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XX省醫(yī)師護士注冊體格檢查表(示范文本)姓名性別出生年月照片身份證號聯(lián)系電話工作單位(畢業(yè)院校)請您如實提供既往病史,如隱瞞病史責任自負。(在每一項后面打√)如填寫“有”,請做詳盡描述。(包括:病種、分期、治療情況)精神病無□有□癔癥無□有□吸食、注射毒品史無□有□慢性腎炎無□有□傳染性疾病無□有□癲癇病無□有□嚴重的神經官能癥無□有□器質性心臟病、心肌病無□有□尿毒癥無□有□影響肢體活動的神經系統(tǒng)疾病無□有□基本情況身高cm體重Kg血壓/mmHg醫(yī)師簽字:內科呼吸系統(tǒng)心臟醫(yī)師意見:簽字神經系統(tǒng)腹部器官其他外科頸部皮膚醫(yī)師意見:簽字脊柱四肢關節(jié)其他眼科裸眼視力左矯正視力左色覺功能左醫(yī)師意見:簽字右右右其他耳鼻喉科聽力左耳米右耳米醫(yī)師意見:簽字唇腭嗅覺耳鼻咽喉其他胸部X線正位片醫(yī)師簽名:化驗單粘貼處(必檢項目)肝功:(谷丙轉氨酶)腎功:(肌酐尿素氮)丙肝:體檢結論:主檢醫(yī)師簽字:
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