心衰低鈉血癥處理

心衰低鈉血癥處理一、低鈉血癥的概念低鈉血癥(hyponatremia)為血清鈉＜135mmol/L。低鈉血癥可分為：①缺鈉性低鈉血癥；②稀釋性低鈉血癥；②消耗性低鈉血癥。臨床表現(xiàn)取決于血鈉降低的程度和速度。2021/4/272(一)缺鈉性低鈉血癥主要在體液丟失時(shí)(如腹瀉、嘔吐、使用利尿劑)失鈉，并伴有水的丟失，但失鈉多于失水，從而引起低滲性失水；慢性腎上腺功能減退、嚴(yán)格限制鈉鹽攝入等亦可引起。2021/4/273(二)稀釋性低鈉血癥水鈉在體內(nèi)潴留，但水多于鈉，總體鈉可以正?；蛴性黾印３Ｒ娪谀I排水功能不良、慢性心力衰竭、肝硬化失代償期、腎病綜合征等。精神性煩渴，雖然病人的腎排水功能正常，但因攝入水過(guò)多來(lái)不及排出而發(fā)生低鈉血癥。機(jī)體缺鉀時(shí)鈉移入細(xì)胞內(nèi)亦可引起低鈉血癥。2021/4/274（三）消耗性低鈉血癥(特發(fā)性低鈉血癥)多由于肺結(jié)核、癌瘤、肝硬化等晚期慢性疾病引起，營(yíng)養(yǎng)不良、年老衰弱等亦可發(fā)生。發(fā)病機(jī)制末明，可能為細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解消耗，細(xì)胞內(nèi)液滲透壓降低，水從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外，使細(xì)胞外液水量增加引起；亦有認(rèn)為是由于“恒滲壓器”被重調(diào)所致。2021/4/275二、心衰合并低鈉血癥發(fā)生的原因①慢性心衰病人由于其帶病生存期較長(zhǎng)，又大多為老年人，各臟器功能有不同程度的降低，活動(dòng)量減少，飲食量下降，本身易存在低鈉狀態(tài)，加上再限制鈉鹽攝入，很容易出現(xiàn)低鈉血癥。②慢性心衰，尤其右心衰為主者，肝臟和胃腸道瘀血，消化能力下降，使鈉的攝入及吸收減少。2021/4/276③心衰時(shí)，心排血量減少，有效循環(huán)血量減少，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率降低，使抗利尿激素（ADH）分泌增加，同時(shí)激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，造成鈉水潴留，潴水多于潴鈉，血管緊張素Ⅱ升高，刺激口渴中樞，攝水增加，最終造成稀釋性低鈉血癥。④肝細(xì)胞長(zhǎng)期瘀血，肝功能有不同程度受損，對(duì)體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的抗利尿激素、醛固酮滅活功能減退，加重鈉水潴留。2021/4/277⑤心衰病人，反復(fù)應(yīng)用利尿劑，加上心衰時(shí)兒茶酚胺分泌增加，出汗較多，使鈉丟失過(guò)多。⑥醫(yī)源性因素：給病人大量應(yīng)用利尿劑，單純輸葡萄糖液，囑病人嚴(yán)格低鹽飲食等。2021/4/278心衰合并的低鈉血癥可以是缺鈉性低鈉血癥，也可是稀釋性低鈉血癥或兩種復(fù)合存在。2021/4/279三、低鈉血癥的危害水鈉的正常代謝及平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境的一個(gè)重要因素。正常情況下，鈉離子在細(xì)胞外液中濃度較高，是細(xì)胞外液的主要成分。低鈉使?jié)B透壓降低，水分進(jìn)入細(xì)胞及組織間液，可造成下列后果：2021/4/2710①紅細(xì)胞腫脹可影響變形能力，引起微循環(huán)的瘀滯，加重組織缺氧。②水分進(jìn)入腦細(xì)胞，造成腦水腫。③水分轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞及組織間液內(nèi)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，同時(shí)低鈉又可引起心肌的應(yīng)激性減弱，收縮力下降，進(jìn)一步使腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率降低，ADH分泌增加，并激活RAAS系統(tǒng)，使稀釋性低鈉血癥進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)，造成頑固性心衰。2021/4/2711四、心衰時(shí)低鈉血癥的預(yù)防①對(duì)慢性心衰病人不能一概限鹽，應(yīng)根據(jù)病人全身情況、心功能狀況、血鈉水平綜合決定攝鈉量。對(duì)伴水腫、尿少、腎功能衰竭者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入；對(duì)納差、多汗、應(yīng)用利尿劑者，不要限制鈉鹽的攝入。②對(duì)進(jìn)食少，有合并癥和并發(fā)癥需輸液治療的心衰病人，不要單純用葡萄糖液，應(yīng)適量應(yīng)用5%葡萄糖鹽水或生理鹽水。2021/4/2712③對(duì)合并低鈉的頑固性心衰病人，要在加強(qiáng)心衰治療的同時(shí)補(bǔ)鈉，應(yīng)根據(jù)具體病情、血鈉水平制定補(bǔ)鈉措施，酌情配合利尿、脫水等措施，避免心功能惡化。④避免長(zhǎng)期大量應(yīng)用排鈉利尿劑。2021/4/2713⑤慢性心衰合并低鈉血癥者，臨床癥狀往往不典型，易與各臟器瘀血、水腫、周圍循環(huán)衰竭等出現(xiàn)的癥狀混淆，臨床醫(yī)生應(yīng)分析病人是否有引起低鈉血癥的誘因，注意觀察病情，高度警惕低鈉血癥的發(fā)生。⑥在心衰治療過(guò)程中，病人出現(xiàn)疲乏無(wú)力、食欲不振、精神癥狀、心衰惡化，或者心衰一度好轉(zhuǎn)，又再度加重者，應(yīng)考慮到發(fā)生低鈉血癥的可能。2021/4/2714五、心衰合并低鈉血癥的治療方法所有患者給予抗心力衰竭綜合治療,針對(duì)其他并發(fā)癥、誘因相應(yīng)處理,首先判斷病人屬于缺鈉性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，或兩種類型同時(shí)存在。2021/4/2715治療(缺鈉性低鈉血癥)按補(bǔ)鈉量（mmol/L）=(142mmol/L－實(shí)測(cè)血清鈉)×0.2×體重（kg）來(lái)計(jì)算。2021/4/2716治療(缺鈉性低鈉血癥)輕度患者(血鈉130～134mmol/L)增加含鈉鹽飲食，并減少利尿劑的應(yīng)用；中度者(血鈉125～129mmol/L)以靜滴生理鹽水為主，速度不宜太快，于4～6天補(bǔ)完所需鈉量；2021/4/2717

治療(缺鈉性低鈉血癥)

重度者(血鈉＜125mmol/L)給予3％氯化鈉50ｍl每小時(shí)10ｍl靜脈泵入，第一天給予補(bǔ)鈉量的1/3～1/2，之后再分次補(bǔ)給剩余量，當(dāng)血鈉升至120mmol/L時(shí)，改為靜滴生理鹽水，伴有酸中毒者用5％碳酸氫鈉溶液代替部分氯化鈉溶液。2021/4/2718治療(稀釋性低鈉血癥)患者予以限制進(jìn)水量，使水?dāng)z入量＜前1天尿量+不顯性失水量，并加用利尿劑促進(jìn)水鈉的排泄，輕癥病人可逐步恢復(fù)正常，中、重度病人同上方法使用3%氯化鈉液靜脈泵入，同時(shí)持續(xù)小劑量多巴胺100～200ug/分鐘持續(xù)泵入改善腎臟灌注。部分患者可配合血液透析行超濾治療。2021/4/2719治療液體限制是所有細(xì)胞外液增加和細(xì)胞外液正常的低鈉血癥治療的基礎(chǔ)。其目的在于誘使水的負(fù)平衡。2021/4/2720心衰仍需利尿，避免使用噻嗪類利尿藥，可選用袢利尿劑。因?yàn)猷玎侯惱騽┎荒苡绊懩蛞簼饪s能力，可顯著降低自由水清除率，從而加重低鈉血癥。袢利尿劑提高自由水清除率，有時(shí)也可起到提高血鈉濃度的作用。2021/4/2721高度激活的RAAS是引起心衰低鈉血癥的重要原因，對(duì)輕度低鈉血癥，應(yīng)用ACEI可以達(dá)到治療效果，原因在于ACEI可以減少血管緊張素Ⅱ水平，提高GFR、改變近端腎單位的鈉水濾過(guò)，增加腎處理水的能力。2021/4/2722治療過(guò)程中，嚴(yán)密觀察精神、心肺功能、尿量情況，及時(shí)調(diào)整劑量和滴速。靜脈補(bǔ)高滲鈉速度不宜過(guò)快，過(guò)快靜脈補(bǔ)鈉可加重心