外科學(xué)重點(diǎn)總結(jié)

幽門梗阻、胃腸減壓、嚴(yán)重嘔吐一一代堿（大量胃酸吐出，代堿一一伴有低鉀、低氯、低鈣）應(yīng)激性潰瘍外傷時消化道出血，考慮應(yīng)激性潰瘍檢查：大便潛血明確出血部位的檢查：胃鏡治療：首選非手術(shù)治療，無效時手術(shù)治療。急性腎衰竭少尿或無尿期死亡原因：高鉀血癥水中毒原因：體內(nèi)內(nèi)生水增多多尿期死亡原因：低鉀血癥和感染急性腎衰竭——高鉀、高鎂、高磷、低鈣心臟按壓時 摸頸A或股A搏動ABC指：保持呼吸道通暢、進(jìn)行人工呼吸、建立人工循環(huán)心臟驟停時腦損害的病理改變一腦缺氧、腦水腫。治療：甘露醇，必要時加速尿。傷口分類：1—清潔傷口II—可能污染傷口III一污染傷口患者全身感染后血壓下降，考慮敗血癥。金黃色葡萄球菌一一萬古霉素有效破傷風(fēng)：G+厭氧芽孢桿菌感染（破傷風(fēng)桿菌）一外毒素一毒血癥苦笑面容，角弓反張，呼吸肌痙攣，肌肉強(qiáng)烈收縮一初為咬肌神智始終清楚，可出現(xiàn)尿潴留禁用于腎功能不全的藥物一一阿米卡星平衡鹽溶液——等滲鹽水+1.05%碳酸氫鈉溶液腫瘤：兒童多為胚胎性腫瘤或白血病，青少年多為肉瘤，癌常見于中年以上形成腦疝的根本條件——顱內(nèi)各腔壓力不均衡小腦幕切跡疝：意識障礙發(fā)生早，枕骨大孔疝：早期發(fā)生呼吸驟停急救措施：快速顱內(nèi)鉆孔穿刺腦室額角，行腦脊液外引流術(shù)。硬膜外血腫：中間清醒期，當(dāng)再度進(jìn)入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。CT表現(xiàn)：為顱骨內(nèi)板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常有顱骨骨折合并發(fā)生。硬腦膜下血腫：①多見于中老年不明顯的外傷史慢性顱內(nèi)壓增高癥狀有精神癥狀有肢體偏癱和尿失禁診斷：CT檢查一額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。治療：鉆孔沖洗引流術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)：頭痛嘔吐，一過性意識喪失，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)一眼瞼下垂，瞳孔散大，光反應(yīng)消失CT一首選檢查，表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。確診手段：腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影垂體腺瘤治療首選手術(shù)摘除腫瘤若腫瘤巨大，術(shù)后行放療。中幾甲亢分度BMR正常為士10%，輕度甲亢為+20%?+30%，中度甲亢為+30%?+60%，+60%以上為重度甲亢。確診臨床表現(xiàn)+血T3、T4手術(shù)指標(biāo)：情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率<90次/min，BMRV+20%，甲狀腺腺體變硬縮小。并發(fā)癥單側(cè)喉返神經(jīng)損傷一一聲音嘶啞，雙側(cè)損傷一一失音，喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷一一誤咽，外支損傷 聲調(diào)降低。甲狀旁腺損傷一一手足抽搐（低鈣性抽搐）治療：葡萄糖酸鈣繼發(fā)甲亢治療以手術(shù)為主（甲狀腺大部切除術(shù)）甲狀旁腺作用：升高血鈣，降低血磷乳房疾病捫診順序：外上一外下一內(nèi)下一內(nèi)上一中央?yún)^(qū)，最后查腋窩輔助檢查：鉬靶X線攝影及干板靜電攝影常用于普查B超是較常用的腫瘤定位檢查方法腫塊切除病理檢查是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法急性乳腺炎多見于初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3?4周的哺乳期婦女。病因主要有乳汁淤積及細(xì)菌侵入。乳腺囊性增生病周期性乳房脹痛，月經(jīng)過后疼痛緩解，腫塊病程長、發(fā)展慢可伴有乳頭溢液乳癌早期表現(xiàn)為無痛性乳房內(nèi)腫塊進(jìn)展期可出現(xiàn)''酒窩征〃、''橘皮樣〃改變及乳頭內(nèi)陷乳癌化療指征：浸潤型乳癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者手術(shù)乳癌擴(kuò)大根治術(shù)可清除同側(cè)腋下及胸骨旁的淋巴結(jié)。胸部疾病肋骨骨折最易發(fā)生在長而固定的第4?7肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折應(yīng)警惕胸腹腔重要臟器損傷的存在。治療原則：止痛、固定、防止并發(fā)癥。反常呼吸運(yùn)動一一多根多處肋骨骨折診斷的重要依據(jù)。開放性氣胸的急救處理：立即用敷料封閉創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后穿刺減壓。標(biāo)準(zhǔn)處理為胸腔閉式引流術(shù)。氣胸引流位置一一傷側(cè)鎖骨中線第2肋間。血胸引流位置一一腋中線與腋后線之間第6?8肋間張力性氣胸最充分的診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺有高壓氣體急救處理：鎖骨中線第2肋間插人粗針頭排氣減壓。創(chuàng)傷性窒息表現(xiàn)：胸部擠壓傷后兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，前胸皮膚淤斑。進(jìn)行性血胸脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降引流血量連續(xù)3個小時，每小時超過200mlHb、RBC反復(fù)測定呈持續(xù)下降胸膜腔穿刺抽不出血，但X線示胸內(nèi)蔭影增大經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降慢性膿胸最理想的術(shù)式一一胸膜纖維板剝除術(shù)縱隔偏向患側(cè)見于慢性膿胸肺癌最常見的類型 鱗癌小細(xì)胞肺癌 預(yù)后最差最常見轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移最常見癥狀咯痰帶血絲診斷一X線檢查：多數(shù)病例能獲得較正確的診斷。纖維支氣管鏡檢查：既可直接看到病變，又可取病理活檢。對中心型肺癌做出病理診斷有重要意義。經(jīng)胸壁穿刺法檢查對周圍型肺癌常能得到定性診斷。治療 首選手術(shù)食管癌女性肺癌——大多為腺癌食管癌磷狀細(xì)胞癌賁門失弛緩癥造影：食管呈鳥嘴樣改變縱隔腫瘤前縱隔一一畸胎瘤與皮樣囊腫，接近心底部的心臟大血管前方前上縱隔一一胸腺瘤后縱隔一一神經(jīng)源性腫瘤，位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)胸骨后甲狀腺腫X線片示前上縱隔類圓蔭影壓迫氣管腹外疝鑒別斜疝與直疝一一回納疝塊后壓住深環(huán)，增加腹壓是否脫出嵌頓疝與絞窄疝一一有無血循環(huán)障礙絞窄疝有動脈性血循環(huán)障礙嵌頓疝內(nèi)容物被卡住不能還納，但無動脈性循環(huán)障礙滑動疝：疝囊壁的一部分由盲腸組成股疝：最易嵌頓，多見于女性成人腹股溝管長度：4—5厘米穿過股管下口的結(jié)構(gòu)一一大隱靜脈腹外疝治療：疝修補(bǔ)術(shù)斜疝 直疝兒童、青壯年 老年可進(jìn)陰囊 不進(jìn)陰囊橢圓形、梨形，上部呈蒂柄狀 半球形回納后壓住深環(huán)不再突出 仍可突出嵌頓機(jī)會較多 極少腹部損傷右側(cè)膈肌升高一一多見肝破裂肝破裂右側(cè)多見肝破裂后可能膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重血液經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸，出現(xiàn)嘔血或黑便中央型破裂：易繼發(fā)肝膿腫被膜下破裂：有可能轉(zhuǎn)為真性破裂胰腺損傷時可能合并膽總管損傷發(fā)生率脾破裂最常見肝破裂15%胰破裂1—2%腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。原發(fā)性腹膜炎少見，兒童好發(fā)，溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍急性穿孔一一多在十二指腸球前壁和胃小彎有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板樣強(qiáng)直。肝濁音界縮小或消失。X線檢查可見隔下游離氣體。腹穿抽出黃色混濁液體。急性大出血一一多位于十二指腸球后壁和胃小彎側(cè)后壁主要癥狀是大量嘔血或黑便。瘢痕性幽門梗阻：突出癥狀是頑固性、大量嘔吐隔餐或隔夜食物，可致低鉀低氯性堿中毒振水音消化道穿孔首選檢查是立位腹部X線——右膈下游離氣體治療胃潰瘍穿孔一一畢1胃大部切除術(shù)十二指腸一一畢11胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)后貧血一一原因：內(nèi)因子減少（壁細(xì)胞減少）早期并發(fā)癥一一胃排空延遲術(shù)后嘔吐：一般不用手術(shù)即可治療。腸疾病腸梗阻 痛、吐、脹、閉立位腹部X線：可見液氣面，確診。手術(shù)適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻非手術(shù)治療無效者。鑒別：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻一一嘔吐物隱血試驗(yàn)機(jī)械性腸梗阻、動力性腸梗阻一一早期有無絞痛、腹脹和腸鳴音變化結(jié)腸癌早期癥狀為：排便習(xí)慣改變及黏液血便出現(xiàn)診斷一X線氣鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡活檢分型腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，腫瘤向腸腔內(nèi)生長侵潤型：好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，易引起腸腔狹窄和梗阻潰瘍型：結(jié)腸癌常見類型闌尾炎老年型闌尾炎老年人對疼痛不敏感，主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，所以臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，體溫和白細(xì)胞升高均不明顯，容易延誤診治。老年人動脈硬化，闌尾動脈也發(fā)生改變，導(dǎo)致闌尾缺血壞死。小兒急性闌尾炎病情發(fā)展快且重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛和肌緊弓一一重要體征穿孔率較大，并發(fā)癥和死亡率也較高。直腸肛管疾病肛裂典型表現(xiàn)——疼痛、便秘和出血內(nèi)痔或混合痔：無痛性、間歇性便后出鮮血是早期常見癥狀血栓性外痔或內(nèi)痔痔塊脫出時可有劇烈疼痛。直腸癌表現(xiàn)：排便習(xí)慣改變，黏液血便直腸刺激癥狀一肛門下墜感，里急后重，排便不盡感檢查：直腸指檢大便潛血檢查一大規(guī)模普查結(jié)腸鏡一確診，早期發(fā)現(xiàn)直腸癌治療：根治性手術(shù)經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile術(shù)）：距肛門緣7cm內(nèi)拉下式直腸癌切除術(shù)：7?10cm之間經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)/直腸前切除術(shù)）：10cm以上肝臟疾病肝癌首發(fā)癥狀 肝區(qū)疼痛中晚期體征 肝腫大治療合并門靜脈高壓一一肝動脈內(nèi)注射化療藥物化療栓塞細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌進(jìn)入肝臟主要途徑一一膽管治療：切開引流細(xì)菌性肝膿腫突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大阿米巴肝膿腫穿刺抽出棕褐色膿液肝硬化門靜脈高壓的表現(xiàn)一一食管、胃底靜脈曲張膽道疾病腹脹禁忌行腹腔穿刺膽總管T形引流管拔管時間：至少為2周膽管炎一一Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸急性梗阻化膿性膽管炎AOSC典型臨表：Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。治療原則：急診手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流膽囊結(jié)石約半數(shù)病人無明顯癥狀。典型表現(xiàn)：陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。治療：首選膽囊摘除B超檢查為膽道疾病首選方法。X線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結(jié)石和膽囊鈣化。急性膽囊炎 表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。胰腺疾病急性胰腺炎檢查一一首選血淀粉酶測定胰頭癌進(jìn)行性無痛性黃疸壺腹癌最重要的癥狀 黃疸泌尿系統(tǒng)疾病尿道球部損傷一一尿道溢血騎跨傷后尿道流血泌尿系腫瘤血尿特點(diǎn)一一全程肉眼血尿泌尿系結(jié)石血尿特點(diǎn)一一鏡下血尿泌尿系結(jié)核血尿特點(diǎn)——終末血尿伴尿頻膀胱腫瘤間歇、無痛性肉眼血尿一一泌尿系統(tǒng)腫瘤，以膀胱腫瘤最常見腎癌血尿、腫塊和疼痛血尿、腫塊、疼痛都出現(xiàn)時已是晚期癥狀。根治術(shù)范圍：腎、脂肪囊、腎筋膜、腎門及血管旁淋巴結(jié)。腎孟腫瘤間歇性、無痛性肉眼血尿膀胱鏡：可見輸尿管口噴出血性尿液尿路造影：腎盂內(nèi)充盈缺損。切除范圍：腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。膀胱腫瘤間歇性、無痛性、肉眼全程血尿診斷膀胱鏡檢查、病理活檢治療開放手術(shù)最常見膀胱癌最常見的類型一移行細(xì)胞癌前列腺癌診斷一一經(jīng)直腸前列腺多點(diǎn)穿刺活檢血前列腺特異性抗原測定睪丸腫瘤表現(xiàn)為睪丸無痛性腫大、質(zhì)硬、表面光滑有沉重感。骨折運(yùn)動系統(tǒng)最基本、最主要的檢查方V—物理學(xué)檢查四肢出血，使用止血帶最長不能連續(xù)超過1小時肱骨外上髁炎伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）治療首選局部封閉脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨瘤好發(fā)于12—14歲好動的男孩治療不宜行局部封閉。腰椎結(jié)核X線一腰大肌陰影增寬，錐體邊緣破壞，椎間隙變窄頸椎病神經(jīng)根型發(fā)病率最高，占50—60%，因頸神經(jīng)根受壓所致上肢有放射痛和感覺障礙手指可由麻木、過敏、活動不靈、精細(xì)動作困難頸活動受限，頸肩部壓痛神經(jīng)牽拉試驗(yàn)+，壓頭試驗(yàn)+脊髓型脊髓被突出的椎間盤壓迫所致運(yùn)動障礙，共濟(jì)失調(diào)，肢體麻木，自主神經(jīng)及括約肌功能障礙，反射障礙交感神經(jīng)型交感神經(jīng)癥狀頭暈，頭痛，頸部痛眼瞼下垂，視物模糊，心跳加速或遲緩，肢體發(fā)涼、發(fā)麻，手足多汗或少汗，耳鳴，耳聾椎動脈型血流中斷影響腦的血供眩暈，頭痛，視覺障礙，猝倒混合型肩周炎臨床特點(diǎn)活動時疼痛，功能受限診斷中老年女性多見，常單側(cè)發(fā)病局部疼痛，與動作有關(guān)系，肩關(guān)節(jié)活動受限，患肢不能梳頭、扣腰帶，三角肌輕度萎縮，斜方肌痙攣肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸受限最明顯沒有涉及前臂和手的疼痛一一與頸椎病鑒別治療自限性疾病，一年左右理療、局部封閉、非甾體抗炎藥應(yīng)每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限骨與關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)前應(yīng)先應(yīng)用抗癆3周以上骨囊腫好發(fā)于長管狀骨干骺端肱骨上段一股骨上段一脛骨上端一橈骨下端X線：干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，骨皮質(zhì)不同程度的膨脹變薄內(nèi)有骨性間隔將囊腔分為蜂窩樣骨軟骨瘤好發(fā)于長管狀骨的干骺端股骨下段一脛骨上端無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊X線：骨性病變自干骺端向一側(cè)突出，并有一個狹窄或?qū)掗煹幕着c骨皮質(zhì)相連血鈉135—150血鉀3.5—5.5細(xì)胞外 鈉+氯一碳酸氫根一細(xì)胞內(nèi)一一鉀+鎂2+磷酸根離子高滲性脫水細(xì)胞內(nèi)液丟失為主低滲性脫水血漿和組織間液都減少，組織間液減少為主少尿<400ml/24h無尿<100ml/24h正常人血容量4000ml 輕度休克失血量小于20%中度 20—40%重度 大于40%丹毒 首選藥一青霉素心肺復(fù)蘇首選藥一腎上腺素（提高心肌收縮力+恢復(fù)自主呼吸）

I 無菌切口甲 愈合優(yōu)良II 可能污染切口乙 愈合欠佳I 無菌切口甲 愈合優(yōu)良II 可能污染切口乙 愈合欠佳m——污染切口丙 切口化膿乳癌分期TT1——小于2cmT2 2?5cmT3 大于5cmNN1——有同側(cè)淋巴結(jié)腫大，可活動N2——同側(cè)淋巴結(jié)腫大，彼此融合、粘連N3——同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MM0——無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1——有鎖骨上淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌好發(fā)部位 胃小彎側(cè)胃竇部轉(zhuǎn)移途徑 淋巴轉(zhuǎn)移治療：胃癌根治術(shù)一一早期、進(jìn)展起的有效治療方法當(dāng)有肝、腹膜、腸系膜等廣泛轉(zhuǎn)移時不能行根治性手術(shù)如癌腫已是晚期，己不能根治，但有幽門梗阻，可作胃空腸吻合術(shù)。消化道潰瘍穿孔手術(shù)指征飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔、伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥消化道潰瘍大出血失血量超過400ml:面色蒼白，脈搏快速、有力等循環(huán)代償表現(xiàn)超過800ml:出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)龕影 潰瘍充盈缺損一一胃癌胃大切術(shù)后三聯(lián)征（劍突下持續(xù)燒灼痛+膽汁性嘔吐+體重減輕）——堿性反流性食管炎嘔吐大量膽汁，不含食物，嘔吐后緩解?不完全性輸入段梗阻嘔吐物既有食物，又有膽汁一一輸出端梗阻闌尾炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥一一門靜脈炎（黃疸）術(shù)后長出現(xiàn)的并發(fā)癥一一切口感染血位于大便表面——直腸息肉肛痿 治療：手術(shù)治療（掛線療法）血栓性外痔：排便疼痛、腫塊、觸痛中幾原發(fā)性甲亢：甲狀腺腫大同時，出現(xiàn)功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲亢：先出現(xiàn)甲狀腺腫大，后有幾一手術(shù)治療甲狀腺危象預(yù)防措施：術(shù)前使基礎(chǔ)代謝率降至正常表現(xiàn)：術(shù)后高熱，脈搏細(xì)速，嘔吐，精神癥