子宮內膜超聲診斷

子宮內膜超聲診斷子宮內膜增生癥概述：是子宮內膜腺體和基質的異常增殖，內膜增厚可達3-25mm不等，引起無排卵型功能性子宮出血，多見于青春期和更年期。分四型:單純型增生、囊腺型增生、腺瘤型增生、非典型增生。臨床表現：最常見的癥狀是不規(guī)則子宮出血，或閉經后持續(xù)子宮出血，月經周期紊亂，月經過頻，經量增多，經期縮短或明顯延長，伴貧血癥狀。超聲表現：①子宮內膜均勻性增厚、對稱，宮腔線居中，絕經前厚度＞12mm、絕經后厚度＞5mm。②增厚內膜周邊整齊，內膜基底層與肌層分界清晰，內膜外形輪廓規(guī)整，內膜周邊有時可見低回聲暈。單純型增生其內膜呈均勻高回聲，形似棱形；囊腺型增生其內膜內見到散在小囊或篩乳狀無回聲區(qū)；腺瘤型增生其內膜呈高回聲團塊狀；不典型增生其內膜回聲不均，可見斑塊狀與低回聲相間。③多數伴有單側或雙側卵巢增大、卵巢內潴留性囊腫。④彩色多譜勒：輕度增生者無異常血流信號，難以測到血流頻譜；重度增生者內膜內可見條狀彩色血流信號，測到中等阻力的動脈血流頻譜，RI：0.5±。2021/3/102診斷與鑒別診斷要點：①子宮內膜增生屬良性病變,首先需要排除子宮內膜癌。當內膜不規(guī)則不均勻增厚，彩超檢測到內膜內豐富血流與低阻型頻譜，RI＜0.4的對診斷內膜癌有幫助。②內膜息肉：系內膜局部受激素刺激而形成，非彌漫性子宮內膜增生可產生內膜息肉，是非贅生性占位。超聲顯示子宮內膜局限性增厚隆起（乳頭狀突起），呈中等回聲，基層較窄，一般很小，多在10mm以下，最大可達50mm。可伴有宮腔積血。③當發(fā)現內膜增厚，應注意辨別宮腔線的走行，絕經后子宮內膜超過8mm的應提示診斷性刮宮，如發(fā)現較小高回聲團塊的建議宮腔聲學超聲造影，可區(qū)別內膜增生、息肉、粘膜下肌瘤、內膜癌等。④因乳腺癌治療長期使用他莫昔芬（雌性激素拮抗劑）者，常出現內膜過度增生，內膜明顯增厚，回聲不均，類似子宮內膜癌聲像改變，需要結合病史、彩超、診斷性刮宮病檢等鑒別。⑤正常分泌晚期內膜厚可達6-12mm，增厚的內膜中間可見宮腔線回聲，內膜與肌層間有低回聲暈，呈“多層征”或“三線征”。⑥內膜增生過長多見于長期無排卵患者，少量持續(xù)的雌激素刺激子宮內膜所致，內膜厚可達20-40mm，呈棱狀，多合并多囊卵巢、小卵泡周期。⑦另外還要注意與藥物所致內膜高度分泌反應、異位妊娠內膜高度分泌反應的內膜增厚鑒別，必要時進診刮以獲得病理結果作出明確診斷。2021/3/103單純型子宮內膜增生：內膜厚約13mm，呈棱形，回聲均勻性增高，分層清晰。2021/3/104囊腺型子宮內膜增生：內膜厚約16mm，內散小囊狀或篩孔狀無回聲暗區(qū)，暗區(qū)大小大至相等，或大小不等分布不均呈蜂窩狀。2021/3/105不典型子宮內膜增生：增厚的內膜回聲不均，可見斑狀強回聲和低回聲相間。注意與正常子宮內膜分泌晚期（月經前）的內膜改變鑒別。2021/3/1062021/3/107子宮內膜息肉概述：子宮內膜息肉是由子宮內膜腺體和纖維間質局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，以40-50歲婦女多見。好發(fā)于宮腔底部，可單發(fā)或多發(fā)，質軟可變形，外觀呈粉紅色，長蒂息肉可脫至宮頸口外，息內可繼發(fā)壞死、出血。臨床表現：月經量增多，經期延長，淋漓不盡，白帶增多，絕經后子宮出血等。也可沒有癥狀，超聲體檢時發(fā)現。超聲表現：①單發(fā)息肉：宮腔內見一不均質低回聲或增強回聲團塊，豆形似水滴狀，當內膜增厚時可發(fā)現不對稱，息肉與正常內膜分界清晰，當息肉有囊性變時可出現暗區(qū)。②多發(fā)息肉：內膜增厚，回聲不均，仔細辨認可見內膜內不規(guī)則團呈簇狀高回聲斑，與正常內膜界限模糊。③子宮內膜基底層與肌層分界清晰，無變形。④當合并宮腔積液時，息肉顯示會更清晰。⑤CDFI：少數病例可于蒂部見點狀或短條狀彩色血流信號。鑒別診斷：粘膜下子宮肌瘤、子宮內膜增生過長、宮內早早孕、子宮內膜癌。2021/3/108子宮內膜息肉：超聲顯示為不均質低回聲團塊，邊界清晰可見。2021/3/109子宮內膜息肉：超聲顯示為增強回聲團塊，邊界與正常內膜清晰可見。2021/3/1010子宮內膜息肉2021/3/1011子宮內膜息肉2021/3/10122021/3/1013子宮內膜息肉囊性變2021/3/1014多發(fā)性子宮內膜息肉2021/3/1015子宮內膜息肉并宮腔積液2021/3/10162021/3/1017萄葡胎概述:是一種良性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，因妊娠胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的增生、終末絨毛水腫呈水泡狀，形似萄葡狀而得名，又稱水泡狀胎塊。由于增生的滋養(yǎng)細胞產生大量的絨毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢形成雙側卵巢黃素囊腫。臨床分：部分性萄葡胎、完全性萄葡胎、雙胎妊娠。臨床表現：受孕停經后不規(guī)則陰道流血，妊娠反應重，HCG水平異常升高，子宮大于相應孕周。超聲表現：①子宮腔：宮腔內充滿峰窩狀、小圓形液性暗區(qū)，似萄葡狀，或因出血一側宮腔可見成片液性暗區(qū)。②雙卵巢：可見黃素囊腫，囊腫大小不一、多囊性、形似分葉狀，壁菲薄，隔細呈放射狀。③部分萄葡胎：宮腔內見正常妊娠囊，內見部分蜂窩狀結構。④雙胎妊娠：一妊娠囊內見正常存活胎兒，另一妊娠囊內充滿蜂窩狀萄葡狀結構，兩者并成，之間分界清晰。⑤彩色多普勒：子宮肌層內血供豐富，子宮動脈阻力指數下降，RI：0.4-0.5。宮腔蜂窩組織結構內幾乎無血流信號。黃素囊腫內無血流信號，其壁及隔可見細條狀血流信號，可檢測到動脈頻譜。鑒別診斷：①胎盤水泡樣變：特點是水泡成分少，無黃素囊腫，HCG水平不是很高，②子宮肌瘤囊性變：結合HCG可以排除。2021/3/10182021/3/10192021/3/10202021/3/10212021/3/1022子宮內膜癌概述:是指發(fā)生于子宮內膜的癌,又稱宮體癌。為女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，80%發(fā)生于絕經后婦女。病因與長期雌性激素刺激、內膜腺瘤樣增生、不典型增生、遺傳等因素有關。子宮內膜癌生長緩慢，局限在內膜的時間長，轉移途徑主要為直接蔓延和淋巴轉移。Ⅰ期：癌局限在內膜；Ⅱ期：累及宮頸；Ⅲ期；浸犯子宮漿膜及附件區(qū)；Ⅳ期：浸犯直腸、膀胱及遠處轉移。臨床表現：高發(fā)年齡為50-60歲，多數為絕經后，早期無癥狀；表現為不規(guī)則子宮出血、絕經后子宮出血、陰道排液、白帶增多；晚期可表現下腹痛及全身癥狀。超聲表現：①子宮內膜：早期表現少許增厚，難與內膜增生鑒別，需結合病史及診刮；隨病程發(fā)展內膜增厚并回聲不均，育年婦女內膜厚＞12mm，絕經婦女＞5mm。②子宮肌層：當病變累及肌層時，局部內膜基底層與肌層分界不清，肌層內可見低回聲病變，與內膜病變相連，邊界不清，較大者病變要與子宮肌瘤鑒別。③子宮輪廓：早期無改變，晚期病變廣泛累及肌層、漿膜及附件區(qū)時，子宮增大、變形、輪廓模糊不清。④子宮頸：當病變累及宮頸時，表現宮頸結構不清，宮頸肥大、變形，回聲增強、回聲雜亂。但二維超聲很難判斷，需要彩超發(fā)現低阻型血流頻譜時可考慮癌。⑤盆腔腫物：出現于晚期有盆腔浸犯的，子宮旁附件區(qū)內見混合性低回聲腫塊，很難與卵巢囊腺癌區(qū)別。⑥彩色多普勒：于子宮內膜內或內膜基底部見一至多個條狀、短桿狀或點狀彩色血流。肌層受累時，受累肌層局部血流信號明顯增多。⑦頻譜多普勒：子宮內膜、內膜基底、受累肌層均可檢測到異常低阻力型動脈血流頻譜。SPV＞20-40cm/s，RI：＜0.4-0.35。2021/3/1023鑒別診斷：①局限性子宮內膜癌與子宮內膜息肉：一是注意內部回聲與正常內膜周邊界限，息肉內回聲均勻，與正常內膜的界限清晰；而癌則內部回聲不均，與正常內膜界限不清；二是注意與肌層分界，息肉的內膜基底部完整，與肌層分界清晰，癌則有浸潤，分界不清；三是彩色多普勒，癌在病變內可見異常彩色血流信號，檢測到低阻型血流頻譜（RI＜0.4）。②彌漫性子宮內膜癌與子宮內膜增生：一是觀察內膜回聲，內膜增生者回聲均勻增厚，癌則回聲雜亂、不均；二是內膜基底線，內膜增生者清晰，癌者不清；三是彩色多普勒：內膜癌病灶內可見異常增多血流信號，檢測到低阻型血流頻譜（RI＜0.4）。③晚期子宮內膜癌與卵巢癌：關鍵要認真辨清宮頸結構，當盆腔發(fā)現占位性病變時，要尋找宮頸上方的宮體結構，如果宮頸上方找不到正常的宮體結構，應高度懷疑本病。④子宮內膜癌與子宮肉瘤：多數情況下子宮肉瘤發(fā)生于肌層，只有子宮內膜間質肉瘤可發(fā)生于內膜內，此時需依靠病理診斷。⑤晚期子宮內膜癌與多發(fā)性子宮肌瘤：肌瘤結節(jié)周邊可見假包膜，子宮內膜回聲正常，內膜基底部與肌層分界清晰；晚期子宮內膜癌內膜增厚明顯，回聲雜亂不均，基底部與肌層分界不清，肌層回聲雜亂，病灶無邊無界呈彌漫性生長，于病灶內可見豐富血流信號，檢測到低阻型血流頻譜，子宮變形。超聲檢查注意要點：內膜癌的診斷應結合病史，對于有陰道不規(guī)則出血的患者，在排除其它疾患時，了現內膜回聲異常的應高度懷疑本病；超聲檢查時要特別注意：內部回聲、內膜基底層與肌層分、病灶境界、病灶內血流信號、低阻型動脈血流頻譜；陰超對巨大晚期癌腫及癌腫廣泛的遠處轉移的往往顯示不完整，需要結合腹超。2021/3/1024（絕經期）內膜厚約9mm，于宮底部內膜局灶性回聲不均、雜亂，邊界不清。易被誤診或忽視，請結合病史并注意尋找病變內血流信號與低阻型頻譜。2021/3/1025子宮內膜癌，病變回聲不均，可見砂粒狀強回聲光點，內膜不清，宮腔線前移，CDFI：病灶內可見豐富血流信號2021/3/1026內膜明顯增厚，在宮腔內呈團塊狀，呈彌漫性不均勻性回聲增強，內伴不規(guī)則裂隙樣無回聲區(qū)，內膜基底部與肌層分界不清。病變仍位于內膜內，尚未浸犯肌層，此時應注意結合病史，注意尋找內膜內血流與低阻型動脈頻譜。2021/3/1027局灶性子宮內膜癌合并宮腔積液。注意病灶內尋找血流信號與低阻型動脈血流頻譜。2021/3/1028子宮內膜癌局部內膜與肌層界限不清，浸犯的局部肌層回聲不均勻減低，已侵犯肌層，與正常肌層邊界不清。2021/3/1029子宮內膜癌廣泛性浸犯肌層，肌層增厚肥大，包括漿膜下肌層回聲普遍減低，而不均，正常的子宮結構不能分辨，易誤診為子宮肌瘤。2021/3/1030內膜癌累及宮頸，宮頸肥大變形，回聲雜亂、增強，宮頸管結構不清。此時應特別注意宮頸病灶內尋找血流信號及低阻型動脈頻譜。2021/3/10312021/3/1032子宮內膜癌左卵巢內轉移：宮腔內可見混合性回聲，邊界不清，子宮旁左附件區(qū)見一混合性低回聲腫塊。注意與卵巢囊腺癌鑒別。2021/3/10332021/3/10342021/3/10352021/3/10362021/3/10372021/3/1038宮腔內殘留概述：早期妊娠行手術流產或藥物流產及中期妊娠行引產后，妊娠組織排出不全，導致宮腔內妊娠組織物殘留。超聲表現：①多量組織物殘留：宮腔內見大塊形態(tài)不規(guī)則高回聲或不均質低回聲團，與正常子宮肌層分界清晰。②少許絨毛組織殘留：超聲顯示內膜回聲稍不均，呈不均質回聲斑③胎盤絨毛過度浸蝕：為胎盤絨毛過度浸蝕所致，若繼續(xù)妊娠可能出現胎盤植入，超聲顯示宮腔內異常回聲，局部可見血管池，內見滾動的云霧狀回聲（沸水征）與子宮肌層界限消失。CDFI：顯示局部血流豐富，可檢測到高速低阻的滋養(yǎng)層周圍血流頻譜。④CDFI：在絨毛著床的部位可見豐富的血流信號。殘留組織局部內膜下肌層能顯示局灶性斑片狀或網狀血流信號，檢測到高速低阻的滋養(yǎng)層周圍血流