圍產(chǎn)期出血的急救處理

圍產(chǎn)期出血的急救處理二.出血原因

2021/4/272（一）前置胎盤

一般多發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦。因胎盤附著位置異常，當(dāng)隨子宮下段不斷伸展，胎盤與宮頸之間發(fā)生錯(cuò)位而出血。前置胎盤的主要癥狀是無(wú)痛性出血，可自然停止，又可突發(fā)大出血。尤以完全性前置胎盤病情較為嚴(yán)重，出血發(fā)生時(shí)間早，出血頻繁，出血量較多。2021/4/273（二）胎盤早剝正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或全部自子宮壁剝離，也稱胎盤早期剝離。發(fā)病率為0.2％－2.4％，母體死亡率為1.8％－2.8％。胎盤早剝與母體并發(fā)高血壓或血管病變，尤以重度妊高征和子宮異常有關(guān)。此外也與仰臥位低血壓綜合征、孕婦腹部外傷以及臍帶過(guò)短有關(guān)。2021/4/274（三）子官破裂

多發(fā)生在分娩期，常見(jiàn)的原因是先天性子宮異常，術(shù)后的疤痕子宮，梗阻性難產(chǎn)，宮縮劑使用不當(dāng)，子宮嚴(yán)重感染史，意外創(chuàng)傷等。導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血相當(dāng)多，易陷人失血性休克。如果處理不及時(shí)、血容量補(bǔ)充不足、手術(shù)延遲，則死亡率可以從26％高達(dá)66％。

2021/4/275（四）產(chǎn)后出血1.子宮收縮乏力2.胎盤問(wèn)題2021/4/2761.子宮收縮乏力產(chǎn)婦因素年齡過(guò)大。經(jīng)產(chǎn)婦、過(guò)度疲勞、體弱或營(yíng)養(yǎng)不良、以及全身性疾病。胎兒因素巨大兒、過(guò)熟兒、多胎、死胎、胎兒畸形。子宮因素子宮發(fā)育不良、子宮畸形、疤痕子宮、子宮過(guò)度

膨脹、子宮出現(xiàn)收縮環(huán)、妊娠合并子宮肌瘤。產(chǎn)科因素產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、頭盆不稱、胎位異常造成的難

產(chǎn)、滯產(chǎn)。醫(yī)源性因素催產(chǎn)素使用不當(dāng)、分娩過(guò)程中應(yīng)用過(guò)多的鎮(zhèn)靜

劑、解痙、擴(kuò)血管藥物以及抑制宮縮的麻醉劑。2021/4/2772.胎盤問(wèn)題以胎盤滯留為主，包括胎盤粘連、植人性胎盤、嵌頓胎盤2021/4/278（五）凝血障礙

多因產(chǎn)科有關(guān)問(wèn)題如羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、胎死宮內(nèi)后機(jī)化自溶的胎盤、妊娠合并血液病、以及妊娠高血壓綜合征、母兒血型不和的胎血進(jìn)人母血循環(huán)、妊娠合并重度肝炎、產(chǎn)科休克等所致的彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。

2021/4/279三.失血性休克2021/4/2710概述圍產(chǎn)期無(wú)論何種原因所致的失血過(guò)多，則機(jī)體內(nèi)的血容量必然急劇減少?，F(xiàn)今，人們已知道休克不僅是個(gè)血容量丟失問(wèn)題，也表示在組織代謝時(shí)氧無(wú)法被運(yùn)到組織的問(wèn)題，即休克被描述為組織的酸中毒及組織氧債。2021/4/2711（一）病理生理

失血性休克因失血過(guò)多，使體內(nèi)血容量減少，從而靜脈回心血量也減少，心搏出量與心排出量降低，必然引起動(dòng)脈血壓下降。動(dòng)脈壓降低與外周血管收縮，可引起組織灌注減少，而無(wú)氧代謝增強(qiáng)，發(fā)生了酸中毒。此外，缺氧、酸中毒與心肌耗氧量的增加容易發(fā)生心力衰竭，最終因心泵功能失調(diào)與酸中毒等因素，可致多器官功能衰竭。

2021/4/2712（二）臨床表現(xiàn)——1意識(shí)與表情興奮逐漸轉(zhuǎn)為抑制，甚至昏迷。皮色與溫度周圍血管痙攣收縮，毛細(xì)血管灌流不足，其皮膚蒼白、濕冷、甚至因缺血而發(fā)紺。甲皺微循環(huán)甲床充盈恢復(fù)緩慢或轉(zhuǎn)為紫紺。脈搏脈搏的頻率與強(qiáng)度，休克初期脈細(xì)而快，晚期脈搏變?yōu)槁?。外周靜脈充周圍靜脈尤以頸外靜脈明顯萎縮，呈凹陷盈度狀態(tài)。2021/4/2713（二）臨床表現(xiàn)——2動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓下降，以收縮壓明顯，一般可低于10kPa與脈壓（75mmHg），脈壓低于2.7kPa（20.3mmHg）呼吸呼吸深而快，嚴(yán)重時(shí)呼吸深而慢，若缺氧嚴(yán)重、通氣功能受到影響、甚至口唇、指甲也出現(xiàn)紫組。溫度體溫升或降，與心排出量和乳酸鹽含量有一定相關(guān)。尿量腎血流量減少，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率低下，發(fā)生少尿，有時(shí)尿量可低于20一25ml?h-1。2021/4/2714（二）臨床表現(xiàn)——3血氧飽和度正常在95％以上，而休克時(shí)可低于90％。心電圖心電監(jiān)測(cè)可見(jiàn)ST段與T波的改變，甚至可見(jiàn)心律失常。中心靜脈壓失血性休克的中心靜脈壓與動(dòng)脈壓皆低于正常值，表示血容量不足。休克指數(shù)休克指數(shù)等于脈率除以收縮壓，正常時(shí)基本等于0．5，而休克其值升高，甚至可在回1.0以上。

2021/4/2715四.急救處理2021/4/2716概述圍產(chǎn)期出血所至的失血性休克，要分秒必爭(zhēng)全力以赴投入搶救。在盡快補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)控制產(chǎn)科有關(guān)病因，以手術(shù)方式進(jìn)行制止出血，與此同時(shí)要采取其它有效的綜合處理措施。2021/4/2717

（一）去除病因

對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后失血過(guò)多造成的失血性休克，應(yīng)及時(shí)果斷地消除因產(chǎn)科因素所至的出血原，這是一項(xiàng)不可缺少的環(huán)節(jié)。對(duì)前置胎盤，胎盤早剝應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)；而對(duì)子宮破裂、子宮收縮乏力等原因引起的產(chǎn)后出血，甚至因子宮出血過(guò)多所至的DIC．應(yīng)根據(jù)病情決定作子宮半切術(shù)或子宮全切術(shù)。2021/4/2718（二）補(bǔ)充血容量

輸血晶體液

等滲晶體液:常用的是乳酸鈉林格氏液高滲晶體液:7.5％NaCI溶液膠體液

右旋糖酐、羥乙基淀粉、血漿蛋白溶液及聚明膠肽。2021/4/27191.右旋糖酐

6％右旋糖酐溶液所產(chǎn)生的膠體具有滲透壓作用，在體內(nèi)每克不彌散多聚體的儲(chǔ)水能力為20一25ml，表明它高于血漿白蛋白，因此右旋糖酐適于血漿的補(bǔ)充。右旋糖酐發(fā)揮容量效應(yīng)的初期幾乎為輸人容量的2倍，因?yàn)樗姆肿恿康停斎撕?－4h便可排出體外。在搶救失血性休克時(shí)以右旋糖酐用于擴(kuò)容，而右旋糖酐物則用于改善微循環(huán)，降低血濃度。但右旋糖酐具有降低血小板稅附性，抑制規(guī)因子活性，增加血栓對(duì)纖溶的敏感性，若每天應(yīng)用超過(guò)1.5g/kg可發(fā)生凝血異常。盡管如此，右旋糖酐仍是搶救休克初步治療的首選溶液。2021/4/27202.羥乙基淀粉

臨床稱為706代血漿。在6％溶液500ml內(nèi)分別含有羥乙基淀粉和氯化鈉。羥乙基淀粉有一個(gè)長(zhǎng)達(dá)24h的半衰期，維持血管內(nèi)容量時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，具有較好的擴(kuò)充血容量作用，但它可造成持久的血液稀釋。此外它不能進(jìn)人細(xì)胞外間隙，沒(méi)有改善微循環(huán)和利尿的作用。羥乙基淀粉可顯著降低凝血因子Ⅷ，所以對(duì)凝血功能有一定影響。在輸人羥乙基淀粉時(shí)，應(yīng)控制在1.5L/d以內(nèi)，以免發(fā)生不良作用。2021/4/27213.人體白蛋白

它是從健康人血漿中提純而得到的制劑。主要作用為血容量擴(kuò)張劑，能平衡機(jī)體膠體滲透壓、糾正血漿蛋白不足，是人體較為理想的膠體溶液。人體白蛋白制劑目前有兩種，分別是含5％和25％人體白蛋白的濃縮白蛋白。它們?nèi)菢O好的容量替代液，有一個(gè)適宜的血管半衰期，一般用量匆超過(guò)80－100ml，速輸入后可造成血管舒張和低血壓。缺點(diǎn)是能傳播血源性疾病，如肝炎、艾滋病。2021/4/27224.海脈素

有效成分是3.5％的聚明膠肽，且含有與血漿成分接近的鈉、鉀、鈣、氯等電解質(zhì)。海脈素的滲透壓、相對(duì)粘度、pH值皆與血漿相等、最適宜的容量效應(yīng)。很少導(dǎo)致心血管超負(fù)荷的危險(xiǎn)，可確保血管內(nèi)液與組織間液的平衡，能改善組織灌注，促進(jìn)利尿，不會(huì)造成凝血障礙，適用于低容量休克治療。急救時(shí)，尤其暫無(wú)血源情況下，可快速輸入海脈素在5－15min內(nèi)給予500ml，最大用量可達(dá)2000ml。2021/4/27235.佳樂(lè)施

原名血安定，其成分為4％無(wú)菌處理琥珀明膠溶于生理鹽水，含明膠、鈉、氯。佳樂(lè)施是膠體性容量替代液，治療低血容量效果顯著，可明顯改變心輸出量、心搏量、血壓、尿量及氧的運(yùn)輸。佳樂(lè)施不僅可解除紅細(xì)胞聚集，也可在輸人枸櫞酸化血液或血制品前后，再輸人血安定而不需沖洗或更換輸液器。嚴(yán)重失血可在5－10min輸人佳樂(lè)施500ml。如需給予大劑量佳樂(lè)施時(shí)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保維持足夠的紅細(xì)胞壓積不低于30％。對(duì)明膠過(guò)敏者禁用佳樂(lè)施。2021/4/27246.輸血目前認(rèn)為紅細(xì)胞壓積不低于28%是較安全的數(shù)值。若出血量達(dá)全身血量的20％－25％以上，即失血1000ml以上應(yīng)給予輸血，補(bǔ)血量與補(bǔ)液量之比為1：3為宜。輸血可先補(bǔ)失血量的2／3，以后逐漸補(bǔ)充血量。輸入過(guò)多庫(kù)血有一定副作用，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充些新鮮血液。大量輸血后尤以庫(kù)血，可出現(xiàn)稀釋性凝血障礙、枸櫞酸中毒與酸堿紊亂、肺水腫、低體溫、高血鉀、低血鈣癥等。成分輸血，包括輸人紅細(xì)胞、血小板、血漿白蛋白、新鮮血漿，提倡自家血回輸；增強(qiáng)血液保護(hù)觀念。2021/4/2725（三）氧治療

失血性休克發(fā)生組織缺氧，引起低氧血癥。氧治療目的在于改善病人缺氧狀態(tài)，糾正低氧血癥。糾正缺氧狀態(tài)首要條件應(yīng)具備良好的通氣功能，才能保證肺泡進(jìn)行充分的氣體交換。對(duì)輕度、中度的失血性休克病人可選用鼻導(dǎo)管供氧，吸人氧流量應(yīng)在每分鐘5升；對(duì)重度甚至嚴(yán)重失血休克病人可給予面罩供氧，以提高紅細(xì)胞及血漿的氧濃度。在氧治療過(guò)程中應(yīng)連續(xù)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，盡量使血氧飽和度維持在90％－95％以上。2021/4/2726（四）糾正酸中毒

休克發(fā)生后，因機(jī)體無(wú)氧代謝增加，產(chǎn)生大量乳酸，引起代謝性酸中毒，與此同時(shí)因肺通氣與血流的比例失調(diào)，導(dǎo)致二氧化碳蓄積，也產(chǎn)生呼吸性酸中毒。糾正酸中毒主要是給予5％碳酸氫鈉溶液，用以中和體內(nèi)的酸根。一般情況以3－5ml/kg用量計(jì)算，一次補(bǔ)5％碳酸氫鈉溶液計(jì)算量的1/2－l/3，首次勿超過(guò)200ml。也可以通過(guò)測(cè)定的二氧化碳結(jié)合力或動(dòng)脈血?dú)庵械膲A剩余值，通過(guò)公式計(jì)算出所需用的5％碳酸氫鈉溶液量，進(jìn)行靜脈輸注直接補(bǔ)充HCO3，恢復(fù)緩沖儲(chǔ)備能力。2021/4/2727（五）皮質(zhì)激素藥物

應(yīng)用大劑量的皮質(zhì)激素藥物對(duì)抗休克可能是有益的。休克病人使用皮質(zhì)激素藥物后，可改善血流動(dòng)力學(xué)，增加心排出量，提高動(dòng)脈壓增加血流量，降低血管阻力，減少血液淤積。此外不僅起到增強(qiáng)機(jī)體代謝與穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，也可抑制氧自由基的釋放。皮質(zhì)激素能增加細(xì)胞攝取，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，還能抗凝血。對(duì)失血性休克病人可給予氟美松20一50mg或氫化考的松200－300mg靜脈點(diǎn)滴。

2021/4/2728（六）血管活性藥物——1

血管收縮藥

當(dāng)外周血管功能衰竭時(shí)是用血管收縮藥的指征。常選多巴胺靜脈點(diǎn)滴。此外，間羥胺具有增強(qiáng)心肌收縮力的作用，可以增加腦、腎及冠狀動(dòng)脈的血流量，使周圍血管收縮，提高動(dòng)脈壓。必要時(shí)多巴胺可與間羥胺合用，其臨床效果可能更好。2021/4/2729（六）血管活性藥物——2血管擴(kuò)張藥適用于(1)給血管收縮藥后，雖能維持血壓，但末梢循環(huán)未見(jiàn)改善；(2)中心靜脈壓升高而血壓降低，心臟前后負(fù)荷增加或伴肺水腫；(3)氧分壓正常但脈搏血氧飽和度偏低者。阿托品可解除平滑肌血管痙攣，改善微循環(huán)，起到血管擴(kuò)張作用。也可選用擴(kuò)張靜脈為主的硝酸甘油或以擴(kuò)張動(dòng)脈為主的酚妥拉明進(jìn)行治療。2021/4/2730（七）強(qiáng)心藥物

失血性休克可使病人的心肌受到損壞或抑制，尤當(dāng)心肌收縮力下降或心功能低下時(shí)，不僅影響血流動(dòng)力學(xué)變化，也會(huì)導(dǎo)致心律失常。強(qiáng)心藥物以西地蘭為主，靜注后可恢復(fù)適度的心臟活動(dòng)，增加心肌收縮力，提高心排出量，使舒張期延長(zhǎng)、減慢心率。此外也使心臟郁血減輕，靜脈壓下降，尿量增多，防止發(fā)生心衰。一旦病人出現(xiàn)肺水腫時(shí)，要嚴(yán)格控制輸血、輸液用量與速度，選用速尿或利尿酸鈉20－40mg靜脈點(diǎn)滴，若加用芐胺唑啉30mg靜脈點(diǎn)滴效果更好。2021/4/2731

（八）補(bǔ)充三磷酸腺苷

失血性休克所致的缺氧，可造成腺苷酸產(chǎn)物丟失與合成障礙，使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷減少，直至耗竭。三磷酸腺苷與細(xì)胞功能密切相關(guān)，補(bǔ)充三磷酸腺苷對(duì)機(jī)體器官功能恢復(fù)十分有益。一般給予三磷酸腺苷20－40mg加輔酶AI00－200U靜脈點(diǎn)滴，以增加病人的能量代謝。

2021/4/2732（九）鈣通道阻滯劑

休克病人膜磷脂丟失，引起細(xì)胞膜功能不全，其結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，使鈣離子通透性增強(qiáng)，鈣內(nèi)流后導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能與代謝發(fā)生巨變，對(duì)細(xì)胞有損壞作用。鈣通道阻滯劑如異搏定、硝苯吡啶等，可使心肌耗氧量降低，改變心肌缺血，對(duì)已損壞的細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。異搏定以0.075－0.15mg/kg靜點(diǎn)。2021/4/2733（十）納洛酮抗休克

資料證實(shí)納洛酮的作用機(jī)制是阿片受體的介導(dǎo)和非介導(dǎo)作用，增強(qiáng)休克病人的應(yīng)激反應(yīng)，增加心肌收縮力，升高動(dòng)脈壓，降低外周血管阻力，減少血栓素和血小板聚集，也可防止彌漫性血管內(nèi)凝血。用納洛酮0.4mg靜脈點(diǎn)滴可改善病人休克狀態(tài)，總用量勿超過(guò)10mg。臨床證實(shí)在休克早期使用納洛酮效果較好。2021/4/2734（十一）抗凝與促凝治療

嚴(yán)重失血性休克可繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致凝血功能障礙。在彌漫性血管內(nèi)凝血早期，血管內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，可采用抗凝藥物肝素治療，或選用阿斯匹林和右旋糖酐也可。若彌漫性血管內(nèi)凝血進(jìn)人繼發(fā)性纖溶階段，可選用抗纖溶藥物6-氨基己酸促凝進(jìn)行止血。2021/4/2735（十二）抗生素

失血性休克病人機(jī)體免疫力下降，抵抗力降低，易發(fā)生感染。為了消炎，并進(jìn)一步控制感染，可采用某些有效廣譜的抗生素進(jìn)行術(shù)后治療。2021/4/2736麻醉處理

2021/4/2737（一）術(shù)前病情估計(jì)臨床表現(xiàn)包括神態(tài)表情，周圍循環(huán)情況如皮色、口唇色澤、肢端冷暖、毛細(xì)血管充盈度，動(dòng)脈壓、脈率、尿量以及中心靜脈壓測(cè)定值等指標(biāo)?；?yàn)檢查如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白定量、血細(xì)胞壓積測(cè)定，血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間，凝血酶原及纖維蛋白原與鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力的測(cè)定，尿常規(guī)檢查，腎功去有關(guān)指標(biāo)測(cè)定。心電圖檢查了解有無(wú)心律失常與心肌缺血。2021/4/2738（二）麻醉前準(zhǔn)備

應(yīng)充分掌握休克病人當(dāng)時(shí)的病理生理改變狀況與所用的藥物藥理知識(shí)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。要用粗套管針保持病人靜脈通暢，盡快進(jìn)行體液復(fù)蘇，以糾正低血容量狀態(tài)，為手術(shù)、麻醉打下良好的基礎(chǔ)。所有病人均應(yīng)按飽胃處理，這對(duì)于麻醉安全至關(guān)重要，預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸。充分供氧，做好有關(guān)監(jiān)測(cè)裝置，急救藥品與液體，搶救器械、血源及化驗(yàn)的各項(xiàng)準(zhǔn)備。有條件時(shí)應(yīng)在體液復(fù)蘇基礎(chǔ)上，進(jìn)行其他有關(guān)抗休克治療的綜合措施，盡量改善病人的休克狀態(tài)。

2021/4/2739（三）麻醉方式選擇

失血性休克病人進(jìn)行手術(shù)，多數(shù)病情較為危重，目前幾種麻醉方式對(duì)病人各有利弊。麻醉選擇要考慮有利于病人，盡量減少對(duì)病人機(jī)體的負(fù)擔(dān)，避免對(duì)循環(huán)、呼吸、肝腎功能的抑制。麻醉又要為手術(shù)創(chuàng)造較好的條件，包括鎮(zhèn)痛與肌松，使手術(shù)順利進(jìn)行。此外，應(yīng)根據(jù)麻醉者的技術(shù)水平與設(shè)備條件，因地制宜選用較為熟練的適宜病人的麻醉方式。2021/4/2740

1.局麻加靜脈輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

用0.5％－1％普魯卡因做局部浸潤(rùn)，單位時(shí)間總用量勿超過(guò)1g，而靜脈內(nèi)輔以少量的鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥如哌替啶與氟哌定或安定。局麻操作簡(jiǎn)便，安全的局麻劑量對(duì)病人的呼吸、循環(huán)無(wú)明顯影響，但鎮(zhèn)痛與肌松不令人滿意，局麻藥切勿過(guò)量，