中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指引

一、前言感染性腹瀉病是全球發(fā)病率高和流行廣泛的傳染病，對人類尤其是兒童的健康危害嚴重。在我國，根據(jù)一些省份的入戶調(diào)查資料，全人口的腹瀉病發(fā)病率為0.17?0.70次/人年，5歲以下兒童則為2.50?3.38次/人年［1］。兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細菌感染所致，臨床上常伴或不伴嘔吐、惡心、發(fā)熱、腹痛等癥狀。兒童急性感染性腹瀉的病因多為病毒感染，以輪狀病毒、諾如病毒最為常見，細菌病原包括大腸埃希菌屬、彎曲菌屬、沙門菌屬以及志賀菌屬等。我國小兒腹瀉病調(diào)查結(jié)果顯示，每年有2個發(fā)病季節(jié)高峰，一個高峰為6至8月，主要病原為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌，另一高峰為10至12月，主要病原為輪狀病毒。無論何種病因所致的急性感染性腹瀉，治療方法主要為補液治療［口服補液鹽(ORS)、靜脈補液］以預防和治療水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、飲食治療、藥物治療。為了規(guī)范腹瀉病的診治，2009年中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組、感染學組及《中華兒科雜志》編輯委員會，參照世界衛(wèi)生組紈WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)2005年聯(lián)合發(fā)表的腹瀉管理推薦指南，制定了“兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識”［2］,強調(diào)腹瀉病管理中脫水征的識別、口服補液、繼續(xù)喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，推薦使用低滲ORS和補鋅治療?！皩＜夜沧R”的推行和實施，在規(guī)范腹瀉病治療、早期應用ORS預防和糾正脫水、減少靜脈補液、減少抗生素濫用方面起到了積極的作用，取得了一些效果。但是上述治療方法以及眾多藥物的療效、安全性和經(jīng)濟學指標如何，是廣大兒科醫(yī)務工作者所關(guān)注的。為了更好地幫助臨床醫(yī)生恰當?shù)毓芾砑毙愿腥拘愿篂a患兒，中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組及《中華兒科雜志》編輯部委員會再次組織兒科消化病、感染病以及流行病學專家組成的專家工作組，在原有的“專家共識”基礎上，參考WHO及UNICEF的“腹瀉病臨床管理指南”以及美國、英國等有關(guān)腹瀉病的指南，根據(jù)循證醫(yī)學原則分析國內(nèi)外截至2013年6月的臨床研究資料，制定“中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南”，以便給兒科醫(yī)生在臨床實踐時參考。關(guān)于診斷、口服補液、繼續(xù)喂養(yǎng)、補鋅治療等已成為定論的，本臨床實踐指南將應用原有的共識和其他指南的證據(jù)。對于爭論較大的一些治療方法，包括兒童急性腹瀉病重度脫水擴容選擇液體、去乳糖飲食、抗病毒藥物、抗生素、非特異止瀉藥物(微生態(tài)制劑、蒙脫石、消旋卡多曲等)的應用，提出臨床問題，對提出的臨床問題分別檢索文獻、收集證據(jù)，應用循證學方法進行證據(jù)評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論征求專家意見，形成推薦意見。二、方法學1.文獻查詢：檢索了截至2013年6月Pubmed、Cochrane、EMBASE、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫刊登的相關(guān)文獻，中文檢索主題“急性腹瀉”或“腸炎”“兒童”或“小兒”“患兒”“嬰兒”“嬰幼兒”，檢索PubMed檢索式為(“Diarrhea/therapy”[Mesh]OR“gastroenteritis/therapy”[Mesh])AND(English[lang]ORChinese[lang])AND(“infant”[MeSHTerms]OR“child”[MeSHTerms]OR“adolescent”[MeSHTerms])，檢索EMBASE和Cochrane圖書館，限定關(guān)鍵詞：diarrhea、diarrhoea、gastroenteritis，并基于新近發(fā)表的系統(tǒng)性綜述、循證指南及高質(zhì)量臨床試驗。.證據(jù)評價：參照英國牛津循證證據(jù)分級[3]和Sackett等[4]指定的標準，根據(jù)采納的證據(jù)來源的不同，將證據(jù)水平分為4級。A級：證據(jù)來源于同質(zhì)隨機對照試驗(RCT)的系統(tǒng)評價或Meta分析、單個RCT；B級：證據(jù)來源于多個高質(zhì)量的隊列研究的系統(tǒng)評價、多個高質(zhì)量的隊列研究、單個高質(zhì)量的病例一對照研究或單個質(zhì)量較差的RCT；C級：證據(jù)來源于大樣本的病例報道、質(zhì)量差的單個隊列研究或病例對照研究；D級：證據(jù)來源于專家意見。.形成推薦意見：證據(jù)評定形成初步推薦意見，然后采用開放式討論，反復征求專家意見，形成推薦意見。推薦強度判定綜合證據(jù)級別高低和利弊權(quán)衡兩方面因素[5]。強烈推薦：證據(jù)強度A級或B級，且益處非常明顯；推薦：證據(jù)強度B級且益處明顯，或某種條件下不可能進行高質(zhì)量研究(證據(jù)強度C)但益處明顯；選擇：證據(jù)質(zhì)量可疑或益處不明顯；不推薦：缺乏證據(jù)且益處不明顯。三、診斷[2].急性腹瀉病的診斷：根據(jù)大便性狀和次數(shù)作出判斷。根據(jù)家長和看護者對患兒大便性狀改變(呈稀水便、糊狀變、黏液膿血便)和大便次數(shù)比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷，可伴有或不伴有腹痛、嘔吐、腹脹，病程在2周以內(nèi)。.脫水的評估：對于腹瀉病患兒進行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估。脫水程度的分度與評估見表1,對中、重度脫水盡可能行血鉀、鈉、氯檢測和血氣分析。表1急性腹瀉病患兒在不同脫水程度時的表現(xiàn)

脫水表現(xiàn)輕度中度重度丟失體液占體重比例（%）3?5>5-10>10精神狀態(tài)稍差煩躁、易激惹萎靡、昏迷皮膚彈性尚可差極差，捏起皮膚回復A2s口唇稍干、口渴干燥明顯干燥前囟、眼窩稍凹陷凹陷明顯凹陷肢端溫度正常稍涼四肢厥冷尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快血壓正常正常或稍降降低或休克.水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別：根據(jù)患兒糞便性狀、糞常規(guī)檢查結(jié)果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉。非炎性腹瀉大便為水樣，糞常規(guī)檢查未見白細胞，多為病毒或產(chǎn)毒素性細菌感染；炎性腹瀉糞便呈黏液膿性、膿血便，多為侵襲性細菌感染。.腹瀉病因：根據(jù)糞便性狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡以及流行情況初步估計病因。對于急性感染性腹瀉，保持足夠血容量和糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂優(yōu)先于病因診斷。免疫功能正常的患兒出現(xiàn)急性水樣腹瀉24h之內(nèi)，無需糞便培養(yǎng)。脫水、發(fā)熱或糞便中帶有血液和膿液的患兒需要進行微生物檢查。四、治療（一）補液治療.口服補液：證據(jù)評定：應用于治療輕度、中度脫水（A級），選擇ORS（A級）或低滲ORS（A級）。推薦意見：目前循證醫(yī)學的證據(jù)顯示口服補液方法與靜脈輸液一樣有效，口服補液是急性感染性腹瀉有效及性價比最高的治療方法［6-7強烈推薦用于預防脫水和治療輕度、中度脫水。ORS的組分為：鈉90mmol/L，鉀20mmol/L,葡萄糖111mmoL/L，總滲透壓為311mOsm/L。2002年5月，WHO推薦了新的低滲性ORS，組分為：鈉75mmol/L，鉀20mmol/L,葡萄糖75mmoL/L，

總滲透壓為245mOsm/L。配方為每升含氯化鈉2.5g、氯化鉀1.6g、枸櫞酸鉀2.9g、無水葡萄糖13.5g。ORS和低滲ORS都有效，但是按照中國的國情，強烈推薦低滲ORS。從患兒腹瀉開始，就給予口服足夠的液體以預防脫水，給予ORS和其他清潔用水，在每次稀便后補充一定量的液體（<6個月者:50mL6個月?2歲者：100mL2?10歲者：150mL10歲以上的患者隨意）直至腹瀉停止。輕至中度脫水：應用ORS,用量（ml）=體重（kg）x（50?75）,4h內(nèi)服完。4h后評估脫水情況，然后選擇適當方案。.靜脈補液：證據(jù)評定：靜脈補液應用于重度脫水（A級），靜脈輸液的液體采用含堿的糖鹽混合液（C級）。推薦意見：強烈推薦靜脈補液用于急性腹瀉病合并重度脫水［5,8-9具體時間見表2,在補液過程中，每1?2小時評估一次患兒脫水情況，如無改善，則加快補液速度。表2不同年齡急性腹瀉病患兒靜脈輸液時間（h）年齡（月）第一階段（20ml/kg） 第二階段（80ml/kg）<12 1 612?60 1 5與感染性休克時體液“再分布”造成有效循環(huán)量減少不同，急性腹瀉病腸道對鈉、水吸收減少或分泌增加，大量水、電解質(zhì)以及堿性物質(zhì)從腸道丟失，造成體液減少、血容量絕對不足以及堿性物質(zhì)減少。目前也尚無直接證據(jù)表明急性腹瀉病重度脫水會引起應激性高血糖。相反，應用5%含糖液可減少低血糖的發(fā)生（C級），急性腹瀉病重度脫水應用含堿的糖鹽混合液益處明顯。因此，推薦急性感染性腹瀉重度脫水液體復蘇時應用含堿的糖鹽混合溶液，具體為：第一階段以2:1等張液靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能，擴容后重新評估脫水情況，如仍處于休克狀態(tài)，則可重復使用等張液1?2次，然后根據(jù)脫水性質(zhì)選擇適當?shù)姆桨福ǖ葷B性脫水選用2:3:1液，低滲性脫水選用4:3:2液）繼續(xù)靜脈滴注補充累積損失量，先補2/3

量。常用混合溶液藥具體配制見表3。上述靜脈補液混合溶液不含鉀，因此，患兒有尿時即應補充鉀，濃度大多為0.2%,不超過0.3%。一旦患兒可以口服ORS，則即給予（通常嬰兒在靜脈補液后3?4h,兒童在1?2h后）。表3常用混合溶液的簡便配制（ml）溶液種類5%或10%葡萄糖10%氯化鈉5%碳酸氫鈉2:1等張含鈉液50030474:3:2液50020332:3:1液50015243.鼻飼管補液：證據(jù)評定：B級。推薦意見：推薦應用于無靜脈輸液條件的中、重度脫水患兒，液體選擇ORS,以20ml/（kg?h）,總量不超過80ml/kg。每1?2小時評估脫水情況。（二）飲食治療證據(jù)評定：早期進食能改善感染引起的腸內(nèi)滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒的營養(yǎng)狀況（A級），去乳糖飲食可以縮短患兒的腹瀉病程（B級）。推薦意見：急性腹瀉病期間，口服補液或靜脈補液開始后盡早恢復進食［10］。給予與年齡匹配的飲食，嬰幼兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，配方奶喂養(yǎng)者可選擇應用低乳糖或無乳糖配方［11］,年齡較大的兒童，飲食不加以限制，包括谷類、肉類、酸奶、水果、蔬菜。盡可能地保證熱量供應，在急性腹瀉病治愈后，應該額外補充因疾病所致的營養(yǎng)素缺失。不推薦含高濃度單糖的食物，包括碳酸飲料、果凍、罐裝果汁、甜點心和其他含糖飲料。不推薦進食脂肪含量高的食物。（三）補鋅治療證據(jù)評定：A級。推薦意見：由于急性腹瀉時大便丟失鋅增加、負鋅平衡、組織鋅減少，補鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病患兒的臨床預后，減少腹瀉病復發(fā)。推薦急性感染腹瀉病患兒進食后即予以補鋅治療，＜6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg,＞6個月的患兒，每天補充元素鋅20mg,共10~14d。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg、葡萄糖酸鋅140mg。（四）藥物治療.益生菌制劑［12-16］：證據(jù)評定：某些益生菌對治療兒童急性感染性腹瀉具有療效，尤其是對病毒感染導致的水樣腹瀉具有顯著療效（A級）；在疾病早期給予療效更明顯（B級）；對侵襲性細菌導致的腹瀉沒有明顯療效（A級）；對于兒童抗生素相關(guān)性腹瀉的治療有效（D級）。布拉酵母菌能縮短兒童急性感染性腹瀉病程，減少患兒住院時間（A級）；鼠李糖乳桿菌治療急性水樣腹瀉縮短病程（A級）；其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）治療急性腹瀉可縮短病程（B級）；每日乳桿菌量與病程劑量依賴呈負相關(guān)（B級）；雙歧桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌治療兒童急性感染性腹瀉可縮短病程（C級）；治療院內(nèi)感染腹瀉有效（C級）；酪酸桿菌治療急性腹瀉可能有效（D級）。推薦意見：益生菌治療兒童急性感染腹瀉病的療效是中度的、菌株和劑量依賴性的（劑量＞1010?1011菌落形成單位），特別是對某些病毒導致的水樣腹瀉效果更好。推薦益生菌應用于急性水樣腹瀉。對侵襲性的細菌導致的炎性腹瀉不推薦應用。推薦在疾病的早期給予益生菌治療。對急性水樣腹瀉，強烈推薦布拉酵母菌、鼠李糖乳桿菌，推薦其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅依乳桿菌、嗜酸乳桿菌）和雙歧桿菌聯(lián)合乳桿菌、嗜熱鏈球菌，可選擇酪酸桿菌。對于抗生素相關(guān)性腹瀉，推薦應用布拉酵母菌。.蒙脫石［17-19］：證據(jù)評定：蒙脫石治療兒童急性水樣腹瀉可以縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數(shù)和量，提高治愈率（A級）。推薦意見：推薦蒙脫石治療急性感染性腹瀉病，用法和用量：＜1歲患兒：3g/d,分2次，＞1歲患兒：3g/次，3次/d。.消旋卡多曲［20-22］：證據(jù)評定：消旋卡多曲能明顯縮短急性水樣腹瀉患兒的病程（B級），在最初24h內(nèi)能明顯地控制腹瀉癥狀（B級）。推薦意見：因證據(jù)的級別高且證據(jù)顯示結(jié)果口服消旋卡多曲能減少2月齡以上兒童急性腹瀉病程及頻率，益處明顯，推薦使用。用法及用量：急性感染性腹瀉，適用3月齡?10歲患兒，兒童最常用劑量為1.5mg/kg,3次/d,作為ORS的輔助治療應用，餐前服用，療程5d或用至恢復前。

.抗生素治療［23-25證據(jù)評定：對于病毒性腹瀉，抗生素的應用延長病程（證據(jù)評定：B級）；痢疾樣腹瀉患兒、疑似霍亂合并重度脫水、早產(chǎn)兒、合并免疫缺陷病的兒童應用抗生素治療（A級）；空腸彎曲菌腸炎大多數(shù)病程呈自限性，預后良好，一般不需要抗生素治療，但對病情重、病情遷延（高熱、血性便、病程延長1周以上）者仍需要抗生素治療，且應在疾病早期使用，可縮短病程和排菌期（A級）；鼠傷寒沙門菌應用抗生素治療（B級）；致瀉性大腸埃希菌主要有5類：產(chǎn)毒性大腸埃希菌（ETEC）、致病性大腸埃希菌（EPEC）、侵襲性大腸埃希菌（EIEC）、出血性大腸埃希菌（EHEC）、黏附性大腸埃希菌（EAEC）。ETEC、EPEC和EIEC腸炎當表現(xiàn)為黏液膿便時，使用抗生素（D級），選用磷霉素（D級）、三代頭孢霉素（C級）、阿米卡星（C級）、對產(chǎn)超廣譜加內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌使用亞胺培南（A級）。EHEC腸炎的病原菌絕大多數(shù)為O157：H7等菌株，EHEC腸炎為一種自限性疾病，使用抗生素并不能夠縮短病程或住院時間，反而使病原菌溶解釋放大量類志賀毒素，誘發(fā)溶血尿毒綜合征（HUS），輕癥病例不建議使用抗生素，但對于高熱和中毒癥狀嚴重者，則可應用抗生素（D級）；肺炎克雷伯菌腸炎多見于2歲以內(nèi)患兒，無明顯季節(jié)性，病情遷延，應用抗生素，療程為1?2周（A級）；艱難梭菌是引起抗生素相關(guān)性腸炎的主要致病菌，對于輕中型艱難梭菌相關(guān)性腹瀉患兒，停用原抗菌藥物是最有效而簡單的措施，對有嚴重腹瀉者或停用原抗生素后仍然不能有效改善腹瀉者，需選用甲硝唑（C級）或萬古霉素（D級）；金黃色葡萄球菌腸炎時，應立即停用一般抗生素，選用萬古霉素（A級）或利奈唑胺（D級）；真菌性腸炎應用抗真菌藥物（D級）。推薦意見：即使懷疑為細菌性腹瀉時，不首先推薦使用抗生素，因為大多數(shù)病原菌所致急性腹瀉均是自限性的；對于痢疾樣腹瀉患兒、疑似霍亂合并嚴重脫水、免疫缺陷病、早產(chǎn)兒以及有慢性潛在疾病的兒童推薦應用抗生素治療。關(guān)于應用何種抗生素，由于我國各地抗生素的耐藥情況不一樣，可根據(jù)糞培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果以及患兒臨床情況進行選擇。具體推薦意見表4。表4針對兒童急性感染性腹瀉病各病原菌的抗生素推薦意見病原菌抗生素劑量推薦意見大腸埃希菌磷霉素口服：50?100mg/(kgp),分3?4次選擇靜脈：100?300mg/(kg?d),分2?4次

頭孢噻肟50?100mg/(kg,d),分2?4次靜脈滴注推薦頭孢唑肟40?150mg/(kg,d),分2?3次靜脈滴注推薦頭孢曲松20?100mg/(kg,d),單次或分2次靜脈滴注推薦頭孢他啶30?100mg/(kg,d),分2?3次靜脈滴注推薦頭孢克肟5?10mg/(kg,d),分2次口服推薦頭孢哌酮50?200mg/(kg,d),分2?3次靜脈滴注推薦阿米卡星首劑10mg/kg,繼以每12小時7.5mg/kg,或每24小時15mg/kg,肌內(nèi)注射或靜脈滴注選擇亞胺培南a30?60mg/(kg,d),重癥可增至100mg/(kg,d)，每日總量不超過2g，分3?4次靜滴(每6?推薦8小時)空腸彎曲菌紅霉素40?50mg/(kgP),分3?4次口服，總療程5?7d,重癥感染者療程延至3?4周選擇阿奇霉素10mg/(kg,d),口服或靜脈滴注(〉6個月患兒，體重＜45kg)：1次/d,每周3d為1療程；推薦或采用5d療法：首日10mg/(kg,d),后4d減半使用。一般1療程即可，嚴重者需要治療2?3個療程鼠傷寒沙門菌頭孢噻肟50?100mg/(kg,d),分2?4次靜脈滴注選擇頭孢曲松20?100mg/(kg,d),單次或分2次靜脈滴注選擇頭孢他啶30?100mg/(kg,d),分2?3次靜脈滴注選擇頭孢哌酮50?200mg/(kg,d),分2?3次靜脈滴注選擇哌拉西林-他唑巴劑量為60?150mg/(kg,d),分3?4次靜脈滴注選擇坦亞胺培南a30?60mg/(kg,d),重癥可增至100mg/(kg,d),每日總量不超過2g,分3?4次靜滴(每6?強烈推薦8小時)肺炎克雷伯菌頭孢哌酮-舒巴坦80?160mg/(kg,d),分2?3次靜脈滴注選擇亞胺培南30?60mg/(kg,d),重癥可增至100mg/(kg,d),每日總量不超過2g,分3?4次靜