多發(fā)傷護(hù)理查房修改版

多發(fā)傷護(hù)理查房修改版查房目標(biāo)了解多發(fā)傷的概念及特點(diǎn)熟悉大量輸血的定義熟悉大量輸血的并發(fā)癥熟悉大量輸血的注意事項(xiàng)Contents拓展知識(shí)護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施多發(fā)傷相關(guān)知識(shí)簡(jiǎn)要病史、異常檢驗(yàn)結(jié)果簡(jiǎn)要病史患者劉某，男，29歲，主訴：因“車禍傷致全身多處疼痛2小時(shí)”入院。急診查CT示“右額葉腦挫傷，右額骨骨折。上頜骨、頸1-7椎體未見(jiàn)明確骨折征象。食管管壁腫脹，請(qǐng)結(jié)合臨床。雙肺挫傷，左側(cè)液氣胸，肺壓縮約50%。右側(cè)少量氣胸，肺壓縮＜5%。左鎖骨骨折。左側(cè)2-10肋骨折。脾臟、左腎破裂伴活動(dòng)性出血，腹腔、盆腔積血”，

簡(jiǎn)要病史

7.29全麻下行剖腹探查＋脾切除術(shù)+左腎切除7.302:37入ICU入科時(shí)患者意識(shí)不清，面色蒼白，雙側(cè)瞳孔等大，直徑6.0mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙眼腫脹青紫，左外耳道有流血。經(jīng)口氣管插管（距門齒22cm）接呼吸皮囊加壓呼吸帶入。留置胃管（入55cm）接胃腸減壓，引流出褐色液體。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過(guò)速，胸部未見(jiàn)反常呼吸，胸部及腹部敷料包扎干燥，左胸腔閉式引流管（置入10cm）接水封瓶，引流出血性液體，無(wú)明顯水柱波動(dòng)，可見(jiàn)氣泡逸出，一根腹腔引流管（外露30cm）接引流袋，引流出血性液體。右頸內(nèi)靜脈置管（入12cm）在位通暢，接液體輸入中，雙上肢外周靜脈留置針通暢，局部無(wú)紅腫外滲。留置導(dǎo)尿通暢，引流出血性尿液。患者左肩部腫脹，左鎖骨下皮下氣腫明顯。簡(jiǎn)要病史7.307:004.5小時(shí)

入量總量:12210ml出量總量：3810ml右側(cè)腹腔引流液1100ml胸腔引流液2690ml體溫32-33℃予復(fù)溫毯使用紅細(xì)胞14U，血漿1100ml冷沉淀20U7.3116:30患者腹脹明顯，查B超定位中大量腹腔積液，予留置腹腔引流管，入皮膚10cm，回抽見(jiàn)腹水引出，7:0024小時(shí)

入量總量：14941ml

出量總量：8460ml腹腔1940ml胸腔2090ml血漿1370ml紅細(xì)胞18U冷沉淀10U血小板10u

簡(jiǎn)要病史8.01患者有陣發(fā)性寒戰(zhàn)，體溫最高39.2℃，氧合持續(xù)偏低，最低66%，予賴氨匹林靜注，冰毯，冬眠合劑降溫，咪達(dá)唑侖加丙泊酚鎮(zhèn)靜，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。予開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)24小時(shí)

入量總量：5856ml

出量總量：7035ml左腹140ml右側(cè)腹腔1000ml胸腔700ml血漿740ml紅細(xì)胞7.5U血小板10U冷沉淀7U8.02血需氧培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合群:改舒普深24小時(shí)

入量總量：3430ml

出量總量：5715ml左/右腹腔1175/90胸腔300簡(jiǎn)要病史

8.0324小時(shí)

入量總量：4331ml

出量總量：5150ml左/右腹腔引流600/30胸腔2708.0424小時(shí)

入量總量：3676ml

出量總量：5928ml左/右腹腔引流410/68ml胸腔360ml簡(jiǎn)要病史診斷：1.多發(fā)傷2.創(chuàng)傷性脾破裂

3.創(chuàng)傷性腎破裂（左側(cè)）

4.失血性休克

5.腦挫傷（右額葉腦挫傷）

6.額骨骨折

7.肺挫傷（雙側(cè)）

8.創(chuàng)傷性血?dú)庑兀p側(cè)）

9.肋骨骨折（左側(cè)多發(fā)）

10.鎖骨骨折（左側(cè)）

11.軟組織疾患（多處皮膚挫傷）輔助檢查7.30胸部床邊：左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后，左肺挫傷。左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折。左頸部、左胸壁軟組織腫脹、積氣。

B超胸腔積液定位(雙側(cè)),床邊彩超：左側(cè)胸腔積液（少量、透聲差）。右側(cè)胸腔積液（少量）。腹盆腔中等量積液。腹部平片床邊：腹部術(shù)后表現(xiàn)，左側(cè)第8、10肋骨骨折。7.31床邊心電圖：1.竇性心動(dòng)過(guò)速(120次/分)2.低電壓。胸部床邊：左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后，左側(cè)胸腔積液。左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折。左胸壁皮下少量積氣。與前片2017－07－29比較有好轉(zhuǎn)。彩超雙腎、輸尿管、膀胱,彩超肝、膽、胰：肝、膽、胰聲像圖未見(jiàn)明顯異常。左腎切除。中大量腹腔積液。B超胸腔積液定位(雙側(cè))：左側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。右側(cè)胸腔積液（少量）。輔助檢查8.1B超胸腔積液定位(雙側(cè))：左側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。右側(cè)胸腔積液（少量）。胸部床邊：左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后，左側(cè)胸腔積液。左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折。左胸壁皮下少量積氣。與前片2017.07.31比較有好轉(zhuǎn)。彩超心臟,床邊彩超：心臟結(jié)構(gòu)、心功能及血流動(dòng)力學(xué)未見(jiàn)明顯異常。EF：75%。8.02胸部床邊：左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后，左側(cè)胸腔積液，兩肺實(shí)變。對(duì)照前片2017.08.01右肺病灶增多。左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折。8.04胸部床邊：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折閉鎖引流后，兩肺滲出性變，與前片2017-08-02比較基本相仿。7.297.307.318.018.028.038.04輔助檢查輔助檢查Contents拓展知識(shí)護(hù)理問(wèn)題、術(shù)后護(hù)理多發(fā)傷相關(guān)知識(shí)簡(jiǎn)要病史、異常檢驗(yàn)結(jié)果概念

多發(fā)傷是指在同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。

致傷原因和類型按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。我國(guó)高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工業(yè)外傷（20.3%）國(guó)外排名前三位的是墜落傷（25.2%）、交通傷（22.3）、刀傷（21.1%）病理生理機(jī)體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個(gè)系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變化，一方面對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用，另一方面又繼發(fā)反應(yīng)損傷。主要包括以下幾個(gè)方面：1、神經(jīng)應(yīng)激：表現(xiàn)蒼白、出汗、嘔吐、心率加速、心肌收縮加強(qiáng)、心排增加、外周血管收縮、以維持有效循環(huán)血量，保護(hù)心腦等重要臟器。2、內(nèi)分泌應(yīng)激：（1）表現(xiàn)為胰高血糖素升高，機(jī)體呈現(xiàn)高血糖狀態(tài)；（2）生長(zhǎng)激素升高；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，導(dǎo)致排尿減少，并保鈉排鉀，維持血容量；(4)內(nèi)啡肽合成增加，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和降壓作用。3、代謝增高：高血糖、脂肪動(dòng)員分解加強(qiáng)，血中游離脂肪酸和酮體明顯升高。蛋白分解加強(qiáng)，合成明顯減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。臨床特點(diǎn)1、生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、早期死亡率高2、傷情嚴(yán)重，休克發(fā)生率高3、嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高4、傷情復(fù)雜，容易漏診5、因傷情復(fù)雜，存在處理順序上矛盾6、抵抗力低，并發(fā)癥和感染發(fā)生率高Contents拓展知識(shí)護(hù)理問(wèn)題、術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)要病史、異常檢驗(yàn)、輔助檢查結(jié)果多發(fā)傷相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題P1：生命體征不穩(wěn)定：:與患者車禍致多處損傷有關(guān)P2:出血：與患者外傷后脾破裂、凝血功能低下有關(guān)P3:體液不足：與外傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)P4:組織灌注量改變:與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致心肺腦腎及外周組織血流減少有關(guān)。P5:腦組織灌注不足：與患者車禍致腦挫裂傷有關(guān)P6:氣體交換受損:與氣管插管有關(guān)。P7:清理呼吸道低效：與氣管插管、患者不能自主咳嗽有關(guān)P8:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量:與患者禁食有關(guān)P9:有感染的危險(xiǎn)：與患者抵抗力低下、病情復(fù)雜有關(guān)P10:疼痛：與腹部損傷有關(guān)。P11:恐懼與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)。P12:自理能力缺陷P13:知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)P14：排尿型態(tài)改變：與患者留置導(dǎo)尿有關(guān)潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、腹腔感染、褥瘡、肢端壞死護(hù)理措施1、專人護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)使用，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。予留置動(dòng)脈測(cè)壓管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓2、開(kāi)放三條以上靜脈通路，及時(shí)行中心靜脈插管，監(jiān)測(cè)CVP，觀察補(bǔ)液效果3、快速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量，采用限制性補(bǔ)液，加壓輸入紅細(xì)胞，血漿，冷沉淀4、記錄每小時(shí)出入量，記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，作為后續(xù)治療的依據(jù)。觀察每小時(shí)胸腔及腹腔引流液的顏色性質(zhì)、量，觀察切口出敷料有無(wú)滲血情況，定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢，觀察每小時(shí)尿量、顏色、比重。5、予復(fù)溫毯使用，測(cè)量肛溫，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化6、休克體位：將患者頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，可防止膈肌及福前方臟器上移而影響心肺功能，可增加回心血量。出血期間絕對(duì)臥床休息，禁止大幅度移動(dòng)病人。護(hù)理措施7、遵醫(yī)囑予止血、升壓、預(yù)防感染藥物，血管活性藥物使用期間，根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓波動(dòng)過(guò)大引發(fā)不良后果，嚴(yán)密觀察輸液處肢體情況。8、保持病室安靜整潔、室內(nèi)空氣新鮮、溫度適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)9、改善缺氧情況，呼吸機(jī)輔助呼吸，維持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，妥善固定導(dǎo)管，防止脫出；監(jiān)測(cè)呼吸功能：監(jiān)測(cè)SPO2、動(dòng)脈血?dú)猓私馊毖醭潭群秃粑δ?。避免誤吸、窒息；患者留置胃管，胃腸減壓，抬高床頭15-30°呼吸機(jī)使用期間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，指導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)輔助呼吸。10、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、監(jiān)測(cè)血色素、乳酸、PH值等情況。11、輸入庫(kù)存血時(shí)應(yīng)先將庫(kù)存血復(fù)溫后輸入。護(hù)理措施12、及時(shí)觀察神志瞳孔情況，予床欄使用，以防墜床；必要時(shí)，予約束帶使用，定時(shí)松解，觀察局部皮膚。13、心理護(hù)理：每日喚醒，神志轉(zhuǎn)清楚后，及時(shí)向患者解釋所在地及配合治療的重要性，及時(shí)解決患者合理需求，給予適當(dāng)鼓勵(lì)，加強(qiáng)求生欲望，穩(wěn)定患者情緒。必要時(shí)予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用，減輕患者疼痛與焦慮14、循環(huán)穩(wěn)定后，予協(xié)助床上活動(dòng)四肢，定時(shí)翻身、更換水墊，保持床單位整潔干燥，必要時(shí)用褥瘡貼，避免壓瘡發(fā)生15、定時(shí)按摩肢體，預(yù)防深靜脈血栓16、合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),同時(shí)嚴(yán)密觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)17、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；操作過(guò)程中遵守?zé)o菌技術(shù)原則，加強(qiáng)消毒隔離措施和洗手；觀察深靜脈穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理Contents拓展知識(shí)護(hù)理問(wèn)題、術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)要病史、異常檢驗(yàn)、輔助檢查結(jié)果多發(fā)傷相關(guān)知識(shí)拓展知識(shí)大量輸血的定義大量輸血并發(fā)癥大量輸血的注意事項(xiàng)拓展知識(shí)1、大量輸血的定義有3個(gè)：（1）24h內(nèi)輸入≥10個(gè)單位紅細(xì)胞；（2）1h內(nèi)輸入>4個(gè)單位紅細(xì)胞，并且需要繼續(xù)輸血。（3）3h內(nèi)輸入血容量一半的血量。大量輸血與多種因素如酸中毒、低體溫及凝血功能低下有關(guān)，其中以存在凝血功能障礙的嚴(yán)重出血患者的預(yù)后最差。19世紀(jì)70年代第1次有文獻(xiàn)對(duì)大量輸血進(jìn)行報(bào)道，當(dāng)時(shí)大量輸血相關(guān)的死亡率>90%。近年來(lái)，隨著外科、ICU、麻醉科等對(duì)創(chuàng)傷患者治療水平的提高，需大量輸血的創(chuàng)傷患者死亡率明顯下降，為30%~70%之間。羅如意，尹毅青.《大量輸血的最新進(jìn)展》北京：中日友好醫(yī)學(xué)報(bào).2013年第27卷第5期:306-308拓展知識(shí)2、大量輸血對(duì)機(jī)體病理、生理的影響大量輸血后，機(jī)體容易出現(xiàn)一系列的病理、生理變化，其中，以凝血功能障礙、低體溫、酸中毒最為常見(jiàn)。在創(chuàng)傷患者中，凝血功能障礙、低體溫、酸中毒常同時(shí)出現(xiàn)。低體溫和酸中毒如不及時(shí)糾正，可使已有的凝血功能障礙更加嚴(yán)重，從而進(jìn)入惡性循環(huán)，故三者合稱為“死亡三角”。大量輸血的患者出現(xiàn)酸中毒的主要機(jī)制為：低灌注組織無(wú)氧代謝（乳酸的產(chǎn)生）及輸注氯離子（包括氯化鈉及含氯化鈉的膠體液）增加。因此，應(yīng)盡量少輸上述液體。pH值從7.4降低到7.0，凝血因子Ⅶa的活性降低了90％，凝血因子Ⅶa/組織因子復(fù)合物的活性降低55％，和Xa因子/Va復(fù)合物活性降低70％。而且，酸中毒糾正后凝血功能不會(huì)立刻恢復(fù)正常。羅如意，尹毅青.《大量輸血的最新進(jìn)展》北京：中日友好醫(yī)學(xué)報(bào).2013年第27卷第5期:306-308拓展知識(shí)2、大量輸血對(duì)機(jī)體病理、生理的影響低體溫是大量輸血后的常見(jiàn)的并發(fā)癥。從中心靜脈或者外周靜脈快速輸入庫(kù)存血，可使患者體溫下降。低體溫（特別是在溫度<35℃），能通過(guò)對(duì)血小板、凝血因子及纖溶系統(tǒng)的作用影響止血，從而導(dǎo)致凝血功能障礙。在體溫<33℃~35℃時(shí)，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間顯著延長(zhǎng)。組織因子和Ⅶa因子的活性隨著低溫的降低而降低。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，低體溫通過(guò)抑制纖維蛋白溶酶原激活物抑制劑來(lái)增加纖溶。凝血功能障礙是大量輸血患者致死的重要原因。輸注紅細(xì)胞的同時(shí)輸注纖維蛋白原可以迅速達(dá)到止血功效。1/4的創(chuàng)傷患者存在凝血功能障礙，這些患者死亡率是無(wú)凝血功能障礙患者的3倍。導(dǎo)致凝血功能障礙的因素有許多。首先，組織缺血/再灌注、纖維蛋白的消耗和溶解、機(jī)體低灌注影響凝血功能。再者，大量的晶體液和膠體液輸入造成血液稀釋。在大量出血的復(fù)蘇過(guò)程中，如果只給予晶體和濃縮紅細(xì)胞治療，會(huì)加劇凝血功能障礙。而早期前瞻性的輸注血漿和血小板，能通過(guò)減少出血量和改善持續(xù)出血的嚴(yán)重程度，減緩凝血功能障礙的發(fā)展，因此可能會(huì)改善復(fù)蘇的預(yù)后。拓展知識(shí)2、大量輸血對(duì)機(jī)體病理、生理的影響重組活化VⅡ因子（recombinant-activatedfactorVⅡ，rVⅡa）重組活化VⅡ因子（rVⅡa）作為一種止血藥出現(xiàn)于19世紀(jì)80年代。rVⅡa作用于局部受損組織和血管壁，以組織因子和凝血酶的形式激活血小板?；罨难“逍纬梢粋€(gè)rVⅡa粘附的部位，從而促進(jìn)凝血酶的形成，最終是纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為纖維蛋白促進(jìn)止血。對(duì)于伴隨難治性出血，酸中毒，低體溫等預(yù)后很差創(chuàng)傷患者，使用rVⅡa能使生存率增加。在患者凝血功能尚未嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，盡早應(yīng)用rFVⅡa能達(dá)到滿意效果，并且在應(yīng)用rFVⅡa之前，最好能糾正低纖維蛋白原血癥和血小板減少癥。低體溫和酸中毒會(huì)降低rFVⅡa，的效用，在pH<7.2時(shí)，應(yīng)暫緩rFVⅡa的使用。在pH<6.9時(shí)，rVⅡa治療創(chuàng)傷患者是無(wú)效的。如患者出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，則在應(yīng)用rFVⅡa之前應(yīng)用抗纖溶藥物和纖維蛋白原。拓展知識(shí)大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥1．心臟負(fù)荷過(guò)重

心臟代償功能減退的病人，如心臟病人、老年或小兒輸血量過(guò)多或速度過(guò)快，都可增加心臟負(fù)擔(dān)，甚至引起心力衰竭。其臨床表現(xiàn)，早期自覺(jué)胸部緊迫感，呼吸增快，靜脈壓增高，頸靜脈怒張，脈搏增快，血壓下降，以致出現(xiàn)紫紺、肺水腫，須立即停止輸血，并按肺水腫處理。

2．出血傾向

因大量失血者在短時(shí)間內(nèi)大量快速輸血，當(dāng)輸血量相當(dāng)于病人的一個(gè)血容量時(shí)，則同時(shí)有大量的枸櫞酸鈉輸入體內(nèi)，以致來(lái)不及氧化，即與血液中的游離鈣結(jié)合，使血鈣下降，毛細(xì)血管張力減低，血管收縮不良。加之庫(kù)血中的血小板數(shù)量和活性均減低，凝血因子不足，均可導(dǎo)致出血。其臨床表現(xiàn)為皮膚出血。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有關(guān)檢查，針對(duì)原因予以相應(yīng)處理。大量輸3—5個(gè)單位庫(kù)血時(shí)，應(yīng)輸入一個(gè)單位新鮮血液，輸血在1000ml以上時(shí)，可加用10％葡萄糖酸鈣10ml作靜脈注射。

拓展知識(shí)大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥3．枸櫞酸中毒反應(yīng)：（低血鈣、高血鉀）

正常情況下枸櫞酸鈉在肝內(nèi)很快代謝為碳酸氫鈉，故緩慢輸入不致引起中毒，但大量輸入時(shí)，枸櫞酸鈉可與鈣結(jié)合，導(dǎo)致血鈣下降而抑制循環(huán)，出現(xiàn)脈壓小、血壓下降及低血鈣所致的手足抽搐，血壓下降，所以每輸1000ml庫(kù)血時(shí)，常規(guī)給鈣劑1g預(yù)防發(fā)生高血鉀。4．酸堿失衡

需大量輸血者常有休克及代謝性酸中毒，大量輸血可加重酸血癥，可考慮每輸血500ml

加入5％碳酸氫鈉35－70ml

.

5．體溫過(guò)低

大量輸入冷藏的庫(kù)血，使病人體溫迅速下降，而發(fā)生心室纖顫（特別在低鈣高鉀的情況下更易發(fā)生）。故大量輸血前將庫(kù)血在室溫下放置片刻，使其自然升溫；一般主張溫度20℃左右再行輸入。拓展知識(shí)輸血注意事項(xiàng)：

1、

血液自血庫(kù)取出后，不要?jiǎng)×艺鹗?，以免紅細(xì)胞破壞而引起溶血，庫(kù)血不能加溫，以免血漿