第七章 急診護理評估

第七章急診護理評估概念：初步評估（initialassessment）亦稱為急診患者評估（initialpatientassessment），是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。特點：病種多，涉及的專科種類多，存在的問題多。設(shè)置：建立系統(tǒng)的急診護理評估。第七章急診護理評估意義：

對立即識別危及生命的狀況，判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級別至并重要。原則：

在進行初步評估時，必須進行復(fù)蘇，維持生命體征

治療優(yōu)先于診斷過程：

初級評估（primaryassessment）

次級評估（secondaryassessment）初級評估(Primaryasserment)目的:快速識別有生命危險需要立即搶救的患者。內(nèi)容:

氣道和頸椎呼吸功能循環(huán)功能神志狀況暴露患者發(fā)現(xiàn)任何一項不穩(wěn)定，均應(yīng)立即送往搶救室進行搶救。ABCDE一、氣道及頸椎A(chǔ)：airwaypatencywithsimultaneouscervicalspineprotectionfortraumapatient檢查患者能否說話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與年齡是否相符合，判斷氣道是否通暢。觀察有無可能造成氣道阻塞的原因。處理方法：如果氣道部分或完全阻塞1.開放氣道抬頜法或推頜法，同時注意頸椎制動。2.負壓吸引，人工氣道、止血等保持氣道通暢。3.氣道阻塞、換氣不良及無意識者氣管插管二、呼吸功能B：breathingeffectiveness檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常胸廓有無起伏、兩側(cè)胸廓起伏是否對稱。查看呼吸頻率、節(jié)律和深度以及皮膚顏色、頸靜脈充盈、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。聽診呼吸音是否存在或減弱處理方法：1、患者沒有呼吸或不正常，給予輔助呼吸2、呼吸困難者，吸氧及輔助呼吸3、張力性氣胸者，開放性氣胸者對癥處理三、循環(huán)功能C：circulationeffectiveness檢查有無脈搏、脈搏是否正常、每分鐘脈搏次數(shù)、脈搏強弱、節(jié)律（規(guī)則/不規(guī)則）、外出血情況、毛細血管充盈時間、皮膚顏色（紅潤/蒼白/黃/青紫））和濕度（干/濕））以及溫度（冷/暖/熱），判斷循環(huán)功能狀況注意意識狀態(tài)，循環(huán)不良時，腦血流量灌注降低可導(dǎo)致意識改變處理方法：1、心電血壓監(jiān)護2、建立靜脈通路，對癥處理：止血、輸液、輸血、用藥3、心肺復(fù)蘇4、體溫過低者，保溫四、意識狀況D：disability評估患者是否清醒，可應(yīng)用“清、聲、痛、否”（AVPU法）簡單快速評估其清醒程度清（alert）：清醒聲（vocal）：對語言刺激有反應(yīng)痛（pain）：對疼痛刺激有反應(yīng)否（unresponsive）：不清醒，對任何刺激無反應(yīng)初步判斷后，深入查體及應(yīng)用高級量表評估五、暴露患者/環(huán)境控制E：exposure/environmentcontrol評估時可移除患者的衣物以評估和識別任何潛在的疾病或損傷癥狀注意給患者保暖和保護其隱私初級評估(Primaryasserment)初級評估的內(nèi)容主要癥狀處理方法A氣道及頸椎(airway)能否說話,發(fā)音是否正常,氣道是否通暢,1.開放氣道抬頜法或推頜法2.負壓吸引3.氣管插管B呼吸功能(breathing)是否自主呼吸,頻率,胸廓起伏是否對稱1.吸氧2.氣管插管3.機械通氣,4.減壓C循環(huán)(circulation)心率,脈搏膚溫,血壓1.心電監(jiān)護2.建立靜脈通路3.心肺復(fù)蘇D神志(disability)AVPU(清,聲,痛,否)GCS(格拉斯昏迷分級法睜眼,語言,肢體運動1.密觀病情,2.昏迷患者,入搶救室,保持氣道通暢,維持呼吸功能3.查因E暴露患者/環(huán)境控制深入檢查,評估和識別任何潛在的疾病或損傷注意保暖及隱私保護次級評估(Secondaryassessment)目的：初級評估后，患者初步情況穩(wěn)定，沒有生命危險時，進行次級評估，識別疾病與損傷的指征，完成分診級別的確定。時間：3-5min內(nèi)容:（一）問診（二）生命體征測量（三）重點評估（一）問診：就診原因問診時應(yīng)與患者有適當(dāng)?shù)哪抗饨佑|以示尊重問診前，先稱呼患者，后介紹自己如有陪診者，亦應(yīng)打招呼，留意其與患者的關(guān)系盡量用開放性的問題問診，但如果求診者答非所問則需用引導(dǎo)性的問題進行提問，縮小范圍，有效控制時間要尊重患者的隱私和秘密交談時避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語注意患者用詞，細致記錄如有疑問，及時澄清，需要時作概述總結(jié)（二）生命體征1.T

2.P3.R4.BP5.SPO2

GCS及AVPU法:判斷昏迷指數(shù)及意識障礙（三）重點評估采集病史和