飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理

飽胃病人的麻醉及返流誤吸的處理

一、反流、誤吸和吸入性肺炎

易致反流與誤吸的三個方面的危險因素：

1.胃內(nèi)容物增多2.增加反流的傾向3.喉功能不全A胃內(nèi)容物增多

胃排空延遲胃液分泌增多過飽沒有禁食

B增加反流的傾向

食管下端括約肌張力低下胃-食管反流食管狹窄/食管癌食管內(nèi)壓性失弛癥高齡病人糖尿病性自主神經(jīng)病

C喉功能不全

全身麻醉急癥手術(shù)無經(jīng)驗麻醉醫(yī)師夜間手術(shù)

頭部創(chuàng)傷、腦梗塞/出血、帕金森氏病、神經(jīng)肌肉疾病、大腦性麻痹、顱腦神經(jīng)病等CNS疾病多發(fā)性硬化

創(chuàng)傷、灼傷

麻醉過程中易于引起

嘔吐或反流的幾種情況

（1）麻醉誘導(dǎo)時發(fā)生氣道梗阻，在用力吸氣時使胸內(nèi)壓明顯下降；同時受頭低位的重力影響；（2）胃膨脹除了與術(shù)前進食有關(guān)外，麻醉前用藥，麻醉和手術(shù)也將削弱胃腸道蠕動，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃液或內(nèi)容物，胃腸道張力下降；

（3）用肌松藥后，在氣管插管前用面罩正壓吹氧，不適當?shù)母邏簹饬鞑粌H使環(huán)咽括約肌開放，使胃迅速脹氣而促其發(fā)生反流；同時喉鏡對咽部組織的牽扯，又進一步使環(huán)咽括約肌機能喪失。（4）病人咳嗽或用力掙扎；以及晚期妊娠的孕婦，由于血內(nèi)高水平的孕酮也影響到括約肌的機能。（5）胃食管交接處解剖缺陷而影響正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于發(fā)生嘔吐或反流；帶有套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管，在套囊的上部蓄積著大量的分泌物也易于引起誤吸。（6）藥物對食管括約肌功能的影響，如抗膽堿能藥物阿托品，東莨菪堿和格隆溴銨對括約肌的松弛作用；嗎啡，哌替啶和地西泮則可降低括約肌的張力；琥珀膽堿因肌顫，使胃內(nèi)壓增高，引起胃內(nèi)容物反流。

返流、誤吸的高發(fā)人群飽胃的病人以及口咽部或胃內(nèi)大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于發(fā)生誤吸。臨產(chǎn)的孕婦和小兒也都是返流、誤吸的高發(fā)人群。臨產(chǎn)孕婦為什么發(fā)生率高？臨產(chǎn)的孕婦因麻醉發(fā)生誤吸窒息而致死者，國外報告的較多。國內(nèi)對孕婦施行剖宮產(chǎn)術(shù)或其他手術(shù)采用硬膜外阻滯，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是減少誤吸發(fā)生的重要原因。當然，當孕婦具有施行全身麻醉的適應(yīng)征，或手術(shù)過程中改行全麻，此時更應(yīng)謹慎保護氣道，嚴密防止誤吸的發(fā)生。孕婦傾向于發(fā)生反流、誤吸的因素：

（1）傳統(tǒng)習慣上臨產(chǎn)孕婦多不限制進食，甚至鼓勵多進食才有力氣分娩，以至決定手術(shù)時孕婦仍處于“滿胃”；（2）精神焦慮、失眠和疼痛使胃排空時間顯著延緩；（3）增大的子宮使腹內(nèi)壓和胃內(nèi)壓增高；（4）胎盤可能是產(chǎn)生促胃酸激素（gastrin）的場所，促使胃液容量增多（>25ml）和pH的下降（pH<2.5）。二、誤吸不同性質(zhì)的胃內(nèi)容物

對誤吸結(jié)果的影響病人發(fā)生誤吸嚴重的后果包括急性肺損傷的程度，與誤吸的胃內(nèi)容物理化性質(zhì)（如pH、含脂碎塊及其大?。┖腿萘恐苯酉嚓P(guān)，以及細菌的污染。特別來自Robert和Shirley的動物實驗結(jié)果認為引起誤吸的臨界pH為2.5，而容量為0.4ml/Kg-1（相當于25ml）。Schwartz等狗實驗報告，即胃內(nèi)容物pH5.9，容量2ml/Kg-1時可引起嚴重低氧和肺內(nèi)分流，若有食物的殘渣則可致高CO2血癥，酸中毒和肺炎，42h內(nèi)無死亡。對猴的氣管滴入鹽酸容量達0.4-0.6ml/Kg-1時，只產(chǎn)生輕度X-ray改變和臨床的表現(xiàn)，其LD50為1.0ml/Kg-1。若以此參數(shù)推論出成人，則發(fā)生嚴重誤吸的臨界容量相當于50ml。1.高酸性(pH<2.5)胃液誤吸后，即時（約3-5分鐘）出現(xiàn)斑狀乃至廣泛肺不張，肺泡毛細血管破裂，肺泡壁顯著充血，還可見到間質(zhì)水腫和肺泡內(nèi)積水，但肺組織結(jié)構(gòu)仍比較完整，未見壞死。病人迅速出現(xiàn)低氧血癥，這可能與續(xù)發(fā)的反射機制，肺表面活性物質(zhì)失活或缺失，以及肺泡水腫、肺不張有關(guān)。由于缺氧性血管收縮而出現(xiàn)肺高壓癥。2.低酸性（pH≥2.5）胃液肺損傷較輕，偶見廣泛斑狀炎癥灶，為多型核白細胞和巨噬細胞所浸潤。迅速出現(xiàn)PaO2下降；除非吸入量較多，此改變一般在24h內(nèi)當可恢復(fù)，且對PaCO2和pH影響較小。酸性胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)，低pH可被迅速中和，但卻因誘致促炎癥細胞因子如TNF、IL-8的釋放，并將激活中性白細胞趨集于受損的肺內(nèi)。隱匿于肺微循環(huán)內(nèi)的中性白細胞，則與廣泛的肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮細胞粘附和移行，引起肺毛細血管壁和上皮細胞通透性改變和損害，以至出現(xiàn)含富蛋白質(zhì)的肺間質(zhì)水腫。在此過程中，將涉及一系列粘附分子（如選擇素、整合素）以及細胞間粘附分子（如IACM-1）的活化與參與。有理由認為，誤吸引起的急性肺損傷過程中，中性白細胞的趨化、激活和粘附是發(fā)揮著重要作用的環(huán)節(jié)。3.非酸性食物碎塊炎癥主要反映在細支氣管和肺泡管的周圍，可呈斑狀或融合成片，還可見到肺泡水腫和出血。炎癥特點是對異物的反應(yīng)，以淋巴細胞和巨噬細胞浸潤為主，在食物碎屑周圍可呈肉芽腫。實際上小氣道梗阻，而低氧血癥遠比酸性胃液的誤吸更為嚴重，且呈升高PaCO2和pH下降。多存在有肺高壓癥。4.酸性實物碎塊此類食物的誤吸，病人的死亡率不但高，且早期就可發(fā)生死亡。引起肺組織的嚴重損害，呈廣泛的出血性肺水腫和肺泡隔壞死，肺組織結(jié)構(gòu)完全被破壞。病人呈嚴重的低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，多伴有低血壓和肺高壓癥。晚期肺組織仍以異物反應(yīng)為主，或有肉芽腫和纖維化。誤吸內(nèi)容物性質(zhì)對誤吸結(jié)局的總結(jié)總而言之，誤吸胃內(nèi)容物引起的肺生理學紊亂、病理生理學改變，早期除了與反射的機制有關(guān)外，細胞因子和介質(zhì)的釋放是引起肺急性損傷不可忽視重要環(huán)節(jié)。晚期肺組織仍以異物反應(yīng)為主，出現(xiàn)肉芽腫和纖維化。三、誤吸的臨床表現(xiàn)1.急性呼吸道梗阻2.

Mendelson綜合癥3.吸入性肺不張4.吸入性肺炎1.急性呼吸道梗阻無論固體或液體的胃內(nèi)容物，均可引起氣道機械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血癥。如果當時病人的肌肉沒有麻痹，則可見到用力的呼吸，尤以呼氣時更為明顯，隨之出現(xiàn)窒息。同時血壓驟升、脈速；若仍未能解除梗阻，則兩者均呈下降。由于缺氧使心肌收縮減弱、心室擴張，終致室顫。有的病人因吸入物對喉或氣管的刺激而出現(xiàn)反射性心搏停止。2.Mendelson綜合癥

此綜合癥首先由Mendelson（1946）加以描述，即在誤吸發(fā)生不久或2h-4h后出現(xiàn)“哮喘樣綜合征”，病人呈發(fā)紺，心動過速，支氣管痙攣和呼吸困難。在受累的肺野可聽到哮鳴音或羅音。肺組織損害的程度與胃內(nèi)容物的pH直接相關(guān)外，還與消化酶活性有關(guān)。胸部X射線的特點是受累的肺野呈不規(guī)則、邊緣模糊的斑狀陰影，一般多在誤吸發(fā)生后24h才出現(xiàn)。3.吸入性肺不張

大量吸入物可使氣道在瞬間出現(xiàn)堵塞，而完全無法進行通氣，則后果嚴重。若只堵塞支氣管，又由于支氣管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成為完全性梗阻，遠側(cè)肺泡氣被吸收后發(fā)生肺不張。肺受累面積的大小和部位，取決于發(fā)生誤吸時病人的體位和吸入物容量，平臥位時最易受累的部位是右下葉的尖段。4.吸入性肺炎氣道梗阻和肺不張導(dǎo)致肺內(nèi)感染。有的氣道內(nèi)異物是可以排出的，但由于全身麻醉導(dǎo)致咳嗽反射的抑制和纖毛運動的障礙，使氣道梗阻不能盡快地解除，隨著致病菌的感染，勢必引起肺炎，甚至發(fā)生肺膿腫。四、誤吸是麻醉意外致死的主要原因麻醉下發(fā)生嘔吐或反流有可能招致嚴重的后果，胃內(nèi)容物的誤吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他嚴重的并發(fā)癥，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。據(jù)有關(guān)資料報告，麻醉反流的發(fā)生率約為4%-26.3%，其中有62%-76%出現(xiàn)誤吸，誤吸大量胃內(nèi)容物的死亡率達70%。

*溫馨提示*鑒于誤吸的嚴重后果，使我們認識到防治圍手術(shù)期的嚴重麻醉并發(fā)癥過程中“防”遠勝于“治”，亡羊補牢為時已晚！防患于未然才是上策！雖然喉罩的出現(xiàn)為臨床麻醉提供了一種有效的器具，但仍不能完全防止胃內(nèi)容物的肺誤吸，尤其不要用于飽胃和肥胖的病人。

五、反流、誤吸和吸入性肺炎的預(yù)防主要是針對構(gòu)成誤吸和肺損害的原因采取措施：（1）減少胃內(nèi)容量和提高胃液pH；（2）降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端括約肌阻力；（3）保護氣道，尤當氣道保護性反射消失或減弱時，更具有重要意義。1.禁食和胃的排空

對剛進食不久的病人，若病情許可，理應(yīng)推遲其手術(shù)時間。其所需延遲的時間，可依據(jù)食物性質(zhì)、數(shù)量、病情、病人情緒和給藥的情況等因素綜合加以考慮。過去臨床上多以手術(shù)前日晚餐后開始禁食禁飲或“NPOaftermidnight”。事實上如此長時間禁食，特別是禁飲會增加病人的水和電解質(zhì)紊亂。有的病人由于饑餓或口渴難忍而佯裝已禁食禁飲，反而增加醫(yī)療上困難。最近ASA的專家小組提出關(guān)于手術(shù)前禁食禁飲時間的建議，見下表1即使有此較成熟的意見，但仍不能保證在此時間內(nèi)胃已完全排空；同時還應(yīng)結(jié)合實質(zhì)飲食的量予以考慮。

表1禁食禁飲時間建議食物的性質(zhì)最低的禁食禁飲時間（h）清液*2人乳4配制的嬰兒食物6非人乳食品**6便餐***6*包括水、無渣果汁、清茶、碳酸飲料、黑咖啡，不包括乙醇。**固體食物的排空時間與此相似。***典型便餐只包括烤面包和清夜，如果為油煎或含脂的食物，和肉類則使胃排空時間延長。遇到飽胃病人怎么辦？對飽胃病人盡可能采用局部麻醉或椎管內(nèi)阻滯。若是全身麻醉適應(yīng)證，又不允許推遲手術(shù)時間，則可采取如下措施：（1）置入硬質(zhì)的粗胃管（直徑為7mm），通過吸引以排空胃內(nèi)容物，細而軟的胃管是難以吸出固體食物的碎塊。要檢查吸引的效果，切不可置而不顧。（2）采用機械性堵塞嘔吐的通道，如帶有套囊的Macintoch管或Miller-Abbott管等，但因食管壁有高度的可擴張性，故對其確切的效果尚有疑問。（3）過去在臨床上曾用不同的藥物以求達到如下的目的：抗惡心嘔吐、抗酸和抑制胃液量和減少誤吸的危險。事實上用藥未必都能達到預(yù)期的效果，不同藥物各有其適應(yīng)癥，而不作為常規(guī)的應(yīng)用。依據(jù)ASA專家小組提出的建議，可作為參考。見表2。

表2減少肺誤吸危險的用藥常用藥物推薦意見胃腸道興奮藥甲氧氯普胺不作常規(guī)用藥（吐滅寧，metoclopramide）胃酸分泌阻斷藥西咪替丁不作常規(guī)用藥雷尼替丁法莫替丁抗酸藥枸櫞酸鈉不作常規(guī)用藥三硅酸鎂鎮(zhèn)吐藥氟哌利多不作常規(guī)用藥恩丹西酮（ondansetron）抗膽堿能藥阿托品不用東莨菪堿胃長寧上述藥物聯(lián)合應(yīng)用不作常規(guī)用藥用藥提高pH和減少胃液的分泌，如口服0.3M枸櫞酸鈉（sodiumcitrate）30ml于手術(shù)前15-20min，作用可持續(xù)1-3h。近年來主張用組胺H2受體拮抗藥，如西咪替?。╟imetidine）300mg于術(shù)前1h口服或肌注，兒童的劑量為7.5mg/Kg，提高pH>2.5的有效率可達90%,但對胃液容量影響較差。西咪替丁的峰效應(yīng)在給藥后60min-90min，持續(xù)4h。雷尼替?。╮anitidine）在術(shù)前1h靜脈注射，不僅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持續(xù)8h左右。若為降低誤吸的危險為目的，不推薦應(yīng)用抗膽堿能藥物如阿托品和東莨菪堿，因這兩種藥物可使下食管括約肌能力降低，有利于胃內(nèi)容物反流至食管。2.麻醉的誘導(dǎo)

麻醉誘導(dǎo)過程更易于發(fā)生嘔吐和反流，對飽胃病人可采用如下的方法：（1）清醒氣管內(nèi)插管，可用1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因溶液進行表面麻醉和經(jīng)環(huán)甲膜氣管內(nèi)注射，一俟氣管插管成功，即將氣管導(dǎo)管的套囊充氣，此法較為有效。（2）處平臥位的病人，在誘導(dǎo)時可把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體上，以期閉合食管來防止誤吸。（3）采用頭高足低進行誘導(dǎo)，當足較平臥位低于400時，此時咽的位置較食管賁門交接處高19cm。一般認為，即使在胃膨脹情況下，胃內(nèi)壓的增高也不超過18cmH2O，因此可以防止反流。但在此體位下一旦發(fā)生胃內(nèi)容物反流，則發(fā)生誤吸是難以幸免。特別是心血管功能差的病人，不宜采用此體位。另一體位，是輕度頭低足高位。雖然由于胃內(nèi)壓增高而易致反流，但頭低位使反流的胃內(nèi)容物大部滯留于咽部，迅速予以吸引則可避免誤吸入氣管，故臨床上寧可采用此體位。

頭低足高位（40o）：易致反流減少誤吸頭高足低位（40o）：防止反流勢必誤吸

輕度頭低足高位（15o）：反流可能性增加，但可使反流的胃內(nèi)容物大部分滯留于咽部，避免誤吸入氣管誘導(dǎo)期的體位（4）恰當選用誘導(dǎo)藥物，如應(yīng)用氧化亞氮-氧-氟烷誘導(dǎo)，讓病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管，則發(fā)生嘔吐和反流的機會較少。至于硫噴妥鈉-琥珀膽堿快速誘導(dǎo)插管，因大劑量可迅速抑制嘔吐中樞，同時琥珀膽堿對膈肌和腹肌麻痹作用，故在短暫時間內(nèi)不至于發(fā)生嘔吐，但要求具有很熟練的插管技巧。無論采用何種方法進行麻醉誘導(dǎo)，都應(yīng)準備好有效的吸引器具。（5）應(yīng)完全清醒時才能拔氣管內(nèi)導(dǎo)管。病人作嘔、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的標志，所以拔管時病人不僅能睜眼，應(yīng)具有定向能力、能作出相應(yīng)表情的應(yīng)答。否則仍有誤吸之可能。3.采用低壓、高容量套囊的氣管導(dǎo)管

通過染料進行誤吸實驗表明，用普通高壓低容量套囊的導(dǎo)管，其誤吸率可達56%；若改用前一種導(dǎo)管，則其發(fā)生率可降至20%。六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷。1.重建通氣道（1）使病人處于頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此則可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流。（2）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進行吸收清除胃內(nèi)容物。如為固體物可用手法直接清除，咽部異物則宜用Magil鉗夾取。若氣道僅呈部分