發(fā)熱診斷思路講訴

發(fā)熱診斷思路講訴概論2021/3/102發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高?！癜l(fā)熱的定義由于各種原因所致的體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，使體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱?？跍馗哂?7.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1℃。2021/3/103應(yīng)將發(fā)熱原因待查與不明原因發(fā)熱(feverofunknownorigin)區(qū)別開來,發(fā)熱原因待查是臨床習慣用語,是指接診后尚未進行仔細的檢查或檢查結(jié)果尚未出來,無確切定義。2021/3/10460年代Petersdorf提出：反復(fù)發(fā)熱超過38.3℃，病程持續(xù)3周以上，并且在1周的住院檢查后仍未明確診斷的疾病。由于醫(yī)療技術(shù)和診斷流程的進步，許多患者可在門診治療和檢查，故在1992年P(guān)etersdorf又提出，將“入院后1周仍無法明確診斷”修改為:經(jīng)“1周詳細的檢查仍無法明確診斷”。我國在1999年“全國發(fā)熱性疾病學術(shù)研討會”上將ＦＵＯ定義為:發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫在38.5℃以上,經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。2021/3/105更加全面的FUO定義，根據(jù)潛在病因?qū)UO分為4種亞型-經(jīng)典型(classicFUO)、院內(nèi)型(nosocomialFUO)、免疫缺陷型(neutropenicFUO)和HIV相關(guān)型（HIVassociatedFUO）。每一亞型均根據(jù)癥狀和體征的差別而制定有不同的診斷標準。2021/3/106產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱的機理2021/3/107下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機理2021/3/108發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點學說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等2021/3/109發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)2021/3/1010常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見2021/3/10111.發(fā)熱的分度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上臨床表現(xiàn)2021/3/10122.發(fā)熱的分期、特點和臨床表現(xiàn)（1）體溫上升期特點：產(chǎn)熱大于散熱臨床特點：畏寒，皮膚蒼白、“雞皮”和寒戰(zhàn)等2021/3/1013

特點：產(chǎn)熱和散熱在高水平保持相對平衡臨床表現(xiàn)：皮膚顏色發(fā)紅，自感酷熱和皮膚干燥。（2）高熱持續(xù)期2021/3/1014特點：散熱大于產(chǎn)熱臨床表現(xiàn)：大量出汗甚至脫水。（3）體溫下降期

汗出熱退2021/3/1015生理功能的變化防御功能改變3、發(fā)熱時機體功能的變化2021/3/1016中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管呼吸消化功能泌尿功能生理功能的變化2021/3/1017中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈甚則煩躁、譫妄、幻覺和抽搐昏迷等。心血管：心律加快甚則循環(huán)衰竭（有心臟病病者應(yīng)重視）生理功能的變化2021/3/1018呼吸功能：呼吸加快、加深消化功能：食欲減弱、口干舌燥、腹脹、便秘等泌尿：尿量減少生理功能的變化2021/3/1019有利有弊抗感染能力的改變對腫瘤細胞的影響（發(fā)熱療法）防御功能改變

2021/3/1020診斷步驟2021/3/1021鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)

2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)2021/3/1022一、采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則2021/3/1023威利最著名的傳奇是一次答記者問。當記者問為什么搶劫銀行時，他回答說：“Becausethatiswherethemoneyis!”（因為錢就在那個地方?。?，這句口號后來成了薩頓法則的基礎(chǔ)。后來被廣泛應(yīng)用于金融領(lǐng)域。威利的另一句名言是：“Gowherethemoneyis...andgothereoften.”（到錢那兒去，并常去那。）這些導(dǎo)致了WillieSuttonrule（威利·薩頓原則）的誕生。并且在Managementaccounting（管理會計）的作業(yè)成本法（Activity-basedcosting,ABC）中得到應(yīng)用。Becausethatiswherethemoneyis!這個威利·薩頓原則在ABC就可以理解為以最可能低的開支去獲得最可能高的利潤2021/3/1024Ⅰ.有的放矢的原則1961年，Petersdorf和Beeson發(fā)表論著，推廣著名的“Sutton法則”WillieSutton“為什么？那個地方有錢啊?！痹儐柌∈泛筒轶w時，也要帶有這樣明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查2021/3/1025分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查2021/3/1026病例上腹痛，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查2021/3/1027Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的2021/3/1028采集病史與體格檢查采集病史中著重了解------起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染

傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)2021/3/1029采集病史中著重了解------熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。2021/3/1030熱型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：2021/3/1031提示：治療得當，病情恢復(fù)情況12021/3/1032情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時2021/3/1033情況3提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱2021/3/1034熱型

許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。2021/3/1035采集病史中著重了解------熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)2021/3/10362.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%2021/3/1037FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。2021/3/1038FUO美國FUO中最常見的疾病分類

感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風濕、類風濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤2021/3/1039FUO據(jù)統(tǒng)計，美國FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實體瘤是腎細胞癌○最常見的全身性細菌感染是結(jié)核病2021/3/10403.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等2021/3/1041長期低熱

長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。2021/3/1042采集病史中著重了解------伴隨癥狀與體征1.寒戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。2021/3/1043感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。2021/3/10442.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎2021/3/10453.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復(fù)期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼

Gotton征結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)2021/3/10464.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)2021/3/10475.其他伴隨癥狀和體征對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。2021/3/1048二、輔助檢查及化驗常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等2021/3/1049輔助檢查及化驗特別提示：血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率2021/3/1050三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。★就診斷價值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大★2021/3/1051診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能（泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。溍顾?、慶大霉素2021/3/1052常見病因分析舉例2021/3/1053一、感染性疾?。ㄒ唬┘毦腥尽窠Y(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約50%胸部放射學檢查正常2021/3/1054

近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點2021/3/1055常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結(jié)石。1．膽道感染2021/3/10562．肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學檢查而證實3．膈下膿腫

以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并可向同側(cè)肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學檢查或穿刺可明確診斷。2021/3/10574．感染性心內(nèi)膜炎可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應(yīng)作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng)不典型病例：2021/3/1058（二）病毒感染特點：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離2021/3/1059二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學檢查。2021/3/10601.藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常見的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過敏反應(yīng)如：米飯、林格液2021/3/1061藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅