圍生期窒息腦病與腦癱陳自勵

圍生期窒息腦病與腦癱陳自勵

腦癱是一群復雜的神經(jīng)學癥狀體征

病因繁多：基因畸變、腦畸形、線粒體腦病、腦血管意外、IUGR、多胎、感染、糖皮質激素、早產(chǎn)、產(chǎn)傷、窒息、低血糖、凝血疾患、遺傳代謝病、膽紅素腦病、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血……

圍生期窒息可以引起腦癱

腦癱的病因不一定是窒息2021/4/272

判斷腦癱由圍生期窒息引起須先確證曾有圍生期窒息和HIE

對圍生期窒息、HIE的概念混亂診斷標準不一致使問題復雜化以下重點敘述近年國內(nèi)外對圍生期窒息和HIE的認識、診斷標準及其與腦癱關系研究的最新進展2021/4/273一、圍生期窒息

1.圍生期窒息的現(xiàn)代概念特指各種病因（高危因素）使母兒子宮-胎盤血流間氣體交換發(fā)生障礙導致兒體嚴重缺氧、酸中毒出現(xiàn)中樞N、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)抑制出生后不能建立和維持正常呼吸可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)程中、出生時國際上統(tǒng)稱“圍生期窒息”2021/4/274既不包括其他原因引起的類似表現(xiàn)或慢性缺氧所致的IUGR也不包括出生后其他原因（嗆入、蒙被、溺水等等）導致的意外窒息（Accidentalsuffocation)2021/4/2752.圍生期窒息應有科學嚴密的診斷標準﹡產(chǎn)前和產(chǎn)程中窒息尚乏早期確診手段：窘迫征象（胎動↓、胎心率↓、羊水糞染異常胎心監(jiān)護圖等）聲震刺激試驗、胎兒生物物理相評分臍帶血流圖、胎心監(jiān)護、胎兒心電圖胎兒血氣、氧飽和度等假陽性率均高難以確定缺氧、酸中毒是否已經(jīng)失代償2021/4/276近年高新技術探索：電子計算機胎心監(jiān)護圖形分析光子經(jīng)腹壁胎兒脈沖氧飽和度監(jiān)測近紅外波譜胎兒腦代謝分析均未獲決定性突破除非胎兒窘迫征象十分明顯當娩出后才能確證是否存在窒息2021/4/277﹡新生兒窒息

是胎兒窒息在出生后的表現(xiàn)和繼續(xù)

Apgar評分:產(chǎn)房評價新生兒的方法后被誤用為新生兒窒息的診斷標準半個世紀的實踐證明其敏感性高、特異性低

單用其診斷窒息的誤診率約50％～80%

中華兒科雜志2006，44(3):167-72

中華兒科雜志2010，48(9):668-673ObstetGynecolClinNorthAm,1999,26:695-709

2021/4/278Apgar評分能識別有無抑制表現(xiàn)但不能識別抑制的病因除窒息外許多其他病因也可出現(xiàn)低評分極低胎齡兒、出生時一過性缺氧先天性呼吸、循環(huán)、N系統(tǒng)畸形和疾病神經(jīng)肌肉疾患、宮內(nèi)感染、產(chǎn)傷、失血胎兒水腫、母產(chǎn)程中用藥的影響等等2021/4/279美國ACOG和AAP明確指出：“低Apgar評分并非窒息的同義語單用其診斷窒息或將低評分統(tǒng)視為窒息則是對Apgar評分的誤解和濫用！”

Pediatrics1996,98(1):141-142Pediatrics2007,117(4):1444-7發(fā)達國家早已不單用Apgar評分診斷窒息2021/4/2710

窒息的本質是損傷性的缺氧、酸中毒

Avery,sNeonatology6thed,2006:304-2ClinPerinatol2007,34(2):451-9

其診斷不能沒有血氣和臟器損傷指標窒息的病理生理程序：缺氧→酸中毒→代償→失代償→臟損

生理代償階段只能診斷缺氧、酸中毒失代償產(chǎn)生了后果才能診斷窒息2021/4/2711“缺氧、酸中毒”和“窒息”因果關系、發(fā)展程序、臨床意義有別缺氧、酸中毒≠窒息概念不可混淆！

ArchDisChildFetalNeonatalED2006,91(3):F234以上程序可見：1個臟器受損就是失代償不需嚴重到MOD、HIE才能診斷窒息

中國小兒急救雜志2008，15(1)：1-42021/4/2712目前國外新生兒窒息的診斷標準共識點：均納入三項指標待解決：指標的尺度不統(tǒng)一臍血pH:﹤7.00;﹤7.05;﹤7.10;﹤7.20Apgar評分：1分鐘≤7；≤5；≤35分鐘≤7；≤5；≤3臟器損傷：1個；多個；HIE不統(tǒng)一原因：小樣本、經(jīng)驗性、主觀性2021/4/2713新近研究提出5項指標的新診斷標準：①高危因素②Apgar1min≤7,須有呼吸抑制（ICD-10）③臍A血pH﹤7.20～﹤7.00④至少1個臟器損傷⑤排除其他病因具備5項或后4項可診斷合并MOD和(或)HIE可診斷重度窒息2021/4/2714臨床應用的3個步驟①先以Apgar評分作初篩②低評分兒(占2%)查臍A血pH③低評分或有體征查臟損，作鑒別診斷經(jīng)11家醫(yī)院160000余例臨床應用驗證尚未發(fā)現(xiàn)誤診或漏診，可供臨床參考

中華兒科雜志2006,44(3):167-72

中國小兒急救雜志2008,15(1):1-4

中華兒科雜志2010,48(9):668-6732021/4/27153.圍生期窒息的發(fā)生率、與HIE的關系﹡圍生期窒息的發(fā)生率

含窒息所致死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息迄今未見圍生期窒息發(fā)生率的報道發(fā)達國家后者發(fā)生率0.53％～0.55％國內(nèi)報道后者發(fā)生率2％～7.8％國內(nèi)用單一Apgar評分，診斷擴大化實際發(fā)生率可能只有其報道的一半2021/4/2716二、缺氧缺血性腦病(HIE)HIE的現(xiàn)代概念

狹義的HIE僅指圍生期窒息性腦損傷足月兒主要損害矢狀區(qū)、大腦小腦皮層早產(chǎn)兒主要累及生發(fā)層、腦室周圍白質重者累及腦干、延髓生后短時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征并有相應的影像學改變2021/4/2717﹡圍生期窒息與HIE的關系圍生期窒息是HIE的病因

HIE是重度窒息的嚴重并發(fā)癥兒體缺氧時存在潛水反射機制生命器官血流↑血流再分布非生命器官血流↓腦可免于受損或最后受損除非急性完全性窒息，腦受損常伴MOD2021/4/2718當持續(xù)嚴重的缺氧使循環(huán)系統(tǒng)失代償血壓下降腦灌注壓下降腦才受損腦血流下降故只有重度窒息才可能發(fā)生HIEAvery,sNeonatology6thed,2006:304-26診斷HIE須先確證存在重度圍生期窒息2021/4/2719

輕者預后良好，重者非死即殘是當前新生兒主要死因和殘因之一

HIE(hypoxic-ischemicencephalopathy)

是缺氧缺血性腦病

不能稱作缺血缺氧性腦病發(fā)病的原始動因是缺氧，繼發(fā)缺血缺血后更加重腦損傷臨床上、建立動物模型時應明確此點2021/4/27202.應防止HIE診斷擴大化常見把1，評分4～7伴輕微興奮或軟弱或不明原因驚厥診斷為HIE

也有不管胎齡和臨床資料僅據(jù)腦密度影稍低診斷HIE的CT報告

不僅造成誤診誤治甚至招致不必要的醫(yī)療法律糾紛2021/4/2721﹡美國ACOG的HIE診斷標準是國外最嚴格的診斷標準，需兼?zhèn)洌孩倌殑用}血pH﹤7.00②Apgar評分0～3分持續(xù)5分鐘以上③生后短時內(nèi)出現(xiàn)HIE的癥狀體征④多臟器功能障礙(MOD)Pediatrics1996,98(1):141-1422021/4/2722Adock等:HIE患兒19％達不到第②條

Pediatrics1998,102(3):770Phelan等:HIE患兒36％達不到第④條

JMaternFetalMed1998,7(1):19-22Korst等:用其診斷HIE漏診率79％

JMaternFetalMed1998,8(1):101-6加拿大婦產(chǎn)科學會:用其診斷漏診率88％

CanadianOB/GYNSociety2000上述標準實為導致腦癱的重度HIE標準將窒息和HIE混為一談，亦欠妥當2021/4/2723﹡國內(nèi)HIE新診斷標準（2004修訂）

①有明確的導致窒息的病史②Apgar評分1，≤3，5，≤5

和（或）臍動脈血pH≤7.00③生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系癥狀,﹥24h④排除其他病因⑤有相應的腦電圖、影像學改變

中國當代兒科雜志2005,7(2):97-82021/4/2724與ACOG標準比較增加了產(chǎn)科病史和排除其他病因兩條將Apgar5，評分放寬到≤5分刪除了多臟器損傷一條更切合實際。也有微瑕：即第②條中的“（或）”應去掉因Apgar評分和臍動脈血pH兩者可互相補充，不能互相取代2021/4/27253.HIE的發(fā)生率及其與腦癱的關系﹡HIE的發(fā)生率

發(fā)達國家報道：0.77‰～4‰國內(nèi)文獻診斷標準大多偏松不能反映HIE真正的發(fā)生率據(jù)少數(shù)嚴謹報道發(fā)生率為0.77‰～8.5‰2021/4/2726﹡HIE與腦癱的關系

腦癱病因繁多，HIE僅是其病因之一早年文獻：重度和部分中度可致腦癱

Gill等：中度40％～70％有后遺癥重度存活者80％有后遺癥

NeurochemRes2008,33(12):2379-89

Pin等：中度32％死亡或有后遺癥重度100％死亡或有后遺癥

EurJPediatrNeurol2008,Jun26(Epub)2021/4/2727目前中、重度病死率27％～50％

NeurochemRes2008,33(12):2379-89國際所有報道：輕度HIE預后良好判斷腦癱由HIE引起必須先確證患過重度窒息且并發(fā)過重度或中度HIE并進行細致的鑒別診斷排除其他病因和夾雜因素2021/4/2728三、腦癱1.腦癱的的現(xiàn)代概念各種病因引起的局部腦損傷表現(xiàn)為一群復雜的神經(jīng)學癥狀體征運動功能：單癱、偏癱、四肢癱、舞蹈癥、手足徐動、共濟失調(diào)……精神發(fā)育:認知、語言、情感、性格感官：視覺、聽覺、體感癲癇：30％腦癱患兒伴有癲癇歐美40年來發(fā)生率1.5‰～4‰未變2021/4/27292.

圍生期窒息所致腦癱的臨床特點出現(xiàn)時間：平均5.1m(6w～11m)

表現(xiàn)：痙攣性四肢癱、運動失常、認知缺陷偏癱通常不是足月兒HIE引起雙癱見于早產(chǎn)兒腦室周圍白質軟化共濟失調(diào)不可能由窒息引起注意力缺陷、多動癥與窒息無關

SeminFetalNeonatalMed2007,12(5):398-4072021/4/2730痙攣性腦癱的鑒別診斷

雙癱四肢癱偏癱PVLPVL腦血管意外多巴敏感性張力障礙腦畸形腦裂畸形HIV感染HIEIVH(≥4級）腦積水腦積水精氨酸酶缺乏癥非意外傷魚鱗癬樣紅皮綜合征TORCH、細菌、病毒2021/4/2731錐體外系運動障礙的鑒別診斷張力障礙/手足徐動舞蹈病型張力低下/共濟失調(diào)

HIE

核黃疸遺傳性疾病

Ⅰ型戊二酸血癥泵后綜合征線粒體病丙酸血癥丙酸血癥甲基丙二酸血癥高尿酸血癥肝豆狀核變性幼年帕金森病幼年亨廷頓病其它進行性疾病2021/4/27323.圍生期窒息所致腦癱的診斷標準

ACOG和國際腦癱課題組(ICPTF)

提出的4條診斷標準見前述近年國外文獻提出新的4條診斷標準①臍A血pH﹤7.00,BD≥12mmol/L②胎齡≥34w,生后早期發(fā)作的HIE③痙攣性四肢癱，運動失調(diào)型腦癱④排除其他病因

ObstetGynecol2003,102(3):628-36MinervaGinecol,2009,61(5):421-4292021/4/27334.

圍生期窒息在腦癱病因學中的比重腦癱中有多少可歸至于圍生期窒息？長期以來倍受產(chǎn)科、兒科、兒?？脐P注迄今國內(nèi)未見基于循證醫(yī)學的報道近年加拿大一組36368例活產(chǎn)兒中由圍生期窒息引起的腦癱20例在全部活