房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖總體安排總論與正常心電圖3房室肥大1心肌缺血及心肌梗死2心律失常2心律失常2心律失常2心律失常及其他2心律失常的分類：1.激動(dòng)起源異常竇性心律失常異位心律被動(dòng)性主動(dòng)性2.激動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)途徑異常3.激動(dòng)起源與傳導(dǎo)都異常

過緩、過速、不齊、停搏、SSS逸搏、逸搏心律早搏、心動(dòng)過速、撲動(dòng)顫動(dòng)干擾、脫節(jié)竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支及分支傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)結(jié)間束（前、中、后結(jié)間束）房間束（Bachmann束）房室交界區(qū)（房室結(jié)、希氏束）束支（左束支：左前分支、左后分支；右束支）普肯耶纖維（Pukinjefiber)傳導(dǎo)阻滯按部位分：竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)阻滯傳導(dǎo)阻滯按程度分：一度（傳導(dǎo)延緩）二度（部分激動(dòng)傳導(dǎo)中斷）三度（傳導(dǎo)完全中斷）傳導(dǎo)阻滯按情況分：永久性暫時(shí)性交替性漸進(jìn)性竇房阻滯竇房結(jié)與其周圍心房肌之間發(fā)生傳導(dǎo)障礙ECG：在規(guī)律竇性P-P間距中，突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)的P-P等于正常P-P的整倍數(shù)(與竇停不同）。房?jī)?nèi)阻滯ECG：一般不產(chǎn)生心律不齊，心電圖表現(xiàn)P波增寬，出現(xiàn)雙峰。房室傳導(dǎo)阻滯一、定義二、分類三、機(jī)制四、心電圖特點(diǎn)一、什么是房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)心臟的沖動(dòng)在經(jīng)過房室結(jié)進(jìn)入心室的過程受到阻礙（激動(dòng)自心房向心室傳導(dǎo)的過程中傳導(dǎo)速度延緩、部分甚至全部激動(dòng)不能下傳的現(xiàn)象）。

二、分類：

根據(jù)房室傳導(dǎo)阻滯的程度分為：

1.第一度房室傳導(dǎo)阻滯全部激動(dòng)1：1下傳，但傳導(dǎo)延緩;

2.第二度房室傳導(dǎo)阻滯部分激動(dòng)發(fā)生漏搏

3.第三度房室傳導(dǎo)阻滯全部激動(dòng)不能下傳，傳導(dǎo)完全中斷II°I型II°II型三、機(jī)制

房室傳導(dǎo)阻滯是由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)中某個(gè)部位的不應(yīng)期異常延長(zhǎng)而引起。

房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的有效不應(yīng)期相當(dāng)于ECG上R波開始至T波頂點(diǎn)；相對(duì)不應(yīng)期相當(dāng)于T波頂點(diǎn)至T波終了。正常房室傳導(dǎo)時(shí)，如果P波落在T波頂點(diǎn)之前，則不能下傳心室；若P波位于T波之后，則可正常下傳心室，P-R間期正常；如果P波在T波的降支出現(xiàn)，則可下傳心室，但P-R間期延長(zhǎng)；

因此，不難理解，凡位于Q-T間期以外的P波若不能下傳至心室或雖能傳至心室，但其P-R間期超過了正常時(shí)限，均說明房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期已延伸到了T波之后，表示有房室間的傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯的程度取決于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期延長(zhǎng)的程度。阻滯的部位愈低，預(yù)后愈嚴(yán)重。AAAAABA

BBBBCCCC正常I°-AVB相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)II°I–AVB相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)為主

II°II–AVB有效不應(yīng)期延長(zhǎng)為主III°-AVB有效不應(yīng)期占據(jù)全部

房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不應(yīng)期改變的示意圖四、心電圖特點(diǎn)：一）第一度房室傳導(dǎo)阻滯（I°AVB）：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但每個(gè)來自心房的P波都能下傳心室。具備下列條件之一，即可診斷：

1.P-R間期﹥0.20″；

2.P-R間期﹤0.20″，但于過去ECG相比，心率相近或增快的情況下，P-R間期延長(zhǎng)了0.04″；

3.每個(gè)P波后都有QRS，房室比例為1：1

I°-AVB的阻滯部位大多在房結(jié)、房室束的近端，很少位于房室束上，預(yù)后較好。二）.第二度房室傳導(dǎo)阻滯：一部分來自心房的激動(dòng)被阻滯，不能下傳心室。II°AVB也稱為不完全性房室傳導(dǎo)阻滯。分為兩型：II°-IAVB莫氏I型（文氏型）II°-IIAVB莫氏II型文氏現(xiàn)象：

激動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中任何部位的傳導(dǎo)逐搏減慢，最后發(fā)生傳導(dǎo)中斷。這類傳導(dǎo)中斷的現(xiàn)象，稱為文氏現(xiàn)象。每完成一次循環(huán)，為一文氏周期。特點(diǎn)：傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，但每次延長(zhǎng)的幅度卻逐次減少

1.第二度一型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏型）

1）P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到QRS波群脫落；2）QRS波群脫落之前，R-R間距逐漸縮短，表現(xiàn)為心室率漸增快；3）QRS脫落前的R-R間距最短；脫落后的R-R間距最長(zhǎng)；QRS脫落時(shí)的長(zhǎng)R-R﹤?cè)魏味蘎-R的2倍。每出現(xiàn)一次QRS波群脫落為一文氏周期。

II°-IAVB的阻滯部位在房室束主干以上、房室結(jié)區(qū)域，預(yù)后較好。AA-VV2.第二度二型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）

1）單個(gè)發(fā)生的心室漏搏，出現(xiàn)長(zhǎng)的R-R間歇，長(zhǎng)R-R為竇性周期的2倍；間歇中有P波，其后無QRS波群；2）P-R間期恒定。

II°-IIAVB的阻滯部位大都位于房室束的遠(yuǎn)端，但QRS波群形態(tài)仍正常。II°-IIAVB較易發(fā)展為III°AVB，預(yù)后較差。高度房室傳導(dǎo)阻滯：連續(xù)≥2個(gè)的P波，或半數(shù)以上的P波因阻滯而未能下傳心室者，稱為高度傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)阻滯。如：3：1、4：1、5：1下傳等。通常以P波數(shù)與下傳數(shù)的比例來表示房室傳導(dǎo)阻滯的程度。三）、第三度房室傳導(dǎo)阻滯(III°-AVB)：

所有來自心房的激動(dòng)均被阻滯，不能下傳心室。

1.P波與QRS波群完全無關(guān)，各有其規(guī)律性（房跳房，室跳室，房率﹥室率）；2.室率慢，其頻率和QRS形態(tài)由阻滯部位決定出現(xiàn)阻滯部位以下逸搏心律：房室束分叉以上：QRS﹤0.12″HR40~60bpm房室束分叉以下：QRS＞0.12″HR30~40bpm。束支與分支傳導(dǎo)阻滯一、定義二、束支的解剖學(xué)特點(diǎn)三、分類四、心電圖特點(diǎn)二、束支的解剖學(xué)特點(diǎn)：束支傳導(dǎo)阻滯：

正常心臟激動(dòng)沿房室束及束支下傳，相繼引起室間隔及心室壁除極。若激動(dòng)不能正常地經(jīng)由左、右束支抵達(dá)兩側(cè)心室內(nèi)膜，從而使室間隔及心室壁的除極程序發(fā)生改變。稱之為束支傳導(dǎo)阻滯。房室束：在室間隔上端分出左、右束支；右束支：較纖細(xì)，單獨(dú)一支，沿室間隔右側(cè)內(nèi)膜下走行，至右室心尖部再分支至右室乳頭肌及游離壁；左束支：在主動(dòng)脈瓣下方穿出膜部后，即發(fā)出很多分支呈扇形在心內(nèi)膜下展開，主要分為兩組纖維：左前分支：分布于室間隔的前上部及左室的前壁、側(cè)壁；左后分支：分布于室間隔的后下部及左室的下壁、后壁；間隔支：1972年Demoulin等發(fā)現(xiàn)，有一組纖維進(jìn)入室間隔中部。該纖維由左束支發(fā)出，或起自前、后分支。三、分類：按阻滯的部位左束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯按阻滯的程度完全性左束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯

正常左、右束支應(yīng)同時(shí)開始激動(dòng)兩側(cè)心肌。如一側(cè)傳導(dǎo)時(shí)間較對(duì)側(cè)延遲了0.04~0.05″以上，則延遲側(cè)的心肌即由對(duì)側(cè)激動(dòng)通過室間隔心肌來興奮，產(chǎn)生寬大畸形的QRS波群，ECG上診斷為該側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。四、心電圖特點(diǎn)：一）右束支傳導(dǎo)阻滯：1.QRS波群時(shí)間≥0.12″；2.QRS波群形態(tài)：V1V2開始部分正常，終末部分出現(xiàn)寬大粗鈍的R′波，呈rsR′或rSR′型，即M型，R峰時(shí)間＞0.05″；

V5V6

出現(xiàn)寬闊粗鈍的S波呈qRs型或RS

型；3.繼發(fā)性ST-T改變。

(具有以上特征，但QRS時(shí)間＜0.12″，

——為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。)四、心電圖特點(diǎn)：

二）左束支傳導(dǎo)阻滯：1.QRS波群時(shí)間≥0.12″；2.QRS波群形態(tài)：

V1V2呈寬大而深的QS或rS波；V5V6呈寬闊粗鈍并有切跡的R波，無Q波，R峰時(shí)間＞0.05″；3.繼發(fā)性ST-T改變。

(具有以上特征，但QRS時(shí)間＜0.12″，

——為不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。)三）左前分支傳導(dǎo)阻滯：1.電軸左偏–30~–90°；2.QRS波群形態(tài)：I、avL呈qR型，RavL＞RI