妊娠期糖尿病趙玉環(huán)

妊娠期糖尿病趙玉環(huán)總論糖尿病合并妊娠＜20％妊娠合并糖尿病

妊娠期糖尿病（GDM）＞80％妊娠期糖代謝特點及妊娠期糖尿病發(fā)病機制妊娠早中期空腹血糖約降低10％，原因如下：1.胎兒從母體攝取葡萄糖增加2.孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加3.雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用在妊娠中晚期，抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低妊娠對糖尿病的影響妊娠可使隱形糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重糖尿病對妊娠的影響1.對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡糖尿病孕婦妊娠期高血壓發(fā)生率增加，為正常婦女的3~5倍糖尿病孕婦抵抗力下降，易合并感染羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦高10倍巨大兒發(fā)生率明顯增高易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒2.對胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達25%~42%胎兒生長受限早產(chǎn)胎兒畸形3.對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖診斷1.病史及臨床表現(xiàn)GDM的高危因素

凡有糖尿病家族史，多囊卵巢綜合征患者,孕期尿糖多次檢測陽性，年齡＞30歲，孕婦體重＞90kg，復(fù)雜性外陰陰道假緣酵母菌病，反復(fù)自然流產(chǎn)，死胎或分娩足月RDS兒、巨大兒、畸形兒史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者2.實驗室檢查（1）血糖測定兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L（2）50g葡萄糖負荷試驗（50gGCT）所有非糖尿病的孕婦，應(yīng)在妊娠24~28周常規(guī)做50gGCT50gGCT方法葡萄糖粉50g溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1小時測血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查異常。50gGCT≥11.2mmol/L的孕婦，應(yīng)首先檢查FPG，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L（3）葡萄糖耐量試驗（OGTT）

診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹5.6mmol/L1小時10.3mmol/L2小時8.6mmol/L3小時6.7mmol/L3.GDM的診斷（1）兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L（2）OGTT四項值中2項或2項以上達到或超過正常值（3）50gGCT1小時血糖≥11.2mmol/L，以及空腹血糖≥5.8mmol/L◆妊娠期糖耐量異常：OGTT四項值中任何一項異常A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年C級：發(fā)病年齡在10～19歲，或病程達10～19年D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級：糖尿病性腎病R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級：有腎移植史妊娠合并糖尿病的分期處理1.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)（1）糖尿病婦女于計劃妊娠前的咨詢?nèi)娴捏w格檢查：血壓、心電圖、眼底、腎功能、糖化血紅蛋白等，確定分級，決定能否妊娠（2）器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好，在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠（3）從孕前、孕期、分娩期在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下控制血糖在正常范圍2.糖代謝異常孕婦的管理門診確診為GDM者，指導(dǎo)病人控制飲食，GIGT者，可在門診進行飲食控制，檢測FBG及餐后2小時血糖（1）飲食控制既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥，保持正常的體重增加妊娠期間飲食控制標(biāo)準(zhǔn)

孕期每日總熱量1800～2200千卡碳水化合物占40～50％蛋白質(zhì)20～30％脂肪30～40％

應(yīng)實行少量、多餐制

飲食控制3～5天后測定24小時血糖（血糖輪廓試驗），包括O點，三餐前半小時及三餐后2小時血糖和相應(yīng)尿酮體（2）藥物治療（胰島素治療）孕期血糖理想水平如下：

妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時間血糖（mmol/L）空腹3.3～5.6餐后2小時4.4～6.7夜間4.4～6.7餐前30分鐘3.3～5.8凡血糖高于上限時，應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量，胰島素調(diào)整后復(fù)查血糖，血糖調(diào)整到正常后，每周檢測血糖變化（3）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理①饑餓性酮癥②高血糖酮癥治療原則小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴，如隨機血糖＞13.9mmol/L，應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時4～6u的速度持續(xù)靜脈點滴，每1～2小時檢查一次血糖及酮體，血糖低于13.9mmol/L時，應(yīng)用5％GS或糖鹽，加入胰島素（按2～3gGS加入1u胰島素）持續(xù)靜點，直至酮體陰性，治療后應(yīng)注意檢測血生化，嚴重的酮癥患者應(yīng)查血氣（4）孕期母兒監(jiān)護孕早期：每周查血糖，防止低血糖孕中期：2周查血糖一次，必要時查腎功能、糖化血紅蛋白、眼底檢查、彩超孕晚期：孕32周起每周1次NST，孕36周每周2次NST，彩超檢查羊膜腔穿刺：若GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其它原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計劃終止妊娠前48小時行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg以促進胎兒肺成熟（5）終止妊娠的時間分娩時機無妊娠并發(fā)癥的GDMA1以及GIGT，胎兒檢測無異常時孕39周左右收入院，嚴密監(jiān)測下待產(chǎn)應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者，如血糖在正常范圍，孕37～38周收入院，孕38～39周終止妊娠有死胎、死產(chǎn)史者，或合并子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠分娩方式陰道分娩：產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、尿酮體、宮縮、胎心，避免產(chǎn)程過長，應(yīng)在12小時內(nèi)結(jié)束選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴血管病變、子癇前期、FGR（胎兒生長受限）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史、孕期血糖控制不好，巨大兒（6）產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.4～6.7mmol/L產(chǎn)后胰島素應(yīng)用GDM級者，產(chǎn)后復(fù)查FBG，F(xiàn)BG≥7.0mmol/L，檢查餐后血糖，孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2～1/3，GDM或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每3～4gGS加入1u胰島素比例，動態(tài)監(jiān)測血糖水平（7）新生兒處理①防止新生兒低血糖，動態(tài)監(jiān)測血糖②新生兒均按高危兒處理、保暖、吸氧等③常規(guī)檢查Hb，血K＋、Ca2＋、Mg2＋、膽紅素及防止RDS發(fā)生（8）產(chǎn)后隨訪監(jiān)測空腹血糖，正常者產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查，根據(jù)血糖水平可確診為糖尿病合并妊娠、IGT合并妊娠或GDM臨床路徑及病歷書寫要點主訴

癥狀＋持續(xù)時間無癥狀孕中期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血糖異常有癥狀孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿；體重不升或下降孕期出現(xiàn)腹部增大明顯者現(xiàn)病史本次疾病發(fā)生、演變、診療的情況，按時間順序1.無癥狀妊娠24～28周監(jiān)測血糖異常（50g糖篩、空腹或

OGTT）孕期隨機血糖或空腹血糖異常，經(jīng)飲食控制多次復(fù)查血糖在正常范圍經(jīng)飲食控制血糖異常，加用胰島素（用量、方法）血糖控制情況；產(chǎn)前檢查及妊娠期合并癥2.有癥狀孕期出現(xiàn)三多一少，檢測血糖異常孕期感腹部增大明顯者，血糖異常超聲檢查、羊水過多、胎兒畸形等,血糖異常實驗室檢查50g糖篩≥7.8mmol/L（糖篩異常）50g糖篩≥11.2mmol/L、空腹血糖≥5.8mmol/LOGTT四項值中有2項或2項以上達到或超過正常值

診斷依據(jù)（1）病史（2）臨床表現(xiàn)（3）孕期檢查情況（4）超聲檢查（5）胎盤功能檢測診斷兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/LOGTT四項值中2項或2項以上達到或超過正常值50g糖篩≥11.2mmol/L,以及空腹血糖≥5.8mmol/L妊娠期糖耐量異常，OGTT四項值中任何一項異常鑒別診斷診療計劃（1）注意胎動、胎心、NST（2）檢測血糖及相關(guān)檢查（3）糖尿病飲食（4）飲食控制、胰島素治療（5）終止妊娠時機術(shù)前討論匯報病史1.妊娠中期血糖首次發(fā)現(xiàn)異常（50g糖篩、空腹、OGTT）或是妊娠前已有糖尿病史2.產(chǎn)科檢查情況3.輔助檢查：50g糖篩、空腹血糖、OGTT、糖化血紅蛋白、腎功、尿Rt、眼底、彩超、NST等4.診斷：孕x產(chǎn)x孕x周胎方位，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期等5.目前血糖控制情況及其它輔助檢查術(shù)中術(shù)后注意事項1.注意控制血糖、尿酮體、血氣等2.手術(shù)切口的選擇3.術(shù)中刺破胎膜后要及時吸盡羊水4.娩出胎兒時應(yīng)沉著、輕柔、穩(wěn)健、避免急躁、粗暴，以免損傷胎兒或撕裂切口5.新生兒按高危兒送新生兒病房6.術(shù)后輸液可按每3～4g葡萄糖