖注射液：孕婦及哺乳期婦女禁用。但藥品說明書是具有法律效力的文件2021/3/1023治療孕婦疾病宜選擇氫化可的松和強(qiáng)的松，治療胎兒疾病，可以選擇地塞米松2021/3/10242021/3/1025五、孕產(chǎn)婦用藥基本原則1、孕期可用不可用的藥物盡量少用，尤其是在妊娠的前三月；2、必須用藥時，應(yīng)該選用結(jié)論比較肯定的藥物，就避免用尚未有肯定對胎兒是否有不良影響的藥物；3、能用單藥，就避免聯(lián)合用藥；4、嚴(yán)格掌握用藥劑量、盡量選用最低劑量，并及時停藥；5、使用對胎兒有影響的藥物（C類）時，要進(jìn)行風(fēng)險評估、權(quán)衡利弊；6、對于使用有明確證據(jù)可能對孕產(chǎn)婦、胎兒造成有害的藥物（D類），要與患者充分溝通、保證患者的選擇權(quán)和知情權(quán)，并簽署知情同意。2021/3/1026六、胎盤屏障胎盤屏障是胎盤絨毛組織與子宮血竇間的屏障，胎盤是由母體和胎兒雙方的組織構(gòu)成的，由絨毛膜、絨毛間隙和基蛻膜構(gòu)成影響藥通過胎盤屏障的因素較多1、弱酸、弱堿性藥易于通過；2、脂溶性大的藥易通過；3、相對分子質(zhì)量600以下的藥易通過，而相對分子質(zhì)量1000以上時則通過困難；4、給藥量大時，由于蛋白結(jié)合率降低，游離藥的濃度增多，脂溶性低的一些藥也能通過胎盤；5、隨著妊娠時間延長，絨毛表面積增加，膜厚度下降，藥的通透性也可增加不要寄希望于胎盤屏障阻止藥物對胎兒的影響2021/3/1027（一）抗感染藥物七、孕期藥物應(yīng)用2021/3/10282021/3/1029乙胺丁醇的說明書：孕婦需權(quán)衡利弊使用異煙肼：孕婦應(yīng)用時必須充分權(quán)衡利弊與患者溝通！2021/3/10302021/3/10312021/3/1032抗菌藥物指導(dǎo)原則2021/3/10331、治療劑量的青霉素可以在妊娠期安全使用，妊娠期抗感染的首選2、頭孢菌素類：確有指征時可以應(yīng)用頭孢菌素，最好不要使用新藥，其他β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑：氨曲南、亞胺培南、在青霉素、頭孢菌素耐藥時或確有指征時可以使用3、大環(huán)內(nèi)脂類：首選紅霉素，其次是第二代的阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素4、林可霉素類：上述藥物無效時，可以使用5、四環(huán)素：妊娠15周之后的禁忌藥物，在妊娠初期，多西環(huán)素可以作為2線藥物6、磺胺類藥物，甲氧芐啶、磺胺甲基異惡唑:在青霉素或頭孢菌素產(chǎn)生耐藥時，可以作為治療泌尿系統(tǒng)感染的替代藥物推薦：2021/3/10347、喹諾酮類僅應(yīng)在復(fù)雜性感染時作為耐藥性抗生素的替代藥物，環(huán)丙沙星和諾氟沙星可以作為治療的選擇，8、呋喃妥因、磷霉素：作為泌尿道感染的替代藥物9、氨基糖苷類：不宜，僅可在孕婦確有指征時應(yīng)用，如危及孕婦生命時，需要檢測血藥濃度，檢查新生兒腎及聽力氯霉素：禁忌，僅可在孕婦確有指征時應(yīng)用10、甲硝唑：權(quán)衡利弊使用，早期不用11、萬古霉素：危及孕婦生命時使用推薦：2021/3/103512、抗真菌：制霉菌素，整個孕期都可以使用，也可以局部使用，克霉唑和咪康唑：局部治療用，在妊娠早期，如果確有指征，可以使用氟康唑進(jìn)行系統(tǒng)性治療，妊娠早期治療嚴(yán)重的彌漫性霉菌病時，首選兩性霉素，治療陰道念珠病，局部無效時可以選擇氟康唑。氟胞嘧啶：嚴(yán)重的彌漫性霉菌病時可用，灰黃霉素：禁忌使用。13、瘧疾：氯喹，耐藥時選甲氟喹、乙胺嘧啶和磺胺多辛復(fù)方制劑，奎寧：急性耐氯喹的瘧疾。盡量避免使用。伯氨喹：不宜使用，青蒿素類：妊娠后期可以使用治療耐藥性瘧疾，早期不用，除非別無選擇推薦：2021/3/103614、結(jié)核：異煙肼是妊娠期預(yù)防和治療結(jié)核的首選，應(yīng)該與維生素B6合用，每月進(jìn)行肝功能檢查利福平：可以使用，補(bǔ)充適量的維生素K，可以用于預(yù)防腦膜炎球菌感染乙胺丁醇：一線藥物吡嗪酰胺：耐藥時使用氨基糖苷類：禁忌對氨基水楊酸：不宜使用喹諾酮類：不宜，除非不得已，考慮使用環(huán)丙沙星推薦：2021/3/103716、抗病毒：阿昔洛韋：局部應(yīng)用，相對安全，當(dāng)妊娠初期出現(xiàn)生殖器皰疹時，可考慮口服，當(dāng)危及生命時，可考慮靜脈注射。此類藥物不適應(yīng)單純帶狀皰疹治療。其他藥物，不建議使用。金剛烷胺等抗流感病毒藥物：不推薦使用，除非危及生命利巴韋林：不用，也不得給予氣霧劑狀利巴韋林。其他抗病毒藥物：不推薦使用，除非危及生命的感染17、寄生蟲：蠕蟲：甲苯達(dá)唑可以使用，但注意妊娠初期使用時，應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，并注意療程。饒蟲：撲饒靈危及生命的包蟲?。喊⒈竭_(dá)唑絳蟲：氯硝柳胺推薦：吡喹酮：不建議使用，除非危及生命伊維菌素：不建議在妊娠期使用2021/3/1038（二）解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥物2021/3/10392021/3/10401、可以選用撲熱息痛作為解熱鎮(zhèn)痛劑，在妊娠的各個階段，均可以使用常規(guī)劑量的該藥物；2、阿司匹林可以作為懷孕期間解熱鎮(zhèn)痛的次選，分娩出血風(fēng)險，針對妊娠患者的適應(yīng)癥，服用低劑量的阿司匹林時，沒有特別限制3、合用鎮(zhèn)痛藥物：對乙酰氨基酚+可待因，原則上不推薦使用其他的合用，接近分娩晚期使用，可能會引起新生兒呼吸抑制4、嗎啡：如果確有必要，可以在懷孕期間使用，接近分娩晚期使用，可能會引起新生兒呼吸抑制5、杜冷?。嚎梢杂糜诜置淦陂g有危機(jī)適應(yīng)癥的情況，但如果是早產(chǎn)，該藥被禁止使用。不推薦懷孕期間使用該藥推薦：2021/3/10416、芬太尼等當(dāng)有緊急適應(yīng)癥時，芬太尼等可以在懷孕期間的任何階段使用，臨近分娩時也可以引起嬰兒呼吸抑制曲馬多：該藥目前沒有任何有關(guān)胚胎毒性的報告7、納洛酮：出現(xiàn)適應(yīng)癥時可以使用推薦：8、抗炎：在妊娠早期和中期使用抗炎治療，可以考慮使用較明確的NSAID，如布洛芬和雙氯芬酸鈉，從第28周開始，用這些藥物抗炎或鎮(zhèn)痛都是相對受禁忌的，如果使用這些藥物不可避免，應(yīng)該用多普勒定期監(jiān)測胎兒循環(huán)（每周1,2次），并在出現(xiàn)導(dǎo)管收縮后立即停藥。選擇性COX-2抑制劑在懷孕期間是不推薦2021/3/10429、偏頭痛：撲熱息痛，可以考慮聯(lián)合可待因，嚴(yán)重時可以考慮舒馬曲坦。間隔期可以使用β受體阻斷劑，如心得安或美托洛爾10、痛風(fēng)間隔期治療：可以使用丙磺舒清除尿酸，別嘌醇相對禁忌，如果之前使用了別嘌醇或苯溴馬隆，應(yīng)該改為丙磺舒。痛風(fēng)發(fā)作：可以使用布洛芬，秋水仙是第二線選擇，注意不要孕早期使用，超聲檢查。11、柳氮磺吡啶：懷孕期間首選的抗風(fēng)濕藥物推薦：2021/3/1043（三）抗過敏藥物和脫敏作用2021/3/10442021/3/10451、馬來酸氯苯那敏、右氯苯那敏等第一代H1受體阻斷藥物可以治療懷孕期間的過敏癥狀。2、第二代：氯雷他定、西替利嗪可以使用3、避免使用其他H1受體阻斷藥物，圍產(chǎn)期使用第一代需要注意呼吸抑制。4、局部治療時可以使用色甘酸鈉、倍氯米松、布地奈德5、過敏原免疫治療：盡量避免推薦2021/3/1046（四）止咳平喘藥物2021/3/10472021/3/10481、β2受體激動劑：妊娠期間使用β2受體激動劑比較安全，短效藥物沙丁胺醇、特布他林是首選，給藥方法：吸入給藥、注意調(diào)整劑量，長效藥物只在必要時使用，妊娠晚期避免使用；2、皮質(zhì)激素：妊娠期治療哮喘的藥物之一、倍氯米松、布地奈德優(yōu)先選用，全身給藥（波尼松或波尼松龍）應(yīng)該避免，只可用于哮喘急性惡化或嚴(yán)重哮喘。注意生長及新生兒腎上腺功能。3、抗膽堿能藥物：異丙托溴銨吸入劑4、茶堿：當(dāng)β2受體激動劑即激素吸入控制不住時，可以使用茶堿，血藥濃度監(jiān)控、臨近分娩時更應(yīng)該注意。5、色甘酸鈉用于預(yù)防是安全的，避免使用酮替芬等推薦：2021/3/10496、祛痰藥：局部給藥相對安全?？诜r，N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、溴己新作為首選，禁用含碘藥物，尤其是前三月7、鎮(zhèn)咳藥物：可待因可以全程使用，臨近分娩時要注意呼吸抑制以及戒斷癥狀8、腎上腺素：僅用于急診病例，避免使用麻黃素以及其他擬交感藥物推薦：2021/3/1050（五）止吐藥物2021/3/10511、抗組胺藥物：第一、第二代是一種安全和有效的治療藥物，多西拉敏是第一選擇，最好和維生素B6合用，當(dāng)使用第一代的鎮(zhèn)靜作用有不良影響時應(yīng)該使用第二代；2、苯海拉明：安全有效，但要注意，與催產(chǎn)素相似作用，子宮收縮，孕后期不宜使用；3、多巴胺受體拮抗藥：甲氧氯普胺（此類藥物首選）、吩噻嗪、多潘立酮；4、維生素B1：長期劇烈嘔吐的輔助性療法（靜脈滴注100-500mg三天、然后每日維持2-3mg），使用前不應(yīng)該靜脈注射葡萄糖5、5-羥色胺拮抗劑：昂丹司瓊，尿道下裂的幾率輕微增加，僅限于其他止吐劑無效時，在妊娠早期使用時，胎兒超聲檢查不可少推薦：6、糖皮質(zhì)激素：可有效治療伴隨脫水的頑固性妊娠劇吐重癥7、其他藥物：只有在其他藥物失敗才可以考慮使用倍他司汀、桂利嗪、氟桂利嗪、東莨菪堿。2021/3/1052（六）胃腸道藥物、調(diào)脂藥物、解痙藥物2021/3/10532021/3/10541、抗酸藥物和硫糖鋁，整個妊娠期都可以用，但應(yīng)該避免無限制以及長期使用2、H2受體阻滯劑：雷尼替丁優(yōu)于西咪替丁3、奧美拉唑用于妊娠期反流癥，在硫糖鋁以及雷尼替丁無效時的二線藥物，奧美拉唑是質(zhì)子泵的首選4、鉍鹽：避免使用，當(dāng)必須治療幽門螺桿菌時，優(yōu)先選擇大環(huán)內(nèi)酯類5、哌侖西平、膠體次枸櫞酸鉍、丙谷胺禁用6、幽門螺桿菌治療：阿莫西林+甲硝唑（前三個月應(yīng)避免）+奧美拉唑7、阿托品：必要時可以使用，但不應(yīng)該使用這類藥物來治療腹瀉8、膽堿能藥物：如果有確切適應(yīng)癥，如青光眼、肌無力、腸道或膀胱張力缺乏等推薦2021/3/10559、甲氧氯普胺可以治療上消化道運(yùn)動失調(diào)10、膨松劑孕期是安全的，乳果糖也是妊娠期緩瀉藥的首選，避免使用蒽醌類、蓖麻油，液體石蠟11、止瀉藥:如果確實(shí)需要，氯苯哌酰胺是首選12、5-氨基水楊酸治療慢性炎癥性腸病，如果有需要，也可以使用柳氮磺吡啶，當(dāng)適應(yīng)癥明確時，也可局部或全身使用皮質(zhì)激素，免疫抑制劑只有在迫不得已才選用，甲氨蝶呤避免使用。13、熊去氧膽酸：前三月避免使用，治療期間懷孕，終止使用，除非不得已。當(dāng)適應(yīng)癥明確時，可以在中、晚期使用，孕期不應(yīng)該使用鵝去氧膽酸。14、貝特類、他汀類不應(yīng)該使用推薦2021/3/1056（七）心血管系統(tǒng)藥物2021/3/1057高血壓：1、妊娠高血壓的閾值是140/90，但治療應(yīng)該開始于比160/100mmHg，因?yàn)榈陀诖怂綍r，對母嬰的治療效果并不明顯。2、如果是慢性高血壓：甲基多巴，其次是美托洛爾、肼屈嗪、硝苯地平，在妊娠早期，鈣拮抗藥是第二選擇3、ACEI，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：禁忌使用4、二氮嗪特殊情況下使用，治療高血壓危象5、如果存在任何形式的先兆子癇、雙肼屈嗪、硝苯地平、烏拉地爾有很好的效果，拉貝洛爾也可以選擇。硫酸鎂可以用于先兆子癇、子癇，6、硝普鈉，利血平：不建議使用7、哌唑嗪只應(yīng)該在首選抗高血壓治療無效時，于中晚期應(yīng)用8、酚芐明應(yīng)該應(yīng)用于嗜鉻細(xì)胞瘤的治療9、肺動脈高壓：依前列醇推薦：2021/3/1058抗心律失常藥物：ⅠA：奎尼?、馚：利多卡因ⅠC：普羅帕酮，妊娠中晚期為氟卡尼ⅡB：長期使用的β受體阻滯藥（拉貝洛爾、普萘洛爾、美托洛爾）必須使用Ⅲ類藥時，應(yīng)該選擇索他洛爾Ⅳ類中：維拉帕米和地爾硫卓可以接受胎兒心動過速：洋地黃，第二選擇索他洛爾或者氟卡尼推薦：2021/3/1059利尿藥不再作為妊娠期治療高血壓和水腫的一部分；他們僅被用來治療特定的適應(yīng)癥。在這種情況下，氫氯噻嗪是利尿藥的選擇。呋塞米可用于心臟或腎功能衰竭時的利尿。當(dāng)長期使用時，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測母親的電解質(zhì)以及紅細(xì)胞壓積，并避免發(fā)展為羊水過少。如果整個妊娠期都要治療，需要判斷新生兒是否有低血糖。如在妊娠期必須使用滲透性利尿藥，可選擇甘露醇。其他藥物在妊娠期應(yīng)當(dāng)避免使用。如果必須用醛固酮抑制劑治療，應(yīng)該選用螺內(nèi)酯。推薦：2021/3/1060（八）抗凝血藥和纖溶藥2021/3/1061深靜脈血栓和肺栓塞仍然是導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的首要原因妊娠期間是否需要預(yù)防血栓-------------------------沒有形成共識什么情況需要預(yù)防：1、病情嚴(yán)重的患者，手術(shù)后的患者以及長期不能活動的患者等有確切的易致血栓的情況2、靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療3、對于伴有心臟瓣膜病或安裝人工心臟瓣膜的患者進(jìn)行全身栓塞預(yù)防和治療4、對有抗磷脂抗體和曾經(jīng)有過流產(chǎn)史的女性進(jìn)行流產(chǎn)預(yù)防推薦：2021/3/1062肝素：很難通過胎盤屏障建議低分子量肝素作為預(yù)防和治療深靜脈血栓栓塞癥的抗凝藥物低分子量肝素和低劑量的阿司匹林配伍可以預(yù)防女性磷脂抗體造成的流產(chǎn)和早期流產(chǎn)。現(xiàn)在還沒有非常好的方法對遺傳性易栓癥或裝有人工心臟瓣膜病的孕婦進(jìn)行治療魚精蛋白可以作為妊娠期間肝素（或低分子肝素）過量時的解救藥物。低劑量（75-300mg/d）阿司匹林可以預(yù)防血栓形成和和防止先兆子癇的發(fā)作。低劑量的阿司匹林（聯(lián)合低分子量肝素）對防止習(xí)慣性流產(chǎn)，和預(yù)防患有抗磷脂綜合癥女性妊娠并發(fā)癥效好，對易栓癥的孕婦有良好的治療效果。預(yù)防和治療妊娠期高血壓以及高血壓引起的不良影響。推薦：2021/3/1063水蛭素化合物，達(dá)拉肝素：很有可能不能穿過胎盤，這些藥物通常在肝素會引起嚴(yán)重副作用時使用，如血小板減少癥。潘生丁:人工瓣膜患者的冠狀血管擴(kuò)張藥，但沒有充分的數(shù)據(jù)證明其安全性阿昔單抗、氯吡格雷、噻氯匹定、替羅非班，沒有數(shù)據(jù)顯示在懷孕期間使用這些藥物能有效的預(yù)防血栓的形成。香豆素類---口服的抗凝藥，代表藥物有華法林，比較明確的胚胎和其他副作用，不推薦在妊娠使用此類藥物；鏈激酶、尿激酶、阿替普酶，只有在妊娠期間存在生命危險時使用。氨基己酸、氨甲環(huán)酸：沒有數(shù)據(jù)支持用或不用推薦：2021/3/1064右旋糖苷、羥乙基淀粉、明膠衍生物、人白蛋白可在妊娠中出現(xiàn)緊急情況時作為血容量擴(kuò)充藥使用人白蛋白在白蛋白缺乏時作為血容量擴(kuò)充藥使用推薦：2021/3/1065（九）抗癲癇、鎮(zhèn)靜催眠、抗精神藥物2021/3/10662021/3/1067抗癲癇藥物降低避孕藥的效果：卡馬西平、苯巴比妥、托吡酯1、計劃懷孕時，抗癲癇藥物不能用于除癲癇外的其他癥狀必須告知有癲癇的女性、她的孩子有先天畸形的風(fēng)險增加2-3倍，另一方面，她有90%的機(jī)會生出沒有主要缺陷的孩子2、缺乏可以選擇的藥物時，苯妥英鈉和卡馬西平可以繼續(xù)使用，3、使用丙戊酸治療時，應(yīng)該盡量改用其他藥物，如果確實(shí)需要抗癲癇藥物控制發(fā)作，應(yīng)該盡量用單一藥物，如果需要很大劑量、可以分次給藥或者使用長效制劑。4、合并抗驚厥藥物治療，也不需要終止妊娠，盡量使用最小有效的劑量推薦：知情同意?。?！2021/3/10685、低劑量的地西泮、氯硝西泮可以用在懷孕初期、長期使用時，必須檢查新生兒的戒斷癥狀，胎兒超聲檢查6、妊娠早期使用苯巴比妥的致畸率是正常的2倍，不需要終止，但要超生檢查推薦：7、上市時間較長的抗抑郁藥，如氟西汀、阿米替林、地昔帕明、氯丙咪嗪、咪嗪和去甲替林等是在妊娠期治療抑郁癥的首選藥物。對其他備選的抗抑郁藥物效果好的患者，不應(yīng)改用其他藥物，臨產(chǎn)前，可以同患者協(xié)商在分娩前減少劑量或中斷治療，產(chǎn)后及時恢復(fù)。8、除非其他治療藥物失敗，應(yīng)當(dāng)避免使用單氨氧化酶抑制劑（苯乙肼），其他類抗抑郁藥米氮平、文法拉辛為首選，其余為備選知情同意?。。?021/3/10699、治療急性或慢性精神疾病、可以在妊娠期使吩噻嗪，如氯丙嗪、氟奮乃靜、硫利達(dá)嗪等、以及氟哌啶醇、奧氮平10、需要接受鋰鹽類藥物治療的女性可以在妊娠期繼續(xù)使用這類藥物11、不要在妊娠期將苯巴比妥作為催眠劑使用、具有鎮(zhèn)靜功能的抗組胺藥是治療睡眠障礙的首選藥物。12、苯二氮卓類是妊娠期治療焦慮和睡眠紊亂的首選藥物，服用劑量應(yīng)該盡可能低、時間應(yīng)盡可能短，若長期治療，則抗抑郁劑更適合。推薦：知情同意！??！2021/3/1070（十）妊娠期間糖尿病其他口服糖尿病藥物都不推薦使用首選胰島素，且為普通胰島素（短效），避免使用長效的胰島素類似物、可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變惡化風(fēng)險2021/3/1071（十一）免疫調(diào)節(jié)藥物巰唑嘌呤，環(huán)孢素素A、他克莫司若妊娠早期使用，需要進(jìn)行一次詳細(xì)的超聲檢查發(fā)生妊娠糖尿病時應(yīng)該考慮使用他克莫司治療，如果妊娠中、晚期長時間使用，應(yīng)該監(jiān)測新生兒是有有暫時性腎功能不全和高鉀血癥。妊娠期間禁忌使用單克隆抗體如英夫利昔單抗沒有別的藥物使用，干擾素可以接受，不慎使用，不需終止，在妊娠早期使用，需要全面檢查知情同意?。?！2021/3/1072（十二）激素類藥物2021/3/1073（十三）甲亢，甲低知情同意?。?！2021/3/1074（十四）維生素，礦物質(zhì)、微量元素等2021/3/1075維生素B1，通常沒有必要補(bǔ)充維生素B2，通常沒有必要補(bǔ)充維生素B3，通常沒有必要補(bǔ)充維生素B6，特殊情況下使用，如使用異煙肼時維生素B12，通常不必，當(dāng)然需要對缺乏維生素B12導(dǎo)致的妊娠期貧血葉酸；可以使用維生素C，如果飲食平衡就不必補(bǔ)充維生素E，沒有必要常規(guī)性補(bǔ)充維生素E復(fù)合維生素，如果飲食平衡就不必補(bǔ)充鐵：血紅蛋白為100g/L時補(bǔ)充鐵劑，且應(yīng)該口服，如果需要胃腸外補(bǔ)充，則應(yīng)靜注鐵（Ⅲ）鈣：每天口服500mg鈣或飲用1L牛奶是很有用的推薦2021/3/1076（十五）抗腫瘤藥物2021/3/1077（十六）疫苗和免疫球蛋白2021/3/1078（十七）子宮收縮劑前列腺素可用于誘導(dǎo)宮頸成熟和分娩，催產(chǎn)素，必須十分謹(jǐn)慎、子宮活動和胎兒心率麥角生物堿，妊娠期嚴(yán)禁使用，只能用于產(chǎn)后子宮張力減退保胎藥：β2擬交感藥物，作用很難評價鈣拮抗藥，可以接受，如硝苯地平、尼卡地平，但需要注意與硫酸鎂同時使用問題，硫酸鎂可以用于先兆子癇和子癇，用于保胎已經(jīng)過時了。前列腺素拮抗劑（消炎痛、舒林酸）應(yīng)當(dāng)只是在特定情況下使用硝酸甘油，安全證據(jù)有限禁用酒精保胎2021/3/1079（十八）全身和局部麻醉藥及松弛劑不論是在懷孕期還是在分娩過程（剖宮產(chǎn)），鹵化麻醉藥都是產(chǎn)科學(xué)里使用的標(biāo)準(zhǔn)藥物，但需注意分娩過程使用時觀察新生兒呼吸和循環(huán)，特別是是否有高膽紅素血癥。不要使用乙醚一氧化氮：可以使用，在分娩過程中使用，應(yīng)當(dāng)評估新生兒呼吸窘迫癥狀氯胺酮禁止使用肌肉松弛藥：可以使用，但注意劑量2021/3/1080（十九）皮膚病藥物和局部治療懷孕期間不可使用性激素或性激素抑制劑治療座瘡。忌使用5-氟尿嘧啶治療皮膚病2021/3/1081八、哺乳期用藥基本原則2021/3/10822021/3/1083九、兒童合理用藥（一）兒童用藥現(xiàn)狀1、兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率平均為12.9%，其中新生兒占24.4%2、兒童用藥可選品種少、規(guī)格少、劑型少3、安全性及有效性資料少4、缺乏合適劑量資料；劑量換算錯誤2021/3/1084（二）兒科用藥參考2005年英國《英國國家兒童處方集》2010年《WHO兒科示范處方集》2010年《兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集》我國：2010年8月開始籌備《中國國家兒童處方集》2021/3/1085（三）兒科藥物應(yīng)用特點(diǎn)及選藥原則對處于生長發(fā)育中的小兒更為敏感，小兒疾病大多危重而多變，因此選擇藥物須非常慎重，確切，劑量要恰當(dāng)。小兒在體格和器官功能方面都處于不斷發(fā)展的時期，（尤其新生兒），藥物是治療疾病的一個重要手段，而其副反應(yīng)，過敏反應(yīng)和毒付作用對機(jī)體產(chǎn)生的不良影響2021/3/10862021/3/10872021/3/1088（四）用藥途徑選擇1、新生兒一般選擇靜脈注射但注意特例：地高辛、苯巴比妥、地西泮可以選擇肌注慎用外涂藥：2、能口服不用注射，說服兒童口服藥物2021/3/1089（五）嚴(yán)格計算藥物劑量1、根據(jù)體重推算兒童劑量

即公斤體重×公斤劑量，常用；可采用歸納法記憶。如非那根、冬眠靈、麻黃素均為0.5～1mg/kg/次,?？虅凇⑾蠕hⅣ、Ⅴ、Ⅵ、頭孢塞肟鈉均為30～40mg/kg/日。2、根據(jù)體表面積計算復(fù)雜但準(zhǔn)確<30kg：體表面積＝0.035×kg＋0.1；

>30kg：每5kg，加0.1。3、經(jīng)驗(yàn)：新生兒用成人量1/6，嬰兒用1/3～1/2，幼兒及學(xué)齡前用2/3或成人量，學(xué)齡兒童用成人量。不能體現(xiàn)三甲醫(yī)院水平2021/3/1090（六）常見兒童禁用或慎用的藥物強(qiáng)力枇杷露：興奮-----說明書兒童禁用SFDA明確宣布12歲以下兒童禁止用尼美舒利藥物泰諾林和美林（兒童退燒降溫藥）都已經(jīng)被美國食品和藥物管理局禁用閱讀說明書、關(guān)注用藥安全2021/3/1091地雷！2021/3/10922021/3/10932021/3/10942021/3/1095（七）兒科感染性疾病的治療兒科每年就診的患者，感染性疾病占大多數(shù)，每年平均6-8次中耳炎：多由病毒引起，但很難區(qū)別是病毒感染還是細(xì)菌感染，所以盡管可能缺乏應(yīng)用抗生素的客觀證據(jù)，但一旦確診為該病，一般均給予抗生素治療。細(xì)菌性中耳炎：70%是由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌引起，其他如金葡、A組鏈球菌和革蘭氏陰性菌（如大腸埃希菌）治療：對于輕微的急性中耳炎，額苦役暫行觀察對于青霉素不過敏的患者，推薦阿莫西林。低危兒童，標(biāo)準(zhǔn)劑量對DRSP高危的兒童，大劑量的阿莫西林(80-90mg/kg),如三天內(nèi)無改善，改變治療方案，換用的藥物應(yīng)該對產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌有效，如阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢曲松等，假如考慮DRSP，可用大劑量的阿莫西林/克拉維酸。青霉素過敏：TMP、希刻勞、阿奇霉素替代。2021/3/1096輔助治療：退熱：對乙酰氨基酚、口服和直腸給藥，劑量10-15mg/kg,需要時每4-6小時一次，最大可用至每天65mg/kg。布洛芬：副作用很少，短期使用不會出現(xiàn)腎功能衰竭不用阿司匹林作為病毒感染時的退熱藥物?。?！2021/3/1097鼻竇炎急性鼻竇炎：抗生素使用同中耳炎輔助治療：如果存在鼻塞等可以用，但注意最好不要應(yīng)用含妥拉唑林的藥物，6歲以下禁用。慢性鼻竇炎：類似于中耳炎2021/3/1098咽炎：40%由病毒引起，小于2歲的兒童，大多數(shù)由病毒引起，病毒性咽炎一般是自限性的，治療主要是對癥治療退