病案首頁的規(guī)范化管新理1

病案首頁的規(guī)范化管新理1住院病案首頁質量管理目的為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質量，促進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)，制定本規(guī)范。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫基本要求為加強住院病案首頁質量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質量，衛(wèi)計委2011年11月1日下發(fā)了《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）中《住院病案首頁部分項目填寫說明》的基礎上，2016年5月31日組織制定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016版）》住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫基本要求住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息。病案首頁的規(guī)范化管理

－醫(yī)院精細化管理的基石數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細化管理的基礎數(shù)據(jù)可以反映醫(yī)院管理的方方面面，據(jù)此調整醫(yī)院管理的策略和流程數(shù)據(jù)完整和準確是保證醫(yī)院精細化管理準確無誤的基礎病案首頁的作用國家衛(wèi)計委對醫(yī)院進行評價、考核的依據(jù)國家衛(wèi)計委對科學、專業(yè)評價的依據(jù)臨床及衛(wèi)生管理研究的基礎首頁實時上傳國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理信息的采集源

包含：醫(yī)院效益指標、醫(yī)療質量指標、患者安全指標、醫(yī)療技術指標、疾病與手術類指標醫(yī)院績效考核的依據(jù)首頁數(shù)據(jù)質量直接影響醫(yī)院和臨床?？品漳芰υu價醫(yī)療質量評價醫(yī)保合療等付費醫(yī)院及科室疾病譜病案首頁的規(guī)范填寫病案首頁的制定與修訂

1990年3月20日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（90）第15號，關于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，要求使用ICD-9

1993年，國家標準局：疾病分類與代碼：GB/T14396-1993，等效采用世界衛(wèi)生組織WHO-(ICD-9)

2001年，中華人民共和國衛(wèi)生部,衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號,關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知,明確要求,住院病案首頁填寫要采用ICD-10和ICD-9-CM-3

2001年，國家標準局：疾病分類與代碼GB/T14396-2001等效采用世界衛(wèi)生組織WHO-(ICD-10)住院病案首頁（2012版）2012年1月1日全國開始應用2016年5月31日組織制定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016版）》內容：患者基本信息住院過程信息診療信息費用信息：主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標項目有增有減（結合我院工作需要，增加了臨床路徑管理、出院情況）基本信息診療信息診療信息費用信息住院過程信息住院過程信息117個項目填寫齊全、準確住院病案首頁各項目

1、醫(yī)療機構信息

2、患者基本信息---患方提供

3、醫(yī)療信息(住院過程信息和診療信息)---醫(yī)務人員

4、住院費用---財務部門病案首頁填寫基本要求

一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。三、凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。五、病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。六、不得有空項，需全部填寫。認真、準確、逐項填寫。病案首頁填寫基本要求醫(yī)療機構填寫說明

醫(yī)療機構：指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構名稱填寫。醫(yī)療機構組織機構代碼：經(jīng)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。

患者基本信息

—醫(yī)療付費方式醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；（生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等）9.其他；10.孕免。指標：醫(yī)保、農(nóng)合所占比例。醫(yī)保農(nóng)合支付政策對醫(yī)院的影響

一、健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫

二、“第N次住院”：指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。

三、病案號：本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。

四、住院號：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號?；颊呋拘畔?/p>

--健康卡號、第次住院、病案號患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、國籍

姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱

性別：1.男2.女

《人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）0未知的性別9未說明的性別）

出生日期：患者出生當日的公元紀年日期

國籍：《世界各國和地區(qū)名稱代碼

》

GB/T2659-2000年齡：年齡滿1周歲的，以實足年齡相應整數(shù)填寫。輸入出生日期后自動計算年齡年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：2年齡不足1天的新生兒，填寫**小時。年齡不足1周歲的（1月-12月）患兒，按照實足年齡的月齡和日齡填寫：如2月15天?；颊呋拘畔ⅰ挲g填寫說明新生兒出生體重：

(1)指患兒出生后第1小時內第1次稱得的重量，精確到10克

(2)產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。新生兒入院體重:

(1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。

(2)新生兒期住院的患兒填寫?；颊呋拘畔?/p>

--新生兒體重患者基本信息

--身份證

身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號?；颊呋拘畔?--民族、婚姻民族：中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)（連接）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他；（GB/T2261.2-2003）職業(yè)：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：

11.國家公務員13.專業(yè)技術人員17.職員

21.企業(yè)管理人員24.工人27.農(nóng)民

31.學生37.現(xiàn)役軍人

51.自由職業(yè)者54.個體經(jīng)營者

70.無業(yè)人員80.退（離）休人員

90.其他（散居或托幼兒童）患者基本信息---民族、婚姻聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照《家庭關系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶2.子3.女4.孫子、孫女或外孫子、外孫女5.父母6.祖父母或外祖父母7.兄、弟、姐、妹8/9.其他*根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（？）患者基本信息---聯(lián)系人患者基本信息---地址出生地：指患者出生時所在地點。籍貫：指患者祖居地或原籍。現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。工作單位及地址：指患者就診時工作單位及地址三類住址填寫說明住址：出生地，現(xiàn)住址，戶口住址三類住址用途不同。指標：

出生地：遺傳疾病、地方病研究。

現(xiàn)住址：患者來源—醫(yī)院、各專業(yè)的覆蓋面。技術水平指標。

戶口住址：部分患者報銷受到影響。工作單位及住址：職?；颊撸禾顚懝ぷ鲉挝蛔≡哼^程信息

—入院途徑填寫說明

入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。在“□”內填寫相應的數(shù)字

1.急診2.門診

3.其他醫(yī)療機構轉入9.其他

急診—質控點（易填寫錯誤）其他醫(yī)療機構轉入—上下轉診率統(tǒng)計（醫(yī)院的屢次反映）

住院過程信息

--入院時間、科別、病房入院時間：患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀年日期和時間入院科別：患者入院時入住的科室名稱入院病房：患者入院時，所住的病房。醫(yī)療服務信息

--實際住院天數(shù)實際住院天數(shù)：（1）患者實際住院天數(shù)，入院日與出院日只計算1天如：2016年6月12日入院，2016年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（2）病人入院后于當晚12點前死亡或因故出院的病人,按實際占用床位1天進行計算。

住院過程信息

--門（急）診診斷門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。疾病編碼：國際疾病分類ICD-10轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接表示。如內1→ICU→內4→神經(jīng)科。*通過電子系統(tǒng)自動記錄住院過程信息--轉科

住院過程信息

--病理診斷、病理號

死亡患者尸檢：是否—病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：只填寫本院病理科檢查所用的病理標本編號外院完成的病理檢查，不填編號住院過程信息

--藥物過敏、死亡患者尸檢藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應填寫具體的過敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢：(1)指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。

(2)非死亡患者應當在填寫“-”

住院過程信息--血型血型：(1)指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型.(2)分為:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。(3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。Rh：根據(jù)患者血型檢查結果填寫。分為：1.陰2.陽3.不詳4.未查。入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行對應比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。住院過程信息--入院病情

1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌?；颊咭颉胺窝住比朐褐委煟朐呵耙呀?jīng)胸片確定，入院后進一步明確診斷為肺炎。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。即待除外、待確定、待查、？等。住院過程信息--入院病情3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

即住院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。

即住院期間新發(fā)生，包括合并癥、并發(fā)癥、院內感染等。住院過程信息--入院病情住院過程信息--入院病情入院病情的指標意義：

1、有2、臨床未確定3、情況不明4、無1和2均可以認為是診斷符合的指標1：有明確的診斷2和3：入院時診斷不明確，經(jīng)過一定的醫(yī)療診查得出診斷4：是設計“入院病情”的核心，撲捉到住院期間新發(fā)

生的疾?。ǖ惋L險死亡、壓瘡、并發(fā)癥、院

感）

負向指標慎重如實選擇損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍傷、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。國際疾病分類ICD-10：損傷外部原因編碼第三卷第二部分查找中毒外因編碼第三卷第三部分查找住院過程信息--損傷、中毒的外部原因

醫(yī)師簽名：要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。病案首頁中“科主任”欄簽名由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。推薦填寫出院當天或前日負責本患者的護士姓名。質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。推薦填寫最終負責該病案質量的護士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護士住院過程信息--醫(yī)師簽名離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：

1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。正向指標：治愈、好轉

2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）：指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。

負項指標：治療技術指標慎重填寫住院過程信息--離院方式離院方式填寫說明

3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。

正向指標：治愈好轉

4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。負向指標：慎重填寫住院過程信息--離院方式5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。

負向指標如實填寫6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。

此項慎重選擇是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術；某些明確分期的手術。重返率指標—負向指標國家衛(wèi)計委醫(yī)療質量監(jiān)測系統(tǒng)自動生成指標有：出院當日再返出院2-15天再返出院16-31天再返

一些重點病種的再返率住院過程信息--出院31天內再住院計劃

指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。住院患者信息--顱腦損傷患者昏迷

診療信息--診斷的規(guī)范填寫主要診斷：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準的《2011美國ICD-10編碼和報告官方指南》

診療信息--主要診斷的概念對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時間最長

3主要診斷選擇原則例：取除骨折內固定術中急性心肌梗死應選擇：急性心肌梗死疾病直接危及患者生命例：膝骨性關節(jié)炎股骨頭壞死行：人工髖關節(jié)置換術應選擇：股骨頭壞死此次住院的目的和主要治療的疾病治療時間長的疾病例：重度燒傷肺炎共住院128天，肺炎治療7天痊愈應選擇：重度燒傷診療信息--主要診斷的選擇

在首頁信息中，最重要的部分是診療信息（診斷與手術），診療信息是構成DRG的核心部分，也是DRG用于支付和績效考評的核心。主要診斷的選擇傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)展，病因診斷、病生理診斷、臨床診斷進行診斷排序的。

如：慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫肺源性心臟病心功能Ⅲ級

正確選擇主要診斷應為：

肺源性心臟病

其它診斷疾病按重要程度排序。主要診斷的選擇主要原則

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大，消耗醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病的診斷作為患者的主要診斷。主要診斷的選擇一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。主要診斷的選擇一般原則（四）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。診斷填寫的基本原則

（一）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后；（二）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后；（三）本科的疾病在前，他科的疾病在后；（四）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性前壁心肌梗死

心功能Ⅱ級

主要診斷只能是一個疾病，不可多個。診療信息--主要診斷的選擇原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十二條：住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。診療信息--主要診斷的選擇原則

外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病。多個手術選擇危害最大、技術難度最高、費用最高的手術的相關疾病作為主要診斷。主要診斷的選擇原則急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況正確選擇主要診斷。（消耗更大、更嚴重的允許作為主診）舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷的選擇原則

擇期手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不能作為主要診斷（不允許變更主診）舉例： 膽囊結石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。主要診斷的選擇原則

擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況正確選擇主要診斷（消耗更大、更嚴重的允許作為主診）舉例： 膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術后，術前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷，即使原手術繼續(xù)進行。主要診斷的選擇原則

已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主要診斷術后再入院的病例不能將診斷寫為“***術后”，而應以在入院的目的來診斷如：股骨干骨折術后取內固定物主要診斷的選擇原則第十五條多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。主要診斷的選擇原則

由于某種癥狀或體征或異常檢查住院，出院時仍未確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)作為主要診斷。如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療）診療信息--主要診斷的選擇原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十四條：產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。舉例1：宮內孕G1P1手術產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤失血性休克DIC

主要診斷：前置胎盤伴出血 其他診斷：失血性休克 散性血管內凝血

宮內孕G1P1手術產(chǎn)LOA主要診斷的選擇原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十七條：中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)主要診斷的選擇原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十三條：惡性腫瘤的主要診斷選擇原則：（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。其他診斷的填寫原則

其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項目修訂說明第十項)，一般應該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷。其他診斷的填寫住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第十九條：填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。既往有手術史，本次出院時，根據(jù)既往手術對本次疾病有無影響而定是否給予診斷。影如：移植術后病人，因為病人處于器官的移植狀態(tài)，對以后疾病的發(fā)生和治療都有著極大地影響，因此應給與診斷：**移植狀態(tài)。

本次住院手術，出院時不進行術后診斷。手術和操作的規(guī)范填寫手術及操作的填寫要求

住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二十二條：手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。

手術及操作的填寫要求

住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二十二條：手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。

手術及操作的填寫要求

既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。手術及操作的填寫要求主要手術和操作的選擇：一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作。

手術及操作編碼填寫說明手術及操作名稱（填寫全部手術及操作）

填寫順序為：先手術后操作先主要手術（操作）

后次要手術（操作）操作根據(jù)目的分類：治療性操作

診斷性操作備注：欄目中沒有可填寫的內容寫“-”，如：II助“-”，操作者“-”等手術及操作的填寫要求

1、填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手術或操作。2、住院期間多次手術及操作的選擇原則：在遵循主要手術及操作選擇原則前提下，手術及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。

3、對于僅有操作的選擇原則：多個操作填寫的順序：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其它的治療性操作及診斷性操作僅有診斷性操作：優(yōu)先填寫重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）；依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。手術及操作的填寫要求

準確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術操作名稱的基本構成成份。每行只書寫一個診斷或手術操作名稱。盡量不用縮寫、避免隨意命名或書寫錯誤。規(guī)范書寫診斷和手術操作名稱手術級別：指按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，一、二、三、四級（注意一致性），填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字。參照：衛(wèi)生部《手術分級目錄》2014版手術級別填寫說明手術級別填寫說明

1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；

3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；

4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。手術切口愈合等級手術切口愈合等級0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。腔鏡手術根據(jù)手術部位、類型決定具體切口情況。

注：目前仍按Ⅲ類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用Ⅳ類切口。共檢查五大類九個項目新生兒體重新生兒出生體重新生兒入院體重離院方式顱腦損傷患者入院前后昏迷時間診斷項目主要診斷選擇是否準確其他診斷有無漏填入院病情是否準確手術操作項目主要手術及操作是否準確其他手術及操作有無漏填病案首頁重點項目指標

病案首頁的診療項目診斷：

1、主要診斷

2、其它診斷

3、病理診診斷

4、損傷、中毒的外部原因手術及操作：

1、主要手術及操作

2、其它手術及操作主要診療項目入院病情：有、臨床未確定、情況不明、無離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉院、醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構、非醫(yī)囑離院、死亡、其他手術、操作：手術及操作日期、手術級別、手術及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師其他診療項目

病案首頁的診療項目對于醫(yī)師的要求主要診斷及手術、操作正確選擇其他診斷及手術、操作填寫齊全診斷及手術、操作名稱書寫規(guī)范其他各類項目填寫齊全、準確*診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗報告中獲得支持，獲得的診斷應當在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。

對于編碼員的要求主要診斷及主要手術、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術、操作的正確理解豐富的編碼知識、經(jīng)驗了解相關的臨床知識，通讀病歷*疾病分類和手術操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)

病案首頁質控（一）質控體系（二）依據(jù)目的方式內容（三）幾點注意個人科室醫(yī)院三基三嚴培訓，掌握病歷書寫技能各級人員職責/上級醫(yī)師帶教低年醫(yī)生科主任/帶組教授抽查病歷科室質量小組病歷質量自查…….醫(yī)院抽查終末病歷、運行病歷（一）質控體系基礎質量終末質量過程質量從格式到內涵、從普查到?？?、院科良性互動質控依據(jù)：《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016版）的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）質控（重點）目的：保證病案首頁信息準確（編碼）全面質控：基礎、環(huán)節(jié)、終末質控方法：計算機自動質控、人工質控（二）依據(jù)目的方式內容基礎1--制度、職責、協(xié)作制度、崗位職責：是工作的依據(jù)，醫(yī)院的“法典”涉及多個部門和人員：患方----提供基本信息臨床醫(yī)護---醫(yī)療服務信息編碼員----疾病編碼