婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)妊娠期婦女的護(hù)理

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)妊娠期婦女的護(hù)理第二節(jié)妊娠期婦女的護(hù)理一、妊娠生理妊娠的定義妊娠開始——成熟卵子受精妊娠終止——胎兒及其附屬物自母體排出全過程約40周，280天妊娠—胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程受精受精部位：輸卵管壺腹部卵子受精發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)。整個(gè)受精過程約需24小時(shí)。受精及受精卵輸送與著床受精卵輸送與著床借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)，受精卵向?qū)m腔方向移動(dòng)。晚期囊胚侵入到子宮內(nèi)膜的過程稱為孕卵植入或著床。開始于受精后第6～7天，

至第11～12天完成。7受精卵著床必備條件透明帶消失。胚泡細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞。胚泡和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)。孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有一個(gè)極短的敏感期（窗口期）允許受精卵著床。子宮內(nèi)膜蛻膜變受精卵著床后，在卵巢激素作用下子宮內(nèi)膜迅速蛻膜變，致密層蛻膜樣細(xì)胞增大變成蛻膜細(xì)胞。底蛻膜（基蛻膜）：囊胚著床部位的蛻膜，發(fā)育成為胎盤的母體部分。包蛻膜：覆蓋在囊胚表面的蛻膜。真蛻膜（壁蛻膜）：底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋宮腔其他部分的蛻膜。底蛻膜包蛻膜真蛻膜胎兒附屬物的形成與功能胎兒附屬物的形成與功能胎兒附屬物：指胎兒以外的組織包括：胎盤、胎膜、臍帶、羊水胎盤的構(gòu)成胎兒部分羊膜：胎兒面的半透明薄膜葉狀絨毛膜：為胎盤主要結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞為主要的功能細(xì)胞母體部分底蛻膜：胎盤附著部位的子宮內(nèi)膜絨毛膜羊膜底蛻膜胎盤：由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成，是母體與胎兒之間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)呈盤狀，多為圓形或橢圓形，中央厚，邊緣薄。重450～650g，直徑16～20cm，厚約2.5cm。胎盤分子面和母面子面光滑，呈灰白色，表面被覆羊膜母面粗糙呈暗紅色，由18-20個(gè)胎盤小葉組成

胎盤的功能氣體交換：O2和CO2以簡單擴(kuò)散交換供應(yīng)營養(yǎng)：胎兒體內(nèi)葡萄糖均來自母體排出代謝產(chǎn)物：經(jīng)胎盤及母體排出體外防御功能：屏障作用極為有限合成功能：合成人絨毛膜促性腺激素（HCG）

人胎盤生乳素（HPL）雌激素和孕激素胎膜胎膜由絨毛膜（外層）和羊膜（內(nèi)層）組成，作用：保持羊膜腔的完整性，對(duì)胎兒起到保護(hù)作用外層的絨毛膜退化為平滑絨毛膜，妊娠晚期與羊膜緊貼但可以完全分開羊膜為半透明的薄膜與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜層相連接臍帶表面覆蓋羊膜，內(nèi)含一條臍靜脈，兩條臍動(dòng)脈。血管周圍為含水量豐富的華通膠，有保護(hù)臍血管作用。臍帶的作用：輸送物質(zhì)臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至危及胎兒生命。足月胎兒臍帶長30-70cm

臍帶過長≥70cm

臍帶過短≤30cm羊水羊水是充滿于羊膜腔內(nèi)的液體，足月時(shí)略混濁、不透明、約1000ml,（任何時(shí)期大于2000ml為過多，足月小于300ml為過少）PH:7.2，穿刺抽取羊水可以診斷某些遺傳性疾病保護(hù)胎兒保持羊膜腔內(nèi)恒溫胎兒不受擠壓，防胎體畸形、胎肢粘連臨產(chǎn)宮縮時(shí)，能使宮縮壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓所致的胎兒窘迫胎兒吞咽或吸入羊水可促進(jìn)消化道和肺的發(fā)育保護(hù)母體減少胎動(dòng)的不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張宮口及陰道破膜后羊水滑潤和沖洗陰道，減少感染胎兒發(fā)育及生理特點(diǎn)胎兒的發(fā)育特點(diǎn)孕齡胚胎(前8周)/胎兒(第9周)

8周末初具人形，胚胎B超可見胎心搏動(dòng)

12周末胎兒外生殖器已分化

16周末部分孕婦自覺胎動(dòng)，外生殖器可確定性別，胃腸功能已建立20周末可聽見胎心音20-28前娩出的稱為有生機(jī)兒

24周末各臟器均已發(fā)育

28周末

胎兒身長35cm，體重1000g，有呼吸運(yùn)動(dòng)，肺表面活性物質(zhì)少 32周末生活能力尚可，適當(dāng)護(hù)理可以存活

36周末胎兒身長45cm，體重2500g，指甲達(dá)指端，生后能啼哭吸吮

40周末發(fā)育良好，能存活胎兒血循環(huán)特點(diǎn)1臍靜脈血氧含量高、營養(yǎng)豐富，2臍動(dòng)脈血反之胎兒體內(nèi)無純動(dòng)脈血，是動(dòng)靜脈混合血肺循環(huán)阻力高：右心房血液經(jīng)卵圓孔-->左心房；肺動(dòng)脈血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管-->主動(dòng)脈胎兒的生理特點(diǎn)胎兒出生后胎盤臍帶循環(huán)中斷，出現(xiàn)自主呼吸，肺循環(huán)建立，循環(huán)阻力降低；左心房壓力增高右心房壓力下降，左右心房間的卵圓孔于生后6-8周完全閉鎖；胎兒通過進(jìn)行氣體交換，出生后肺循環(huán)建立，動(dòng)脈導(dǎo)管完全閉鎖為動(dòng)脈韌帶。紅細(xì)胞在妊娠早期主要來自卵黃囊，足月時(shí)至少90%的紅細(xì)胞有骨髓產(chǎn)生。胎兒的腎臟在11-14周有排泄功能甲狀腺是胎兒發(fā)育的第一個(gè)內(nèi)分泌腺二、妊娠期母體的變化妊娠期生理變化生殖系統(tǒng)變化：子宮、卵巢、輸卵管、陰道、乳房變化。子宮體明顯增大變軟，主要是肌細(xì)胞肥大。妊娠12周時(shí)子宮增大均勻并超出盆腔，妊娠晚期子宮不同程度右旋。子宮峽部（1cm）逐漸伸展拉長為子宮下段（臨產(chǎn)后7～10cm）宮頸變軟、肥大、呈藍(lán)紫色，黏液分泌增多，形成黏稠的黏液栓。BraxtonHicks收縮：妊娠12～14周起，出現(xiàn)不規(guī)律、無痛性子宮收縮。子宮的變化：陰道的變化卵巢的變化妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育停止卵巢出現(xiàn)妊娠黃體，產(chǎn)生雌激素及孕激素，以維持妊娠繼續(xù)孕10周后，黃體功能由胎盤取代黏膜著色、增厚、皺襞增多，結(jié)締組織變松軟，伸展性增加乳房變化妊娠早期開始增大，充血明顯乳頭增大變黑、乳暈顏色加深，形成蒙氏結(jié)節(jié)雌激素、孕激素、垂體催乳激素、人胎盤生乳素等激素參與乳腺發(fā)育，為泌乳做準(zhǔn)備。近分娩期擠壓乳房時(shí)可有數(shù)滴稀薄黃色液體溢出，為初乳。

--乳腺腺管發(fā)育：雌激素

--乳腺腺泡發(fā)育：孕激素妊娠期循環(huán)及血液系統(tǒng)變化心率加快，循環(huán)血容量于妊娠6～8周開始增加，妊娠32～34周達(dá)高峰，增加30%～45%,約1500ml如孕婦合并心臟病，妊娠32～34周、分娩期（尤其是第二產(chǎn)程）及產(chǎn)褥期最初3日，心臟負(fù)荷最重，易發(fā)生心衰。血漿(1000ml)量的增加多于紅細(xì)胞(500ml)的增加，出現(xiàn)生理性貧血妊娠期凝血因子數(shù)量增多，使血液處于高凝狀態(tài)，利于分娩后止血右旋增大的子宮壓迫下腔靜脈，血液回流受阻，易發(fā)生痔、外陰及下肢靜脈曲張仰臥位低血壓綜合征孕晚期仰臥位時(shí)，心排出量減少，增大的子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，稱為仰臥位低血壓綜合征側(cè)臥位能解除子宮壓迫，可緩解癥狀妊娠期循環(huán)及血液系統(tǒng)變化妊娠期泌尿系統(tǒng)變化夜尿量多于日尿量妊娠早期增大的子宮壓迫膀胱，引起尿頻妊娠末期胎先露進(jìn)入盆腔，引起尿頻腎臟負(fù)擔(dān)加重，15%孕婦飯后出現(xiàn)生理性糖尿，與真性糖尿病需鑒別右側(cè)輸尿管受子宮壓迫，孕婦易患右側(cè)急性腎盂腎炎其他變化體重：妊娠13周后平均每周增加350g，不超過500g，妊娠足月體重平均增加12.5kg心理變化

妊娠期，孕婦和家庭成員心理隨妊娠的進(jìn)展發(fā)生變化。

孕婦常見心理有：-驚訝和震驚

-矛盾心理

-接受（出現(xiàn)筑巢反應(yīng)）

-情緒波動(dòng)

-內(nèi)省（以自我為中心）三、妊娠診斷妊娠全過程分為：早期妊娠：妊娠12周末以前中期妊娠：妊娠13周～27周末晚期妊娠：妊娠第28周以后病史臨床表現(xiàn)輔助檢查早期妊娠1.停經(jīng)（最早）2.早孕反應(yīng)3.尿頻1.乳房增大、輕度脹痛，乳頭、乳暈色素沉著，蒙氏結(jié)節(jié)出現(xiàn)2.婦科檢查：子宮、陰道等隨妊娠進(jìn)展發(fā)生變化。1.妊娠試驗(yàn)（尿、血HCG）2.超聲檢查（快速準(zhǔn)確）3.宮頸黏液檢查4.黃體酮試驗(yàn)5.基礎(chǔ)體溫測(cè)定中晚期妊娠1.經(jīng)過早期妊娠2.子宮明顯增大3.自覺胎動(dòng)4.觸及胎體5.聽診有胎心音1.子宮增大（測(cè)宮底高度、子宮長度）2.自覺胎動(dòng)（孕18-20周，3-5次/h）3.胎心音（孕18-20周，120-160次/分）4.胎體（20周以后觸診）1.超聲檢查2.胎兒心電圖妊娠周數(shù)手測(cè)宮底高度尺測(cè)恥上宮底高度12周末恥骨聯(lián)合上2-3橫指16周末恥骨聯(lián)合與臍之間20周末臍下1橫指18(15.3-21.4)cm24周末臍上1橫指24(22.0-25.1)cm28周末臍上3橫指26(22.4-29.0)cm32周末臍與劍突之間29(25.3-32.0)cm36周末劍突下2橫指32(29.8-34.5)cm40周末臍與劍突之間33(30.0-35.3)cm四、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位胎產(chǎn)式胎兒身體縱軸與母體縱軸之間的關(guān)系縱產(chǎn)式橫產(chǎn)式斜產(chǎn)式胎先露最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分縱產(chǎn)式有頭先露、臀先露，橫產(chǎn)式有肩先露頭先露分為：枕先露、前囟先露、額先露、面先露臀先露分為：混合臀先露、單臀先露、足先露胎方位胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系為胎方位，簡稱胎位。枕先露以枕骨為指示點(diǎn)，臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)，指示點(diǎn)與母體骨盆左、右、前、后、橫的關(guān)系而不同。當(dāng)枕骨位于母體骨盆腔的左前方時(shí)，稱為“枕左前”LOA，位于右前方時(shí)為“枕右前”ROA，這兩種方位最為常見。胎兒在子宮腔內(nèi)的姿勢(shì)稱為胎姿勢(shì)枕左前LOA枕左橫LOT枕左后LOP胎方位五、產(chǎn)前檢查產(chǎn)前護(hù)理評(píng)估產(chǎn)前檢查是監(jiān)護(hù)孕婦的重要方式。產(chǎn)前檢查的時(shí)間應(yīng)從確診為早孕時(shí)開始。妊娠28周前，每1個(gè)月檢查一次妊娠28周后，每2周檢查一次。妊娠36周后，每周檢查一次。產(chǎn)科檢查：產(chǎn)科檢查包括腹部檢查、骨盆檢查、陰道檢查、肛門檢查等。(1)腹部檢查1)視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕和水腫。2)觸診：用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式胎先露、胎方位及先露是否衡接。3)聽診：胎心音在靠近胎背側(cè)上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍下右或左側(cè)；臀先露時(shí)，胎心音在臍上方右或左側(cè)；肩先露時(shí)，胎心音在臍下方聽得最清楚。四步觸診法第一步：檢查者雙手置于子宮底，了解子宮外形，摸清子宮底高度。雙手指腹相對(duì)輕推，判斷宮底胎兒部分。第二步：雙手置于腹部兩側(cè)，分辨胎背及胎兒四肢的位置第三步：檢查者右手置于恥骨聯(lián)合上方，握住胎先露部，查清胎頭或胎臀，左右推動(dòng)以確定是否銜接，若已銜接不能被推動(dòng)。第四步：檢查者雙手置于胎先露部兩側(cè)，向骨盆入口方向往下深壓，再次判斷先露部是否正確，及入盆程度。四步觸診法：檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、及胎先露是否銜接(2)骨盆測(cè)量：分為骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量兩種。1)骨盆外測(cè)量

①坐骨結(jié)節(jié)間徑：又稱出只橫徑，正常值為8.5～2.5cm。

②恥骨弓角度：正常為90o。2)骨盆內(nèi)測(cè)量：①骶恥內(nèi)徑：也稱對(duì)角徑。正常值為12.5～13cm。②坐骨棘間徑：測(cè)量兩側(cè)坐骨棘間的距離。正常值約為10cm。(3)陰道檢查：妊娠最后一個(gè)月以及臨產(chǎn)后，如確實(shí)需要，則需外陰消毒及戴消毒手套。(4)肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度。預(yù)產(chǎn)期的推算陽歷日期計(jì)算方法末次月經(jīng)（LMP）第一天起，月份-3或者+9，日子+7例：末次月經(jīng)第一天為2018年2月15日預(yù)產(chǎn)期（EDC）為2018年11月22日陰歷計(jì)算方法為月份-3或者+9，日子加15

六、妊娠期常見癥狀及護(hù)理臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐：早孕反應(yīng)尿頻、尿急：發(fā)生在妊娠早期和晚期白帶增多足部水腫：妊娠后期因下肢靜脈回流不暢所致便秘痔下肢及外陰靜脈曲張：下肢和會(huì)陰靜脈回流不暢所致腰背痛：因子宮增大為保持身體平衡重心后移，背肌持續(xù)緊張、

激素等原因所致小腿痙攣：胃部灼熱感：胃食管返流仰臥位低血壓綜合征其他：失眠、生理性貧血護(hù)理措施惡心、嘔吐：少食多餐尿頻、尿急：訓(xùn)練盆底肌白帶增多：每天清洗外陰1-2次，并勤換內(nèi)褲足部水腫：避免長期站立或坐位，休息時(shí)抬高下肢便秘：增加纖維素的攝入和飲水量，適量運(yùn)動(dòng)痔：良好的排便習(xí)慣、遵醫(yī)囑使用外用藥下肢及外陰靜脈曲張：避免長期站立或坐位，休息時(shí)抬高下肢腰背痛：骨盆傾斜運(yùn)動(dòng)、熱敷等小腿痙攣：增加鈣和維生素D的攝入胃部灼熱感：避免過飽、餐后勿立即平臥、忌辛辣食物等仰臥位低血壓綜合征：左側(cè)臥位其他：適度的運(yùn)動(dòng)、增加含鐵食物的攝入組成胎膜的是()A、真蛻膜和羊膜B、底蛻膜和羊膜C