痛風(fēng)的規(guī)范化診療

痛風(fēng)的規(guī)范化診療1痛風(fēng)概述2痛風(fēng)的危害目錄CONTENTS3痛風(fēng)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)4指南推薦的治療方案5藥物的合理選擇（鎮(zhèn)痛藥物、降尿酸藥物）2021/3/102痛風(fēng)概述

2021/3/103痛風(fēng)：既往史上的“帝王病”（king′sdisease)

母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).亞歷山大大帝路易十四查爾斯五世菲利普二世古代痛風(fēng)好發(fā)于帝王將相和達(dá)官顯貴,與他們的飲食生活習(xí)慣關(guān)系密切，多位皇帝因嚴(yán)重痛風(fēng)而不能執(zhí)政或在位數(shù)死于痛風(fēng)，因此被稱為“帝王病”。2021/3/104眾多名人有痛風(fēng)經(jīng)歷牛頓達(dá)爾文富蘭克林隨著科學(xué)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，痛風(fēng)在歐洲蔓延，眾多名人如科學(xué)家牛頓、達(dá)爾文，政治學(xué)家富蘭克林等均有痛風(fēng)的經(jīng)歷，痛風(fēng)成為常見病，是“病中之王”（kingofdiseases）

母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).2021/3/105公元13世紀(jì)，Vielehardouin首先使用“Gout”一詞，來自于拉丁語guttaGutta：形容關(guān)節(jié)內(nèi)惡性液體堆積的疾病(ToreferredtotheHippocraticnotionofoneofthe“humors”droppingintothejoint)Gout（痛風(fēng)）：來自拉丁語gutta

母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).2021/3/106痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸增高、尿酸鹽晶體（MSU)沉積引起組織損傷的一種炎癥性疾病。痛風(fēng)以反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和劇烈疼痛為臨床特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，甚至引起尿酸性腎病。高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的根本原因

母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).痛風(fēng)流行病學(xué)痛風(fēng)見于世界各地區(qū)、各民族，患病率有所差異目前我國痛風(fēng)的發(fā)病率介于1-3%，已接近歐美發(fā)達(dá)國家水平[1]SmithEU,etal.BestPractResClinRheumatol.2010Dec;24(6):811-27.2021/3/108高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)無高尿酸血癥無痛風(fēng)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)1/3痛風(fēng)患者急性期血尿酸值不高，急性期過后復(fù)查尿酸普遍偏高高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)[2].高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識2013，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)血尿酸越高，痛風(fēng)發(fā)病率越高痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)，當(dāng)血尿酸≥6mg/dL,發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)明顯升高；血尿酸≥8mg/dL時(shí)，痛風(fēng)累計(jì)發(fā)病率迅速上升。

[3].EdwardRoddy,etal.RoddyandDohertyArthritisResearch&Therapy2010,12:223血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選267例有過1次以上痛風(fēng)發(fā)作的患者，調(diào)查其血尿酸水平和痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)血尿酸大于9.0mg/dL時(shí)，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL時(shí)，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%[4].arthritisrheum2004;51(3);321-325.降尿酸治療可以溶解痛風(fēng)石[5].IntJRheumDis.2015Nov;18(8):880-5.入選：44例21例16例7例AB2021/3/1012降酸治療可以溶解痛風(fēng)石最大晶體體積Vmax大晶體數(shù)量（L）：直徑長度3mm；小晶體數(shù)量（S）：

直徑長度<小于3mm;總晶體數(shù)量（T）[5].IntJRheumDis.2015Nov;18(8):880-5.2021/3/1013[6].arthritisrheumatism.2002:47(4):356-360血尿酸越低，痛風(fēng)石溶解速度越快研究表明，血尿酸越低，痛風(fēng)石溶解速度越快；將血尿酸保持在240μmol/L以下，痛風(fēng)石溶解速度最快。0.99±0.5痛風(fēng)的危害

2021/3/1015高尿酸血癥與多個(gè)靶器官危害密切相關(guān)尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石血尿酸刺激血管壁動(dòng)脈粥樣硬化尿酸鹽沉積于腎臟痛風(fēng)性腎病尿酸性腎結(jié)石尿酸鹽沉積于胰島β細(xì)胞外周及肌肉組織關(guān)節(jié)畸形尿毒癥冠心病/高血壓/腦卒中糖尿病胰島素分泌減少胰島素抵抗

母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).高尿酸血癥增加終末期腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)日本一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究：N=48,177例，隨訪7年；血尿酸：男性≥7.0mg/dl，女性≥6.0mg/dl，終末期腎病累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：男性增加約4倍，女性增加10倍。無論男性還是女性，如果血尿酸水平不能達(dá)標(biāo)，發(fā)生終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)將大幅增加。[7].IsekiK,IkemiyaY,InoueT,etal.AmJKidneyDis,2004,44（4）:642-650.女性增加10倍男性增加4倍[8].Abbott,R.D.,etal.JClinEpidemiol.1988;41:237-42.痛風(fēng)增加冠心病和心絞痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)美國心臟病研究(FraminghamHeartStudyCohort)報(bào)告指出：男性痛風(fēng)病人增加60%冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加200%心絞痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。n=5209痛風(fēng)增加心肌梗死和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[9].OlenaO.SeminogandMichaelJ.Goldacre.Seminog.Rheumatology2013;52:2251-2259.1999-2011年全英國立數(shù)據(jù)庫(England)。1963-1998年牛津大學(xué)研究數(shù)據(jù)(ORLS)：202,033例痛風(fēng)患者，研究痛風(fēng)發(fā)生后所發(fā)生的心梗（MI）和卒中（stroke）風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明：痛風(fēng)是心肌梗死和腦卒中的強(qiáng)大危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)予以足夠重視，做好痛風(fēng)的管理[10].Choi,H.K.andG.Curhan.Circulation.2007;116:894-900.痛風(fēng)增加全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)美國一項(xiàng)長達(dá)12年，針對51,297位患者的前瞻性研究結(jié)果顯示：男性痛風(fēng)病人相對于無痛風(fēng)的病人，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加28%，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加55%。N=51,297隨訪12年最新的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2021/3/1021痛風(fēng)的病程分期123急性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期4腎病變期無癥狀高尿酸血癥期第八版五年制教材內(nèi)科學(xué)一、關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶二、用化學(xué)方法或偏振顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶三、具備以下12條表現(xiàn)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中的6條[11].1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1977年ACR有關(guān)痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4、可見關(guān)節(jié)發(fā)紅5、第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作

7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作8、可疑痛風(fēng)石9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、X線皮質(zhì)下無骨侵蝕囊腫12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

對1977年痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)分析一、ACR強(qiáng)調(diào)偏振光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液或痛風(fēng)石中存在尿酸鹽結(jié)晶，即可確診痛風(fēng)，但作為創(chuàng)傷性檢查，尿酸鹽結(jié)晶獲取存在一定的困難。二、臨床工作中，90%以上的痛風(fēng)患者通過ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)中第三條來診斷。三、參照ACR診斷中的第三條（符合12條中的6條）來診斷痛風(fēng)的敏感性為87.6%，誤診率為19.5%。2015年ACR最新痛風(fēng)診斷量化賦分建議標(biāo)準(zhǔn)分類得分臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)部位和數(shù)目踝關(guān)節(jié)/足中段（單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)）1第一跖趾關(guān)節(jié)（單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)）2特異性癥狀數(shù)目（個(gè)）（紅腫、明顯疼痛、活動(dòng)受限）1個(gè)12個(gè)23個(gè)3典型發(fā)作次數(shù)（符合2-3條為典型發(fā)作；1、疼痛達(dá)峰時(shí)間＜24小時(shí)；2、癥狀緩解時(shí)間＜14天；3、間歇期）單次典型發(fā)作1多次典型發(fā)作2痛風(fēng)石有4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血尿酸水平（未使用降尿酸藥物；急性發(fā)作4周后；任意時(shí)間的最高值）360～479μmol/L2480～599μmol/L3≥600μmol/L4影像學(xué)超聲或雙能CT發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積有4X線示痛風(fēng)骨侵蝕表現(xiàn)有4對2015年ACR最新痛風(fēng)診斷分析該分類標(biāo)準(zhǔn)平衡了敏感性和特異性，總分≥8分可診斷痛風(fēng)。滿足上述臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)3方面的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性達(dá)92％和89％。若不考慮后2項(xiàng)，僅納入臨床表現(xiàn)，其敏感性、特異性分別為85％和78％。[12].NeogiT,etal.AnnRheumDis2015;74:1789–1798.[13]2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識《2016年中國痛風(fēng)診治指南》關(guān)于痛風(fēng)診斷的推薦意見[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11):892-899推薦意見一2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)較1977年ACR制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面更高，建議使用2015年的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)(2B).推薦意見二對臨床表現(xiàn)不典型的痛風(fēng)疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關(guān)節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)推薦意見三對血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者，在醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備和條件的情況下，可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷(2B)2021/3/1027指南推薦的治療方案

2021/3/1028痛風(fēng)的治療原則迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作

預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。[13].2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識.母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).降尿酸藥物起始治療及治療目標(biāo)59876痛風(fēng)最終治療目標(biāo)痛風(fēng)初始治療目標(biāo)所有對象開始藥物治療有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素或代謝性疾病，開始藥物治療單位：mg/dl

有痛風(fēng)，開始治療[13].2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識.母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).300μmol/L360μmol/L420μmol/L480μmol/L540μmol/L1mg/dl≈60μmol/L2021/3/1030指南推薦的痛風(fēng)治療路徑（2013中國專家共識）[15].2013年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)長期堅(jiān)持降尿酸治療有望根治痛風(fēng)

痛風(fēng)不能僅進(jìn)行止痛治療已進(jìn)行的降尿酸治療不應(yīng)中斷降尿酸才有望“根治”痛風(fēng)加強(qiáng)患者教育，開始自我治療

血尿酸水平是監(jiān)測痛風(fēng)病情以及治療充分性的最有效指標(biāo)已經(jīng)服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性發(fā)作者，無需停藥痛風(fēng)急性期過后，堅(jiān)持長期降尿酸治療，才能溶解已沉積的尿酸鹽痛風(fēng)石，根治痛風(fēng)痛風(fēng)急性期時(shí)，最好靜止，抬高患肢，注意低嘌呤飲食，多飲水[13].2017年中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識.母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).藥物治療是降尿酸的重要手段[15].2013年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)[16].2009年無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識人體內(nèi)源性尿酸占80%，外源性尿酸只占20%，單純飲食控制和改變生活方式至多只能降低70～90μmol/L尿酸，療效有限，藥物治療才是血尿酸達(dá)標(biāo)的最重要手段每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30min以上，肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。多飲水，戒煙限酒堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主健康飲食改善生活方式輔助降尿酸治療2021/3/1033各國指南建議：控制痛風(fēng)尿酸須長期達(dá)標(biāo)[13].2017年中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識[14].2016中國痛風(fēng)診療指南[17].2011年原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.[18].2007年英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南.2014201320162007歐洲14國痛風(fēng)診治指南痛風(fēng)治療目標(biāo)為血尿酸水平長期＜360μmol/L，最好＜300μmol/L.高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識血尿酸長期控制目標(biāo)：＜360μmol/L；痛風(fēng)患者＜300μmol/L.

2016中國痛風(fēng)診療指南將患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于緩解癥狀，控制病情。英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性痛風(fēng)，血尿酸水平應(yīng)維持在300μmol/L以下.長期達(dá)標(biāo)2017

2017中國HUA相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識控制血尿酸水平＜360μmol/L(6mg/dl)，有痛風(fēng)石、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者血尿酸＜300μmol/L(5mg/dl)

鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇

2021/3/1035[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)892-899鎮(zhèn)痛藥物的合理選擇秋水仙堿非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥糖皮質(zhì)激素痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥物《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見四：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦及早(一般應(yīng)在24h內(nèi))進(jìn)行抗炎止痛治療(2B)：2021/3/1036鎮(zhèn)痛藥物：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）NSAIDs類藥物在臨床使用已有一百多年的歷史，該類藥物鎮(zhèn)痛效果好，目前是急性痛風(fēng)的一線用藥，也是痛風(fēng)急性期臨床醫(yī)生最常選擇的鎮(zhèn)痛藥物。但存在潛在的心血管和消化道風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范合理的選擇和使用這些藥物至關(guān)重要。《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用NSAIDs緩解癥狀(1B)。[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)892-8992021/3/1037鎮(zhèn)痛藥物：常用NSAIDs類藥物及其副作用常用鎮(zhèn)痛藥物治療痛風(fēng)劑量不良事件及禁忌吲哚美辛50mg/tid消化性潰瘍；胃灼熱；水腫；高鉀、鈉血癥雙氯芬酸150mg/tid消化道潰瘍；皮膚及附屬器官變態(tài)反應(yīng)等塞來昔布200mg/tid眩暈，腹痛，磺胺過敏慎用布洛芬800mg/tid消化道安全性，水腫等依托考昔120mg/tid輕微，老年人長期應(yīng)用需關(guān)注心血管[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)892-8992021/3/1038鎮(zhèn)痛藥物：秋水仙堿秋水仙堿用于痛風(fēng)急性期的治療至今已有2000多年的歷史，但由于其有效量和中毒量非常接近，約80%以上服用該藥治療痛風(fēng)的患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道中毒癥狀，限制了該藥在臨床的廣范使用。近年來，多中心研究結(jié)果顯示，小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)同樣有效，美國和歐洲均對每日秋水仙堿的最大用量進(jìn)行了限制并寫入了診療指南?！?016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)急性發(fā)作期，對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿(2B)。[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)892-8992021/3/1039鎮(zhèn)痛藥物：秋水仙堿首服1.0mg，1小時(shí)后單次附加0.5mg

12小時(shí)后給預(yù)防劑量0.5mg，每日1-3次，直到癥狀緩解；《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)(2B)：痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，小劑量秋水仙堿安全性高，耐受性好。[13].2017年中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)892-899痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦秋水仙堿用量：2021/3/1040鎮(zhèn)痛藥物：糖皮質(zhì)激素可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射僅適合對NSAIDs和秋水仙堿無效或有禁忌癥或過敏時(shí)使用全身用藥患者停藥后易反跳，可合用秋水仙堿0.5mgbid糖皮質(zhì)激素盡可能短期用，不要長期用反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素增加痛風(fēng)石發(fā)病機(jī)會(huì)《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見：痛風(fēng)急性發(fā)作期，短期單用糖皮質(zhì)激素，其療效和安全性與NSAIDs類似(2B)[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)892-899

母義明、李長貴等，實(shí)用痛風(fēng)病學(xué).2021/3/1041關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物間聯(lián)合應(yīng)用1、聯(lián)合治療方案：1）秋水仙堿+NSAIDs；2）口服激素+秋水仙堿；3）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+口服激素/秋水仙堿4）不推薦NSAIDs聯(lián)合激素2、聯(lián)合治療劑量1）兩種藥均足量；2）一種藥物足量+另一種藥物預(yù)防量[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)892-8992021/3/1042降尿酸藥物的合理選擇

2021/3/1043降尿酸藥物指南推薦意見《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見八：對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療(1B)：降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。推薦意見九：痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆(2B)。[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)892-8992021/3/1044降尿酸藥物指南推薦意見《2016中國痛風(fēng)指南》推薦意見十：對合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(yīng)(2C)：慢性腎功能受損會(huì)影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時(shí)間，對藥物代謝動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會(huì)影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物(別嘌醇和非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆)均可降低腎小球尿酸負(fù)荷。[14].2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫學(xué)分會(huì)專家組,中華內(nèi)科雜志,2016,55(11)892-8992021/3/10452017年美國FDA發(fā)布非布司他增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)警報(bào)2017年11月15日美國FDA官方發(fā)布非布司他增加患者心血管事件的安全警報(bào)風(fēng)險(xiǎn)：已有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的痛風(fēng)患者，慎用非布司他。美國衛(wèi)生部網(wǎng)站2021/3/10462016年加拿大衛(wèi)生部通報(bào)警示非布司他可能增高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)2016年4月，加拿大衛(wèi)生部通報(bào)非布司他相關(guān)的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn),要求生產(chǎn)商在說明書中進(jìn)行聲明！加拿大衛(wèi)生部網(wǎng)站2021/3/1047加拿大衛(wèi)生部評估非布司他相關(guān)的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)加拿大衛(wèi)生部進(jìn)行的安全性回顧分析顯示，截止至2015年3月1日，在世界衛(wèi)生組織(WHO)全球個(gè)例安全性報(bào)告數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中共有32例可疑與使用非布司他相關(guān)的病例報(bào)告，其中8例死亡。非布司他對已有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的患者，可能會(huì)增高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，需慎用！加拿大衛(wèi)生部網(wǎng)站2021/3/1048非布司他歐洲說明書中，不推薦缺血性心臟病和充血性心衰患者使用[19].非布司他歐洲說明書2021/3/1049非布司他安全使用建議--有心血管危險(xiǎn)因素的患者不推薦使用美國衛(wèi)生部網(wǎng)站加拿大衛(wèi)生部網(wǎng)站非布司他說明書美國FDA和中國CFDA在非布司他的說明書中非布司他的適應(yīng)癥：適用于痛風(fēng)患者，

不推薦無癥狀高尿酸血癥患者使用，嚴(yán)格按照說明書用藥，對于無癥狀高尿酸血癥患

者，若確實(shí)需要使用，需充分評估其獲益和風(fēng)險(xiǎn)；非布司他對已有心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的患者，可能會(huì)增高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)；歐洲說明書中明確指明，不推薦非布司他用于缺血性心臟病和充血性心力衰竭患者；痛風(fēng)患者在使用非布司他過程中應(yīng)按說明書要求，注意對心肌梗塞（MI）及中風(fēng)的體征和癥狀進(jìn)行監(jiān)測；中至重度腎功能損害者（腎小球?yàn)V過率低于30ml/min）無充分臨床數(shù)據(jù)，應(yīng)慎用。2021/3/1050降尿酸藥物比較[20]

SchumacherHR,Rheumatology(Oxford)2009Feb;48(2)[21]Ming-HanH.Lee,

DrugSafety2008;31(8):643-665[22]

FDA非布司他說明書.名稱苯溴馬隆(爾同舒)非布司他別嘌醇適應(yīng)癥原發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期適用于痛風(fēng)癥狀患者高尿酸血癥的長期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥不良反應(yīng)本品耐受性好，不良反應(yīng)一般為輕度偶有腹瀉、胃部不適、惡心、皮膚過敏癥，GOT、GPT及堿性磷酸酶升高罕見肝功能損害：＜1/10000心血管風(fēng)險(xiǎn)(2016年加拿大衛(wèi)生部和中國CFDA發(fā)文警示：非布司他可能會(huì)增高心力衰竭風(fēng)險(xiǎn))常見肝損害：4.6%~6.6%骨髓抑制致死性超敏反應(yīng)綜合征約5%患者不能耐受注意事項(xiàng)1、適用于腎小球?yàn)V過率＞20ml/min輕中度腎功能不全的患