抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用

抗心律失常藥的臨床應(yīng)用

概述

抗心律失常藥是一類(lèi)用于治療心臟節(jié)律紊亂的藥物，心律失常是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常,它分為快速型與緩慢型二類(lèi)。緩慢型心律失?？捎冒⑼衅坊驍M腎上腺素類(lèi)藥物治療?？焖傩托穆墒С１容^復(fù)雜，它包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心煩撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室上心動(dòng)快速及心室顫動(dòng)等。下面主要討論快速型心律失常藥物的臨床應(yīng)用。

抗心律失常藥物的作用機(jī)制1.降低自律性2.減少后除極3.消除折返降低動(dòng)作電位4相斜率提高動(dòng)作電位的發(fā)生閾值增加最大復(fù)極電位減少遲后除極：鈉通道、鈣通道阻滯藥減少早后除極：縮短APD的藥物改變傳導(dǎo)性延長(zhǎng)ERP延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程相對(duì)延長(zhǎng)ERP絕對(duì)延長(zhǎng)ERPERP均一化加快傳導(dǎo)，取消單向阻滯減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯抗心律失常藥物分類(lèi)I類(lèi)：鈉通道阻滯藥II類(lèi)：β腎上腺素受體阻斷藥III類(lèi)：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥IV類(lèi)：鈣通道阻滯藥抗心律失常藥分類(lèi)Ⅰ類(lèi)：鈉通道阻滯藥

Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動(dòng)作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性，延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程。

奎尼丁、普魯卡因胺Ⅰb：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動(dòng)作電位0相上升速率，促進(jìn)K+外流，降低自律性，縮短或不影響動(dòng)作電位時(shí)程。

苯妥英鈉、利多卡因Ⅰc：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動(dòng)作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。普羅帕酮、氟卡尼Ⅱ類(lèi)：β腎上腺受體拮抗藥

阻斷心臟β受體，抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L-型鈣電流增加，表現(xiàn)為減慢4相除極速率而降低自律性，降低動(dòng)作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。普萘洛爾Ⅲ類(lèi)：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥

抑制多種鉀電流，延長(zhǎng)APD和ERP，對(duì)動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響小。胺碘酮Ⅳ類(lèi)：鈣通道阻滯藥

抑制L-型鈣電流，降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。維拉帕米、地爾硫卓Ⅰ類(lèi)：鈉通道阻滯藥Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動(dòng)作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性，延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程。代表藥物：奎尼丁、普魯卡因胺奎尼丁(quinidine)源于茜草科植物金雞納樹(shù)皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學(xué)異構(gòu)體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對(duì)心臟作用較奎寧強(qiáng)5-10倍，故用于抗心律失常?？岫?quinidine)藥理作用降低自律性減慢傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)有效不應(yīng)期其他作用：明顯的

阻斷α-受體和抗膽堿作用，此外還阻滯Ca2+內(nèi)流，抑制心肌收縮，使外周血管舒張，血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。奎尼丁(quinidine)體內(nèi)過(guò)程

吸收：口服吸收良好，生物利用度約80%分布：血漿蛋白結(jié)合率80%代謝：肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物仍有活性排泄：腎排出奎尼丁(quinidine)臨床應(yīng)用為廣譜抗心律失常藥物，適用于房撲、房顫、室上性和室性心律失常治療房顫時(shí)與地高辛合用，防止心室率加快奎尼丁(quinidine)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等心臟毒性反應(yīng)與奎尼丁暈厥癥狀：房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速）血管栓塞：治療房顫—血栓脫落引起擴(kuò)張血管、減弱心肌收縮力，引起低血壓普魯卡因胺（procainamide）是局部麻醉藥普魯卡因的酰胺型化合物對(duì)房性心律失常的作用比奎尼丁弱，對(duì)室性心律失常的作用優(yōu)于奎尼丁普魯卡因胺（procainamide）藥理作用

對(duì)心肌的直接作用與奎尼丁相似，但無(wú)明顯阻滯膽堿或α-受體作用降低心肌自律性減慢傳導(dǎo)性延長(zhǎng)APD和ERP普魯卡因胺（procainamide）臨床應(yīng)用

室性早搏和室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)

不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、心臟毒性、過(guò)敏反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可能產(chǎn)生全身性紅斑狼瘡樣癥狀

Ⅰb類(lèi)Ⅰb：輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性

促鉀外流：縮短復(fù)極過(guò)程，縮短APD代表藥物：利多卡因、苯妥英鈉利多卡因（lidocaine）

利多卡因是常用的局部麻醉藥。靜脈給藥是安全、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的藥物利多卡因（lidocaine）藥理作用選擇性作用于房室束－浦肯野纖維，具有輕度阻滯鈉內(nèi)流和促進(jìn)鉀外流的作用自律性：選擇性作用于浦氏纖維，促進(jìn)4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流.

傳導(dǎo)性：①細(xì)胞外高鉀時(shí)，使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動(dòng)。②對(duì)因受損而部分除極的心肌組織，可消除單向傳導(dǎo)阻滯和折返激動(dòng)

3.

APD和ERP：促進(jìn)3相K+外流，縮短浦氏纖維的APD和ERP，ERP相對(duì)延長(zhǎng)

利多卡因（lidocaine）體內(nèi)過(guò)程

口服：首關(guān)消除明顯靜注持續(xù)時(shí)間短，一般用靜脈滴注肝內(nèi)代謝利多卡因（lidocaine）臨床應(yīng)用室性心律失常，對(duì)室性早搏療效好.強(qiáng)心苷中毒引起的室性或室上性心律失常.急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥.

利多卡因（lidocaine）不良反應(yīng)（1）靜滴過(guò)快或肝功能不良時(shí)，?？沙霈F(xiàn)嗜睡、頭痛、視覺(jué)模糊、感覺(jué)異常、肌肉抽搐（2）過(guò)量時(shí)，亦可產(chǎn)生血壓下降、心率減慢、甚至停博（3）II度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用苯妥英鈉（phenytoinsodium）原為抗癲癇藥，對(duì)強(qiáng)心苷引起的心律失常有治療作用藥理作用：與利多卡因相似臨床應(yīng)用：用于強(qiáng)心苷中毒引起的心律失常美西律（mexiletine）特點(diǎn)：可口服，F(xiàn)=90%,t1/2為12h藥理作用作用與利多卡因相似臨床作用

室性心律失常,特別是心梗后急性室性心律失常，常用于維持利多卡因的療效。Ⅰc類(lèi)Ⅰc：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內(nèi)流，抑制傳導(dǎo)代表藥物：普羅帕酮、氟卡尼普羅帕酮（propafenone）與普萘洛爾化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，具有弱的β-受體拮抗作用和鈣通道阻斷作用藥理作用自律性：降低浦肯野細(xì)胞的自律性傳導(dǎo)性：減慢心房、心室、浦肯野纖維的傳導(dǎo)性APD和ERP：延長(zhǎng)普羅帕酮（propafenone）臨床應(yīng)用室上性和室性早搏、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯

氟卡尼（Flecainide）減慢傳導(dǎo)作用顯著廣譜抗心律失常：室上性、室性心律失常Ⅱ類(lèi)：β腎上腺受體拮抗藥競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體，抑制β受體激活所介導(dǎo)的心臟生理反應(yīng)抑制Na＋內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用普萘洛爾自律性：降低竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維及浦肯野纖維的自律性傳導(dǎo)速度：0相除極速率↓

→傳導(dǎo)速度↓APD和ERP:延長(zhǎng)房室結(jié)ERP

臨床應(yīng)用室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速：室早、室速（運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)所致）缺血性心臟?、箢?lèi)延長(zhǎng)APD和ERP藥物

胺碘酮藥理作用：可明顯地阻滯復(fù)極過(guò)程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。降低自律性：竇房結(jié)、浦氏纖維等的自律性。與阻滯鈉、鈣通道及阻斷β受體有關(guān)。2.減慢傳導(dǎo)：減慢浦氏纖維和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。與阻滯鈉、鈣通道有關(guān)。3.延長(zhǎng)ERP和APD：長(zhǎng)期用藥后，可明顯延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD和ERP，比其他抗心律失常藥物都要明顯。與阻滯鉀通道有關(guān)。胺碘酮臨床應(yīng)用廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常Ⅳ類(lèi)鈣拮抗劑維拉帕米（Verapamil）藥理作用1.降低自律性：竇房結(jié)，抑制4相鈣的內(nèi)流。2.減慢傳導(dǎo)：竇房結(jié)和房室結(jié)。抑制0相除極速率。3.延長(zhǎng)不應(yīng)期：延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞的ERP，因阻斷鈣通道，延長(zhǎng)了鈣通道恢復(fù)開(kāi)放的時(shí)間。較高濃度下也可延長(zhǎng)浦氏纖維的ERP。維拉帕米（Verapamil）臨床應(yīng)用

為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的首選藥治療室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常效果好不良反應(yīng)因能選擇性抑制竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和抑制房室傳導(dǎo)，故應(yīng)避免與β受體阻斷藥合用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ

度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克者禁用。

快速抗心律失常的藥物的選擇應(yīng)用

（1）一般原則：①先單獨(dú)，后聯(lián)合②最小劑量取得滿意治療效果③先考慮降低危險(xiǎn)性，在考慮緩解癥狀④注意藥物的不良反應(yīng)，及致心律失常作用。（3）快速型心律失常的用藥選擇1.竇性心動(dòng)過(guò)速—β受體阻斷藥或維拉帕米2.房早—β受體阻斷藥、維拉帕米、地爾硫卓或Ι類(lèi)3.反撲、房顫—先用強(qiáng)心苷轉(zhuǎn)律用奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮轉(zhuǎn)律后—奎尼丁防治復(fù)發(fā)。4