冠心病運(yùn)動(dòng)處方

冠心病運(yùn)動(dòng)處方動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成：全球性重負(fù)11.TheWorldHealthReport2001.Geneva:WHO;2001.死亡率(%)*包括心血管疾病和腦血管疾病32%24%19%14%12%5%05101520253035動(dòng)脈粥樣血栓形成*腫瘤感染性疾病肺臟疾病暴力、車禍AIDS2021/4/272中國(guó)男性的前五位死亡原因GuD.F,NewEnglJMed2005,353:1124-34374.1319.1310.554.050.5050100150200250300350400腫瘤心臟病腦卒中車禍感染性疾病Mortalityper100,000Person-years從年齡>40歲有代表性的169,871中國(guó)居民中抽樣得出2021/4/273中國(guó)女性的前五位死亡原因GuD.F,NewEnglJMed2005,353:1124-34268.5242.3214.145.935.3050100150200250300腦卒中肺炎、流感Mortalityper100,000Person-years腫瘤心臟病感染性疾病從年齡>40歲有代表性的169,871中國(guó)居民中抽樣得出2021/4/274國(guó)人血管性死亡的前五位原因GuD.F,NewEnglJMed2005,353:1124-34310.5152.693.313.16.1242.3120.676.415.713.2050100150200250300350腦卒中肺心病冠心病心力衰竭風(fēng)心病Mortalityper100,000Person-years男性女性從年齡>40歲有代表性的169,871中國(guó)居民中抽樣得出2021/4/275我國(guó)中青年男性冠心病死亡增加最顯著

中國(guó)缺血性心臟病死亡，1987-1997(衛(wèi)生部)24681012148792971015202530354087929730507090110130879297100150200250300350400450879297城市，男性農(nóng)村，女性城市，女性農(nóng)村，男性35-44y45-54y55-64y65-74y2021/4/276從1984年到1999年北京冠心病死亡增加的狀況---------------------------------------------------------------------------------男性女性年齡

35-4445-5455-6465-74

35-4445-5455-6465-74

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------人口(X103)1984522581322179551537305191199914029005074101250884558413死亡數(shù)1984321823686737882034311999215496852195202034061433死亡率(1/100000)1984631114376116662261999155516847602373347%增長(zhǎng)粗率154%76%47%27%040%10%54%校正后111%49%23%16%040%20%20%---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-12442021/4/2771984到1999年北京冠心病死亡率變化增加了1608例死亡

膽固醇77%

糖尿病19%BMI

4%

吸煙1%

治療改善減少的死亡AMI治療 41%二級(jí)預(yù)防 20%心衰 10%心絞痛:CABG&PTCA2%降壓治療

24%

20001984治療改善減少了642例死亡

CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-1244危險(xiǎn)因素惡化2021/4/278中國(guó)心血管疾病的負(fù)擔(dān)：DALYMurray&Lopez.Lancet1997;349:134719902020疾病DALY(%)疾病DALY(%)神經(jīng)精神疾病車禍、外傷心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病惡性腫瘤14.212.911.010.78.7惡性腫瘤心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病神經(jīng)精神疾病車禍、外傷18.716.316.315.613.62021/4/2792002年中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查高血壓1.6億高脂血癥1.6億吸煙3.1億肥胖超重2.7億糖尿病2300萬(wàn)冠心病腦卒中2021/4/2710中國(guó)醫(yī)療保健支出的迅速增長(zhǎng)（1978-2001）Source:HealthStatisticYearbook,200301234561978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002050100150200250300350400450元醫(yī)療保健支出占GDP的人均醫(yī)療保健支出年%預(yù)計(jì)到2020年中國(guó)的醫(yī)療保健支出將占GDP的20%～30%2021/4/2711心血管疾病流行的嚴(yán)峻形式心血管疾病預(yù)防循證轉(zhuǎn)變心血管疾病防治模式冠心病運(yùn)動(dòng)處方原則2021/4/2712TIA心絞痛腦卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病:

間歇跛行

疼痛

壞疽壞死動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:全身性疾病2021/4/2713

上游：危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合征）

穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化疾病穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化疾病不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)展下游：事件/死亡心力衰竭2021/4/2714不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡ACS危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=CardiovascularAdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365–372動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定心絞痛/間歇性跛行動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)展高血壓糖尿病吸煙…2021/4/2715動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成可防可控!!!90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測(cè)---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張 堅(jiān)持少量飲酒InterheartStudy2021/4/2716動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成可防可控!!!10個(gè)心肌梗死，9個(gè)可被預(yù)測(cè)6個(gè)心肌梗死，5個(gè)可被預(yù)防InterheartStudy美國(guó)近30年來(lái)人均壽命延長(zhǎng)6年，3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防2021/4/2717心血管疾病預(yù)防循證尋找什么證據(jù)？預(yù)后終點(diǎn)有預(yù)防作用能改善預(yù)后安全成本效益替代終點(diǎn)阻斷疾病發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)過(guò)程IMT、IVUS、左室重構(gòu)有效藥物有效劑量2021/4/2718評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷的工具頸動(dòng)脈IMT踝臂指數(shù)（ABI）：下肢動(dòng)脈疾病CT(EBT或多層CT):冠狀動(dòng)脈鈣化積分或體積頸動(dòng)脈MRI掃描血管內(nèi)超聲（IVUS）：有創(chuàng)方法2021/4/2719其他可評(píng)價(jià)心血管危險(xiǎn)的方法心臟超聲：左室質(zhì)量/收縮功能（EF）/舒張功能脈搏波速度（PWV）肱動(dòng)脈反應(yīng)性測(cè)量(BART)2021/4/2720第七步:CHD風(fēng)險(xiǎn)Framingham危險(xiǎn)評(píng)分：男性第一步:年齡 Years Points 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13第二步:總膽固醇

TC Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

(mg/dL) Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79

<160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1

3280 11 8 5 3 1 HDL-C

(mg/dL) Points

360 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2第三步:HDL-C SystolicBP Points Points

(mmHg) ifUntreated ifTreated

<120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2

3160 2 3第四步:收縮壓第五步:吸煙 Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker 8 5 3 1 1年齡

總膽固醇 HDL-C 說(shuō)縮壓 吸煙 總分

第六步:評(píng)分

總分 10年風(fēng)險(xiǎn) 分值 10年風(fēng)險(xiǎn)

<0 <1% 11 8% 0 1% 12 10% 1 1% 13 12% 2 1% 14 16% 3 1% 15 20% 4 1% 16 25% 5 2% 317 330% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6%?2001,ProfessionalPostgraduateServices?2021/4/2721第七步:CHD風(fēng)險(xiǎn)Framingham危險(xiǎn)評(píng)分：女性第一步:年齡第二步:總膽固醇第三步:HDL-C第四步:收縮壓第五步:吸煙第六步:評(píng)分?2001,ProfessionalPostgraduateServices?

歲

分值 20-34 -7 35-39 -3 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 12 70-74 14 75-79 16

收縮壓 Points Points

(mmHg) ifUntreated ifTreated

<120 0 0 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 3 5

3160 4 6年齡

總膽固醇 HDL-C 說(shuō)縮壓 吸煙 總分

TC Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

(mg/dL) Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79

<160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2

3280 13 10 7 4 2

總分 10年風(fēng)險(xiǎn) 分值 10年風(fēng)險(xiǎn)

<9 <1% 20 11% 9 1% 21 14% 10 1% 22 17% 11 1% 23 22% 12 1% 24 27% 13 2% 325 330% 14 2% 15 3% 16 4% 17 5% 18 6% 19 8% HDL-C

(mg/dL) Points

360 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat Pointsat

Age20-39 Age40-49 Age50-59 Age60-69 Age70-79Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker 9 7 4 2 12021/4/2722預(yù)測(cè)國(guó)人10年缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)的工具2021/4/2723NCEPATPIII:冠心病的等危癥糖尿病ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285:2486.動(dòng)脈粥樣硬化性疾病外周動(dòng)脈疾病腹主動(dòng)脈瘤癥狀性頸動(dòng)脈疾病10年CAD的風(fēng)險(xiǎn)>20%2021/4/2724心血管疾病預(yù)防循證1.治療性生活方式改變

戒煙、有氧運(yùn)動(dòng)、合理飲食

2.使用有證據(jù)有預(yù)防作用能改善預(yù)后的藥物-抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)：阻制劑

RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮2021/4/2725心血管疾病流行的嚴(yán)峻形式心血管疾病預(yù)防循證轉(zhuǎn)變心血管疾病防治模式2021/4/2726心血管疾病防治模式轉(zhuǎn)變1.下游干預(yù) 上游預(yù)防

（PTCA/CABG)（從源頭治理/從青少年抓起）2.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)3.危險(xiǎn)因素

單一干預(yù)

綜合控制

單科單兵作戰(zhàn)

多學(xué)科聯(lián)防

4.大醫(yī)院為中心 社區(qū)為中心2021/4/2727構(gòu)筑心血管疾病全面防線

1.防危險(xiǎn)因素2.防發(fā)病多重危險(xiǎn)因素控制

3.防事件穩(wěn)定斑塊/抗栓

4.防后果胸痛中心/綠色通道

5.防復(fù)發(fā)二級(jí)預(yù)防

6.防心力衰竭2021/4/2728第一條防線防危險(xiǎn)因素心血管疾病的預(yù)防從青少年抓起2021/4/2729多重危險(xiǎn)因素控制（代謝綜合征）ChangeourpracticeTaketheactionFollowtheGuidelinesMakethelink!

心臟病學(xué)會(huì)/糖尿病學(xué)會(huì)?？漆t(yī)生——社區(qū)GP

FilltheGAP:Trials—Guidelines—PracticeMaketheGoal第二條防線：防發(fā)?。ㄒ患?jí)預(yù)防）2021/4/2730第三條防線:防事件穩(wěn)定斑塊：早期應(yīng)用“他汀”

降脂以外的作用？(PROVEIT)

強(qiáng)化抗栓：聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗血小板藥

物—長(zhǎng)期使用(CURE、CURE-PCI)

TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受體 新的研究方向/新的醫(yī)療實(shí)踐

低分子量肝素

ARIXTRA（fondaparinux鈉）“ 戊糖”2021/4/2731第四條防線:防后果病人---有胸痛上醫(yī)院院外---早識(shí)別,早復(fù)蘇,早除顫,早轉(zhuǎn)送院內(nèi)---胸痛中心,綠色通道 ECG 10分鐘 NEEDLE 30分鐘 BALLON 90分鐘DOOR2021/4/2732第五條防線:防復(fù)發(fā)—二級(jí)預(yù)防改變生活方式使用有證據(jù)藥物關(guān)注焦慮,抑郁（“雙心”門(mén)診）重視康復(fù)系統(tǒng)隨訪,管理社區(qū)互動(dòng)疾病的系統(tǒng)管理患者的綜合服務(wù)2