淺論腎移植術后高血壓

淺論腎移植術后高血壓流行病學腎移植術后高血壓是一常見并發(fā)癥。術后早期高血壓發(fā)生率為25－80％。術后2年，高血壓發(fā)生率為58－73％，且20%為嚴重高血壓。Hypertensionisoneofcommoncomplicationafterkidneytransplantation,incidenceabout25-80%inearlystageafterrenaltransplantation.Twoyearsafterrenaltransplantation,theincidenceofhypertensionisabout58-73%,including20%severehypertension.2021/4/272病因和發(fā)病機理一、與受者有關的因素：

1、原位腎一般認為是原位腎過度分泌腎素血管緊張素的結果

2、高血鈣Factorsinvolvedinrecipient:1.nativekidneyItisbecauseofoversecretingreninandangiotensinbynativekidney2.hypercalcemia2021/4/273病因和發(fā)病機理二、與移植腎有關的因素：

1、移植腎動脈狹窄（ＴＲＡＳ）

2、排異反應

3、腎小球腎炎復發(fā)或新發(fā)Factorsinvolvedinrenalgraft:1.transplantrenalarterystenosis2.rejection3.glomerulonephritisrecuroroccur2021/4/274移植腎動脈狹窄（ＴＲＡＳ）發(fā)生率約為1－25％TheincidenceofTRASisabout1-25%機理類似于腎血管性高血壓，與移植腎分泌過多的腎素、血管緊張素有關Similartorenovascularhypertension,itisduetooversecretingreninandangiotensinbyrenalgraft發(fā)生TRAS的原因：多與排異、動脈粥樣硬化、外科吻合技術、血管局部損傷扭曲、纖維化有關，狹窄部位多在吻合口及吻合口遠側Thereasonis:rejection,atherosclerosis,anastomosistechnique,vascularinjury、distortionorfibrosis.2021/4/275排斥反應

rejection急性排斥（acuterejection）時：移植腎釋放較多的腎素及縮血管物質，引起廣泛的血管收縮，腎血流量下降，水鈉潴留，導致高血壓高血壓發(fā)生迅速、病程短、血壓較高慢性排斥(chronicrejection)時：腎功能下降合并高血壓類似于慢性腎衰合并高血壓，高血壓發(fā)生緩慢、血壓輕中度升高、腎臟損害不可逆轉，需長期治療2021/4/276腎小球腎炎復發(fā)或新發(fā)

glomerulonephritisrecuroroccur

原腎臟病在移植腎復發(fā)的情形并不少見，尤其是原位腎因腎小球疾病而發(fā)生腎功能衰竭時，如IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎、局灶階段性腎小球硬化，此時高血壓與復發(fā)性腎炎相伴隨有時移植腎發(fā)生新的腎臟?。ㄖ饕悄I炎）治療目標在于降血壓，保護腎功能2021/4/277病因和發(fā)病機理三、免疫抑制藥物

1、皮質類固醇

2、環(huán)孢素（ＣｓＡ）

immunosuppresivedrugs:1.corticosteroid2.CyclosporineA2021/4/278皮質類固醇與高血壓

corticosteroidandhypertension糖皮質激素會引起高血壓，強的松的劑量與舒張壓的高低成正相關與激素相關的高血壓程度很輕機理：1、通過對醛固酮的作用，引起水鈉潴留2、增加血管對加壓物質的敏感性2021/4/279CsA與高血壓

CyclosporineAandhypertension

據(jù)報道，腎移植后CsA治療組高血壓發(fā)生率為70.6％ＣｓＡ的應用不僅使腎移植后高血壓的發(fā)病率增加,而且還改變了大多數(shù)腎移植后高血壓的特征。這種高血壓稱為ＣｓＡ相關性高血壓（CyclosporineAassociatedhypertension,CAH）機理：1、腎毒性作用2、影響腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使機體處于高腎素低醛固酮狀態(tài)，增加血管對神經激素的敏感性2021/4/2710

3、引起腎血管特別是腎小球入球小動脈的收縮，使腎血管阻力增加，致水鈉潴留

CsA有直接或間接的縮血管作用：可使血栓烷素合成增加；引起內皮素合成增加；抑制內皮依賴性擴血管物質－NO的產生4、激活交感神經系統(tǒng)的活性，升高血壓5、引起低鎂血癥2021/4/2711病因和發(fā)病機理四、家族性高血壓復發(fā)（Familyhypertensionrecur）具體機理尚不清楚，有人推測高血壓供腎產生致高血壓的因子，這種因子的產生由遺傳決定，不受體內血壓高低的影響2021/4/2712診斷

diagnosis包括病因學診斷、病理生理學診斷和移植腎功能診斷高血壓發(fā)生的時間對診斷與鑒別診斷有重要意義：術后立即發(fā)生－移植腎功能延遲恢復腎功能已恢復－考慮AR

術后3月內－AR、CAH

術后6月后－CAH、CR、腎動脈狹窄腎臟疾病的診斷是根據(jù)尿分析、腎功能及移植腎組織學檢查。2021/4/2713診斷

diagnosis

對TRAS的診斷：1、彩色多普勒超聲2、開博通腎圖3、血管造影1.colorDopplorimage(CDI)2.Captoprilrenography3.angiography2021/4/2714治療

treatment一、手術治療

1、原腎切除

2、ＴＲＡＳ的手術處理Surgerytreatment:1.nephrectomy

2.surgerytreatmentaboutTRAS2021/4/2715原腎切除切腎指征：

1、尿毒癥患者經一定時間的血液透析及積極治療，全身情況好轉，能耐受手術

2、長期服用降壓藥，血壓仍超出正常（SBP>150、DBP>90)3、靜脈血腎素、血管緊張素濃度高或血管緊張素阻滯劑試驗或轉化酶抑制劑試驗陽性2021/4/2716ＴＲＡＳ的手術處理手術方法包括;松解腎血管周圍的纖維粘連、切除狹窄段,重新血管吻合、用自體的大隱靜脈、髂內動脈或人造血管作移植腎動脈搭橋手術、采用一長條形靜脈血管壁作血管修補、將端端吻合改為端側吻合等。2021/4/2717治療

treatment二、放射介入治療

1、原腎動脈栓塞

2、經皮腔內血管成形術(ＰＴＡ)Radiotherapy:

1.nativerenalarteryembolism2.percutaneousintracavityangioplasty2021/4/2718經皮腔內血管成形術(ＰＴＡ)雖然此法的成功率不及手術,且易復發(fā),但由于其安全性相對較高,目前是ＴＲＡＳ的首選治療方法。ＰＴＡ的成功可從術后血管造影確認。有資料報道，成功率為78%。并發(fā)癥有:腹股溝血腫、動脈痙攣(在小兒更常見,動脈內注射血管擴張劑有效)、移植腎功能一過性下降、內膜撕裂、動脈栓塞、血管穿孔等。2021/4/2719治療

treatment三、藥物降壓治療

1、鈣通道拮抗劑

2、ACEI3、其他Drugtherapy:1.calciumchannelblockers2.angiotensincovertingenzymeinhibitor3.others2021/4/2720鈣通道拮抗劑

calciumchannelblockers目前常用的鈣通道阻滯劑有硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米、氨氯地平、尼卡地平等。CCB從理論上講應該是ＣＡＨ的理想降壓藥物CCB能使腎小球入球小動脈擴張,降低腎血管阻力,增加腎血流量,可直接對抗環(huán)孢霉素A的收縮血管/升高血壓的作用

在降低腎血管阻力方面比ＡＣＥＩ更具優(yōu)越性2021/4/2721鈣通道拮抗劑

calciumchannelblockers有報道對臨床上常用的氨氯地平、拉西地平、硝苯地平、地爾硫卓4種鈣通道阻滯劑在腎臟移植患者中進行了臨床隨機比較研究,提出氨氯地平是此類藥物用藥的首選。鈣通道阻滯劑的缺點是可能會出現(xiàn)心悸、心動過速、頭痛、潮紅、體液潴留等不良反應。2021/4/2722ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ是一類新型抗高血壓藥物,它不僅有效率高,長期用藥不產生耐受性,對青、老年患者均有效,而且在降壓的同時,能保證重要臟器的血流,對心、腦、腎有保護作用。作用機理為：1、抑制血管緊張素轉換酶的活性,降低血管緊張素Ⅱ水平,舒張小動脈等,對高腎素和正常腎素型高血壓作用明顯。

2、在有效地控制血壓的同時能保護腎臟功能,它能顯著降低尿蛋白(ＵＰ)、改善腎血液動力學、減低腎間質纖維化等。紅細胞增多癥在腎移植患者的發(fā)生率約為22%。據(jù)報道,ＡＣＥＩ能降低血清中促紅細胞生長素(ＥＰＯ)含量,有效地治療紅細胞增多癥,這對選用ＡＣＥＩ同時治療高血壓合并紅細胞增多癥的腎移植患者起積極作用。2021/4/2723ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ類藥物的缺點是該類藥物可以出現(xiàn)皮疹、瘙癢、味覺障礙及刺激性干咳,咳嗽發(fā)生率約2%,在治療初期需要密切注意腎功能的變化?？ㄍ衅绽档褪湛s壓作用強于舒張壓,因此不適用于青年,可適用于老年。對腎動脈狹窄的腎移植患者應用ＡＣＥＩ容易發(fā)生腎功能衰竭,因此對腎動脈狹窄的腎移植患者禁用該類藥物。2021/4/2724其他藥物

利尿劑：由于皮質類固醇、ＣｓＡ可引起水鈉潴留,腎功不良時也會水鈉潴留,適當利用利尿劑降低容量負荷是治療PTHT的基本措施，能有效治療CAH，作為聯(lián)合降壓方案中的一類藥治療各種PTHT。其中襻利尿劑較為理想長期應用利尿劑有致低血鉀、高脂血癥的危險，可能增加甲狀旁腺亢進的發(fā)生率2021/4/2725其他藥物血管擴張劑－肼屈嗪、米諾地爾中樞性降壓藥－可樂定β受體阻滯劑－心得安、倍他樂克α受體阻滯劑－哌唑嗪一般不作為首選2021/4/2726其他藥物展望最新的研究發(fā)現(xiàn),抗內皮素抗體似乎可逆轉ＣｓＡ對腎臟的作用。目前國外正在加緊研制抗內皮素抗體作為一種新型的降血壓藥物。它也許是針對ＣＡＨ發(fā)病機理的最為有效的降壓治療藥物,臨床試驗