NS兒童腎病綜合征

NS兒童腎病綜合征腎病綜合征診斷標準大量蛋白尿(〕(>3.5)低白蛋白血癥()(<30)高脂血癥〔〕水腫〔〕腎病綜合征分類原發(fā)性()繼發(fā)性()腎病綜合征的病理類型微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎腎病綜合征的分類和常見病因

分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜性腎炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎

過敏性紫癜性腎炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤/實體瘤病理生理()大量蛋白尿電荷屏障()分子屏障()血漿蛋白變化水腫血漿膠體滲透壓下降高脂血癥肝臟脂蛋白合成增加，分解減少。臨床特征

(微小病變型腎病)常見于兒童(~80%)表現(xiàn)為典型的腎病綜合征常無血尿、高血壓和腎功能減退90%病例對激素敏感復(fù)發(fā)率高達60％可演變?yōu)槲⑿〔∽冃湍I病的病理光鏡()腎小球根本正常免疫熒光()沒有免疫球蛋白沉積電鏡()腎小球臟層細胞足突融合臨床特征

(系膜增生性腎小球腎炎)我國發(fā)病率很高,占原發(fā)性～30％；好發(fā)于青少年，男性多于女性；免疫病理分為腎病和非腎??；非(~50%)/隱匿性/急性/慢性；血尿(10070%)；對治療的反響取決于病理改變的輕重。病理

〔系膜增生性腎小球腎炎〕光鏡腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫熒光免疫球蛋白呈塊狀／顆粒樣沉積在系膜區(qū)和毛細血管壁腎?。阂裕疌3沉積為主非腎?。阂裕疌3沉積為主電鏡電子致密物沉積在系膜區(qū)和上皮下臨床特征

(局灶性節(jié)段性腎小球硬化)好發(fā)于青少年男性為主要臨床表現(xiàn)血尿(~70%)多伴有高血壓和腎功減退局部病例可由微小病變型轉(zhuǎn)變而來30~50%激素治療有效,但顯效較慢;激素抵抗定為足量激素用至6個月無效;激素效果不佳者可試用環(huán)孢素病理

(局灶性節(jié)段性腎小球硬化)光鏡腎小球成局灶、節(jié)段性硬化。系膜基質(zhì)增多，毛細血管閉塞，球囊粘連。相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光和C3在受累節(jié)段呈團塊狀沉積電鏡電子致密物積在腎小球硬化區(qū)腎小球上皮細胞足突廣泛融合

膜性腎病的臨床特征常見于中老年，男性多于女性；起病隱匿，很少有前驅(qū)感染；約80％表現(xiàn)為，占我國原發(fā)性的25％～30％；一般無肉眼血尿，～30％伴有鏡下血尿；早期常無高血壓和腎功損害；極易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40％～50％；積極給與抗凝溶栓治療；本病進展緩慢，5～10年后逐漸出現(xiàn)腎功損害；約20％-35％患者臨床表現(xiàn)可自行緩解；大局部患者經(jīng)治療可達臨床緩解。膜性腎病的病理光鏡腎小球基底膜增厚上皮側(cè)免疫復(fù)合物形成“釘突樣〞改變腎小球內(nèi)沒有明顯的細胞增殖免疫熒光和C3呈細顆粒狀沿沉積電鏡上皮側(cè)排列整齊的電子致密物臨床特征

(系膜毛細血管性腎小球腎炎)好發(fā)于青壯年，男性多于女性；30％的患者有前驅(qū)感染；約50％~60%表現(xiàn)為；約30%表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；少數(shù)表現(xiàn)為無病癥性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清C3持續(xù)降低；腎功損害、高血壓及貧血出現(xiàn)的早；發(fā)病后10年約50％的病例進展至。病理

(系膜毛細血管性腎小球腎炎)光鏡系膜細胞和基質(zhì)彌漫重度增生，插入到和內(nèi)皮細胞之間，形成“雙軌征〞()。免疫熒光3呈顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細血管壁電鏡內(nèi)皮下和系膜區(qū)可見電子致密物沉積

腎病綜合征的并發(fā)癥感染血栓、栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂腎病綜合癥的診斷確診腎病綜合征確認病因〔除外診斷法〕判定有無并發(fā)癥鑒別診斷過敏性紫癜腎炎()狼瘡性腎炎()乙肝病毒〔〕相關(guān)性腎炎糖尿病腎病()腎淀粉樣變性()骨髓瘤性腎病()腎病綜合征的治療一般治療對癥治療抑制免疫與炎癥反響降脂治療抗凝治療中醫(yī)藥治療〔雷公藤多甙〕一般治療休息優(yōu)質(zhì)蛋白飲食〔0.8~1.0〕；保證足夠的熱量〔30～50)；低鹽飲食〔＜3g／d〕；多食含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食。對癥治療利尿消腫噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪〕潴鉀利尿藥〔氨苯喋啶、螺內(nèi)酯〕袢利尿藥〔呋塞米、布美他尼〕滲透性利尿藥〔低右、706代血漿〕提高血漿膠體滲透壓〔血漿、白蛋白〕減少蛋白尿〔卡托普利、貝那普利〕〔氯沙坦、纈沙坦〕〔氨氯地平、硝苯地平〕

主要治療－抑制免疫與炎癥反響糖皮質(zhì)激素〔潑尼松、潑尼松龍〕細胞毒藥物〔環(huán)磷酰胺、氮芥、鹽酸氮芥〕環(huán)孢素麥考酚嗎乙酯〔驍悉〕糖皮質(zhì)激素的治療原那么起始足量(1.0，8～12w)緩慢減量(每1～2周減原劑量的10%)長期維持(以最小有效劑量～10維持半年以上〕激素療效的評價激素敏感型(指用藥8～12周內(nèi)緩解)激素依賴型(指激素減到一定程度即復(fù)發(fā))激素抵抗型(指激素治療12～16周無效)長期應(yīng)用激素的副作用感染藥物性糖尿醫(yī)源性庫興癥骨質(zhì)疏松股骨頭壞死細胞毒藥物的應(yīng)用用于激素依賴型或激素抵抗型一般不作為首選或單獨用藥100分次口服或200隔日靜注；累積劑量為6～8g；不良反響主要為：骨髓抑制中毒性肝損傷性腺抑制〔尤其男性〕出血性膀胱炎胃腸道反響脫發(fā)腎病綜合征的抗凝治療血漿白蛋白低于20g／L即應(yīng)開場抗凝治療；肝素或低分子肝素／華法令或香豆素類藥物；維持凝血時間／凝血酶原時間于正常的一倍；抗凝的同時可輔以抗血小板藥物；發(fā)生血栓、栓塞者盡早給予溶栓治療；抗凝及溶栓治療時均應(yīng)防止藥物過量導(dǎo)致出血。微小病變性腎病

〔〕規(guī)范治療兒童藥物〔〕劑量602d反響4～6周大于90%尿消失［浸漬法尿〔-〕×3天］；、尚未恢復(fù)正常緩解后；反響4W內(nèi)減量隔日給藥；逐漸減少日量40m2d〔802〕療程足量4～6周減量持續(xù)6周總療程10～12周減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)歸初治獲效后：≥25%長期緩解25%～30%不常發(fā)〔1年不超過1次〕其余屢發(fā)、激素依賴、激素抵抗復(fù)發(fā)的誘因及機制誘因突然停藥；完全緩解后立即快速減藥機制腎上腺皮質(zhì)功能不全；抑制垂體腎上腺軸屢發(fā)或激素依賴的治療〔1〕—劑量和療程2×8～12W療效75%無尿2年激素相關(guān)問題激素誘導(dǎo)激素與一致性反響復(fù)發(fā)12W復(fù)發(fā)率低屢發(fā)或激素依賴的治療

〔2〕—瘤可寧劑量和療程0.1～0.2×8W優(yōu)點產(chǎn)生較更穩(wěn)定的緩解，對抵抗患兒有效缺點患兒惡性腫瘤高發(fā)病率與之相關(guān)，尤其對白血病發(fā)病具較高危險性具有與一樣的毒副反響，諸如感染、性腺功能減低、出血性膀胱炎、骨髓抑制和“誘變〞等

屢發(fā)或激素依賴的治療

〔3〕—左旋咪唑

作用抗〔驅(qū)〕蠕蟲藥；刺激免疫作用劑量2.5；1/隔日或3；臨床研究〔兒童〕亦可降低復(fù)發(fā)率〔用藥24M，復(fù)發(fā)自5.2降至0.7〕；61例經(jīng)誘導(dǎo)緩解后給予左旋咪唑或撫慰劑3～4個月；14/31例經(jīng)左旋咪唑治療，停用仍維持緩解；4/30例經(jīng)撫慰劑治療，停用后仍維持緩解。激素抵抗〔〕的治療排除非的〔5〕

兒童腎活檢的指征標準治療28d無反響發(fā)病<1y;>6y臨床出現(xiàn)高血壓、尿管型、低補體血癥等“〞的原因未按照或未完全按照醫(yī)囑服藥對毒、副反響極度敏感，正規(guī)劑量已超出耐受劑量隔日療法難以到達誘導(dǎo)緩解的劑量高度水腫患者，口服難以吸收，靜脈給予使5/8患兒獲得緩解療法劑量5，分兩次口服療效>90%患兒獲得局部或完全緩解；停藥后罕見持續(xù)緩解者治療范例1法國兒科腎病協(xié)會的研究方案第一個月150～200m2302第二～六個月仍舊30m2療效48%完全緩解；某些在第一個月內(nèi)緩解；某些未成年者在以后的復(fù)發(fā)中自轉(zhuǎn)變?yōu)椤Ｖ委煼独?的研究例數(shù)45例承受治療療效35/45自開場治療始2M內(nèi)完全或局部緩解復(fù)發(fā)停藥后全部復(fù)發(fā)治療范例39項研究的摘要可使20%患兒獲得緩解，其中許多停藥后復(fù)發(fā)與在長期緩解率中的比：63%：25%預(yù)防停藥復(fù)發(fā)療程6M輪流、交替給藥逐漸減量曾有1例用藥>1y緩解仍維持長期治療無明顯腎毒性20M的治療，經(jīng)重復(fù)腎活檢未見明顯腎毒性征象治療進展

防治復(fù)發(fā)及激素依賴不常發(fā)〔，〕<2/6M;<3/1Y屢發(fā)〔，〕>2/6M;>3/1Y激素依賴〔－，)復(fù)發(fā)出現(xiàn)于隔日療法或停藥１個月內(nèi)預(yù)示兒童第一年的復(fù)發(fā)〔2000，〕(1)目的探索初發(fā)表現(xiàn)中能預(yù)示診斷后第一年復(fù)發(fā)的因素入選條件1997前就診，隨訪≥1y入選例數(shù)56例［70-14例〔資料不全〕］一般情況男38例(67.9%);女18例(32.1%)；男:女為1.8：1白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；其他7.1%平均年齡3.25歲〔1.5～13歲〕預(yù)示兒童第一年的復(fù)發(fā)〔2000，〕(2)復(fù)發(fā)情況23例〔41.1%〕；9例〔16.1%〕；24例〔42.9%〕緩解開場602治療緩解開場中位數(shù)為10d〔2-60d〕血尿陽性26例〔46.4%〕；陰性30〔53.6%〕預(yù)示兒童第一年的復(fù)發(fā)〔2000，〕(3)結(jié)果基于無、有血尿的分層分析發(fā)現(xiàn)：如果緩解出現(xiàn)在治療第一周，且無血尿，可能為。敏感性67%；特異性89%；陽性預(yù)測值94%結(jié)論評價了初發(fā)所有的表現(xiàn)，對治療首次反響的快速出現(xiàn)，伴有血尿可能預(yù)示未來的復(fù)發(fā)，但需進一步證明。兒童復(fù)發(fā)激素治療〔1〕概念70%兒童復(fù)發(fā)1次大多數(shù)兒童對激素敏感未治的兒童主要死于感染激素治療使死亡率降低3%感染仍是死亡的主要原因兒童復(fù)發(fā)激素治療〔2〕目的確定不同激素治療方案在預(yù)防兒童復(fù)發(fā)的優(yōu)、缺點調(diào)查方法發(fā)表和未發(fā)表隨機、對照激素治療方案〔來源：；；；；)兒童復(fù)發(fā)激素治療〔3〕選擇標準用于3M～18y患兒初治或復(fù)治比較不同療程、總量或其他劑量方式的激素應(yīng)用有≥6M的治療結(jié)果兒童復(fù)發(fā)激素治療〔4〕資料收集和分析由兩位研究者各自獨立復(fù)習(xí)所有符合條件的“研究〞，分析“研究〞的質(zhì)量，并摘要有關(guān)資料主要要求得到6M和12～24月復(fù)發(fā)或未復(fù)發(fā)患兒的例數(shù)；其次要求得到屢發(fā)患兒的例數(shù)及藥物的毒副反響兒童復(fù)發(fā)激素治療〔5〕資料收集和分析在檢驗“異質(zhì)性〞后，以隨機作用模式作為評估摘要作用的標準〔相對危險性；危險性差異〕。另外，應(yīng)用回歸分析以揭露研究間〔兩者〕由于復(fù)發(fā)基線危險、研究質(zhì)量和所用干預(yù)類型不同導(dǎo)致的潛在差異兒童復(fù)發(fā)激素治療〔6〕主要結(jié)果12種方案入選5種方案進展回歸分析，比較初治中應(yīng)用2M或≥3M的不同較長的治療時間可顯著降低12～24M內(nèi)復(fù)發(fā)的危險性；未增加毒、副反響

兒童復(fù)發(fā)激素治療〔7〕主要結(jié)果治療持續(xù)時間與復(fù)發(fā)危險性之間呈線性負相關(guān)屢發(fā)患兒例數(shù)和平均復(fù)發(fā)率〔例／y〕也顯著下降，未增加嚴重毒副反響在維持緩解方面優(yōu)于兒童復(fù)發(fā)激素治療〔8〕結(jié)論兒童ＮＳ初治至少３Ｍ，如能維持７個月那么更佳；２Ｍ的初治復(fù)發(fā)率60%；每日4W，繼之隔日療法6M，可降低復(fù)發(fā)1次患兒的40%；屢發(fā)的患兒宜用。防治復(fù)發(fā)

初發(fā)中標準和延長療程療效的比較(1)前瞻、隨機、有對照的研究隨機將初發(fā)的分為：標準療程組：〔〕2×4W繼之1.5×4W延長療程組：2×4W，繼之1.5×4W，繼之1.5×4W，繼之1.0×4W復(fù)發(fā)治療:2×2W，繼之1.5×4W防治復(fù)發(fā)

初發(fā)中標準和延長療程療效的比較〔2〕復(fù)發(fā)例數(shù):標準組23例；延長組22例延長組平均222.2d，中位數(shù)120d；停藥6～12M未復(fù)發(fā)百分比:標準組分別為21.7%，8.7%；延長組40.9%，27.3%防治復(fù)發(fā)

初發(fā)中標準和延長療程療效的比較〔3〕上述結(jié)果未能顯示統(tǒng)計學(xué)顯著差異〔樣本小有關(guān)〕；且延長組初治和次年發(fā)治承受平均劑量高，出現(xiàn)顯著的激素毒副反響結(jié)論：16周延長療程治療初發(fā)的，可能延遲首次復(fù)發(fā)的出現(xiàn)，但導(dǎo)致顯著的激素毒副反響防治兒童復(fù)發(fā)

其他免疫抑制劑應(yīng)用〔1〕目的系統(tǒng)評價屢發(fā)應(yīng)用非激素藥物的優(yōu)缺點結(jié)果17種方案，631例患兒參與評價，其中〔3方案，0.44，950.26～0.73〕，瘤可寧〔2種方案0.13，950.03～0.57〕與單獨應(yīng)用激素相比均可顯著地降低6～12M月復(fù)發(fā)的危險性。防治兒童復(fù)發(fā)

其他免疫抑制劑應(yīng)用〔2〕結(jié)果17種方案，631例患兒參與評價，瘤可寧與相比，在降低2y內(nèi)復(fù)發(fā)的危險性無顯著差異〔1.31，950.80～2.13〕。與〔1種方案；1.07，950.48～2.35〕和瘤可寧〔1種方案；0.82，95%0.44～1.53〕一樣有效；但停藥后難以維持。左旋咪唑〔3種方案；0.60，95%0.45～0.79〕治療期間明顯優(yōu)于單用激素，但難以維持。防治兒童復(fù)發(fā)

其他免疫抑制劑應(yīng)用〔3〕結(jié)論并用、瘤可寧、和左旋咪唑，與單用激素相比，均可降低復(fù)發(fā)兒復(fù)發(fā)的危險。上述藥物之間可能存在不同的“療效〞，仍需進一步比較研究。上述藥物的選擇根據(jù)醫(yī)師和病人的認同而決定。防治復(fù)發(fā)

治療兒童屢發(fā)(1)目的:評價治療兒童屢發(fā)的療效入選病人11例,男7,女4；8.45±4.26歲〔3.5～15歲〕；5例4例1例例持續(xù)50.27±38.60M〔13～113M〕復(fù)發(fā)5.9±3.3次〔3～10次〕防治復(fù)發(fā)

治療兒童屢發(fā)(2)給藥方法5×5M;302×4W,302×4W隨訪14.9±5.99M〔6～26M〕結(jié)果復(fù)發(fā)率自0.144±0.05復(fù)發(fā)M〔0.08～0.238復(fù)發(fā)M〕降至0.0179±0.031M〔0～0.083復(fù)發(fā)M〕結(jié)論對維持的緩解較常規(guī)應(yīng)用激素療程為佳，是一種較好的療法防治兒童的復(fù)發(fā)

左旋咪唑的療效(1)目的評價左旋咪唑在屢次復(fù)發(fā)中的治療作用入選患兒1996.10～1998.1收集患兒27例；8例，9例，另10例為腎功能正常者；復(fù)發(fā)情況屢發(fā)〔>4次〕9例；激素依賴9例；屢發(fā)+激素依賴9例給藥情況左旋咪唑2～3或2～3隨訪情況共隨訪6～24M〔平均12.2M〕尿1，血1/3M，腎功1/6M防治兒童的復(fù)發(fā)

左旋咪唑的療效(2)結(jié)果復(fù)發(fā)率下降：〔自5.74±3.24至1.91±2.0<0.05)無復(fù)發(fā)7例〔26%〕；減少至原復(fù)發(fā)率1/3為9例〔33.3%〕減少至原復(fù)發(fā)率1/3～1/2〕4例〔14.8%〕；減少，但多于原復(fù)發(fā)率的1/2為7例〔26%〕口服量減少：〔自0.62±0.42降至0.21±0.35，P<0.05〕防治兒童的復(fù)發(fā)

左旋咪唑的療效(3)結(jié)果左旋咪唑療效與發(fā)病的年齡、用藥距發(fā)病的時間、以前復(fù)次數(shù)、復(fù)發(fā)率和以前是否用細胞毒均無關(guān)毒副反響:白細胞減低7例次〔停藥1～2W復(fù)常4例，>4W復(fù)常2例；無異常，無異常

防治兒童的復(fù)發(fā)

左旋咪唑的療效〔4〕結(jié)論左旋咪唑?qū)和膶野l(fā)和〔或〕激素依賴是平安而有效；2/3患兒得到控制；劑量為2～3〔〕；最常見的副反響是一過性白細胞減少。防治兒童緩解復(fù)發(fā)

單獨應(yīng)用21例男性患有兒時即有