成分輸血及護理

成分輸血及護理NICU郭曉萍血型與紅細胞凝集

1.血型:血細胞膜上特異性抗原的類型。

2.ABO血型系統(tǒng)的抗原與抗體:

⑴抗原:又稱凝集原agglutinogen,存在于

RBC膜上;分A(A,A1,A2)抗原和B抗原。

⑵抗體:又稱凝集素agglutinin,存在于血清中。分抗A抗體和抗B抗體

3.紅細胞凝集agglutination

不同血型者的血滴相混合時,發(fā)生RBC凝集成簇的現(xiàn)象。二、紅細胞血型(一)ABO血型系統(tǒng)1.ABO血型系統(tǒng)分型:ABO血型系統(tǒng)的抗原和抗體血型亞型紅細胞上的抗原血清中的抗體A型A1A+A1抗BA2(僅占1%)A(抗原性弱)(易誤為O型)抗B+抗A1B型B抗AAB型A1BA+A1+B無A2B(僅占1%)A+B(A抗原性弱)(易誤為B型)抗A1O型無A，無B抗A+抗B

2.ABO血型系統(tǒng)抗原特異性的決定簇:

RBC膜上糖蛋白或糖脂的寡糖鏈決定了抗原的特異性。A、B抗原是在H抗原基礎上形成的.ABH抗原的寡糖鏈的結構圖3.ABO血型系統(tǒng)的抗體

⑴生后2-8個月開始產(chǎn)生，8-10歲達到高峰;

⑵A型血:血清中含有抗B抗體B型血:血清中含有抗A抗體AB型血:血清中沒有抗A、抗B抗體O型血:血清中含有抗A、抗B抗體即:血清中不會含有與自身RBC抗原相對抗的抗體。

⑶抗A、抗B為天然抗體,屬IgM,分子量大,不能透過胎盤4.ABO血型的遺傳

由位于9號染色體上的A、B、O三個等位基因控制,其中A和B基因為顯性基因,O為隱性基因,故組成6個基因型,4個血型表現(xiàn)型。

ABO血型系統(tǒng)的基因型和表現(xiàn)型基因型表現(xiàn)型

OOOAA,AOABB,BOBABAB5.ABO血型的鑒定:源于:[A人}[B人}[O人}(二)Rh血型系統(tǒng)1.發(fā)現(xiàn):恒河猴(Rhesusmonkey)的紅細胞→家兔→血清中產(chǎn)生抗體→人:RBC凝集者，為Rh(＋)RBC不凝集者,為Rh(－)2.分布:白種人:Rh(＋)85%;Rh(－)15%漢族及大部分少數(shù)民族:

Rh(＋)99%:Rh(－)1%有些民族:Rh(－)可達8.7%以上3.Rh血型系統(tǒng)的抗原與分型⑴Rh抗原:與臨床關系密切的有:即D;E,e;

C,c5種;⑵理論上由3對等位基因應控制6種抗原:D,d;

E,e;C,c;但至今d尚不明確。因D抗原性最強,通常將RBC膜上有D

者稱為Rh(+),余者為Rh(-)。⑶等位基因位于1號染色體上。

3.Rh血型的特點及其臨床意義⑴Rh抗體:人血液中不存在抗Rh的天然抗體。只有當Rh(-)血型者接受Rh(+)血液后,才能產(chǎn)生抗Rh

抗體。

⑵Rh系統(tǒng)的抗體主要是IgG,分子量小,可透過胎盤。三、輸血及其原則

1.輸血原則:(1)準備輸血時先鑒定供血者與受血者血型(2)血型相符的輸血前也必須作交叉配血檢驗(3)反復輸血的受血者還要檢測供血者與受血者Rh血型(4)不同血型間輸血只在緊急情況下進行，但要注意輸血量、速度及受者的反應2.輸血關系:OOAAABABBB輸血時，主要考慮給血者的RBC能否被受血者的血清所凝集。3.交叉配血試驗主(-),次(-):同型,可輸主(-),次(+):異型,少輸、慢輸主(+),次(-):異型,不可輸Cross-matchtest輸血適應癥、成分輸血

成分輸血，就是用物理或化學方法,將血液中各種有效成分分離出來,分別制成高濃度、高純度的制品,根據(jù)患者的病情,需要什么成分就輸什么成分的輸血方法。（一）常用的成分血制劑：關于輸血的兩點誤區(qū)誤區(qū)一，認為全血比較“全”，全血可以順便補充白細胞和免疫球蛋白以提高抵抗力，補充凝血因子和血小板以增補止血功能，甚至把全血當作補充蛋白的營養(yǎng)品。實際上血液的全部成分,離開了循環(huán)就發(fā)生變化。因為采血后通常用針對紅細胞保存條件配制的ACD或CPD-A保養(yǎng)液在4±2℃條件下保存,用ACD液保存的全血保存期為21天，用CPD-A液保存的全血保存期為35天。離體后血液成分的變化全血中的粒細胞1d后即喪失功能；血小板在12h后喪失大部分活性,保存1d后喪失全部活性；凝血因子Ⅷ在全血內保存24h,活性下降50%；因子Ⅴ保存3～5d后也損失50%。比較穩(wěn)定的是白蛋白、免疫球蛋白和纖維蛋白原。故而全血中有效成分主要是紅細胞,其它如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等含量遠不足一個治療量,因此輸全血達不到補充蛋白和/或凝血因子的目的。廣州血液中心提供的血液均用CPD-A保養(yǎng)液保存。人血白蛋白不宜補充營養(yǎng)用，因人血白蛋白半衰期太長（20天），所含氨基酸釋放緩慢,而所含必需氨基酸中主要的氨基酸如色氨酸含量較少。醫(yī)院仍習慣用血漿擴容，現(xiàn)代輸血學不支持這一方法。由于血漿既能傳播疾病，又能引起過敏反應，故現(xiàn)在臨床不主張用血漿擴容，可以采用更安全的替代治療誤區(qū)二認為血越新鮮越好?，F(xiàn)代輸血學否定了觀念。新鮮血至今無明確定義,目前認為用ACD保存5d或用CPD-A保存10d的血可以視為新鮮血。過于新鮮的“熱”血中含有大量免疫活性淋巴細胞,對新生兒、有嚴重疾病及嚴重免疫功能缺陷的病人,可以增加輸血相關性移植物抗宿主病(TA-GVHD)的發(fā)生率,輸當天血傳染疾病的風險更大,因為未經(jīng)冷凍庫存的血中致病微生物活力更強,且當天鮮血未對肝炎、艾滋病等進行第2次和第3次復檢,漏檢率相對較高。而且1～2d的血由于未經(jīng)過低溫儲存,不利于病毒的滅活,可能易導致疾病的傳播。病毒在全血中不是均勻地分布于各種不同的血液成分中。在細胞成分中，白細胞傳播病毒的危險性最大，在血漿成分中，大部分病毒集中在冷沉淀中，未滅活病毒的凝血因子制品屬于病毒高危品。進行成分輸血可以選擇性地輸注患者需要的血液成分，避免給患者輸注不需要的血液成分。人類的血型抗原系統(tǒng)相當復雜,估計全血抗原表型達1017種,輸注全血可導致人體不需要的白細胞、血小板、血漿等抗原致患者產(chǎn)生同種免疫,產(chǎn)生相應的抗體,下次輸注時可能會發(fā)生非溶血性輸血反應,危害患者的健康。同型血所謂同型輸血，實際上是指獻血者和受血者紅細胞上某一部份血型抗原相同（如ABO血型、Rh（D）血型）而已，而紅細胞上的其他抗原，以及其他成分的血型抗原都是不相同的。這些血型抗原物質進入人體后，都不可避免地使受者產(chǎn)生相對應的特異性抗體并貯存在體內，當受者再次接受輸血時，產(chǎn)生的這些特異性抗體便與輸入的相應抗原結合，產(chǎn)生同種免疫輸血反應。因此，限制不必要的血液成分輸入有利于降低免疫反應的發(fā)生率。

總之，全血的成分復雜，將無明確適應癥的成分輸給患者，從同種免疫和傳播疾病的角度考慮，對患者有害無益。因此與成分血比較，輸全血不是有效和安全的治療方法。輸血有傳播疾病的風險

目前尚不能保證所有檢測合格的血液（包括紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀等）百分之百沒有病毒。1）獻血者獻血時處于病毒感染的“窗口期”，即從病毒感染到血液中可以檢測到抗體需要一段時間。即使直接檢測病原（如HbsAg)也同樣存在窗口期。目前最先進的檢測方法亦無法檢出。（2）機體感染后無免疫應答。（3）病原體發(fā)生變異。（4）檢測方法靈敏度不夠。（5）檢測人員操作誤差。因此，輸血仍有傳播疾病的風險。三、輸血適應癥、成分輸血

成分輸血，就是用物理或化學方法,將血液中各種有效成分分離出來,分別制成高濃度、高純度的制品,根據(jù)患者的病情,需要什么成分就輸什么成分的輸血方法。（一）常用的成分血制劑：品名特點保存方式及保存期備注紅細胞懸液（CRCs）400ml或200ml全血離心后除去血漿，加入適量紅細胞添加劑后制成（2或1個單位）。4±2oCCPDA：35天需做交叉配合試驗洗滌紅細胞（WRC）全血經(jīng)離心去除血漿和白細胞，用無菌生理鹽水洗滌3~4次，最后加150ml生理鹽水懸浮。白細胞去除率>80%，漿去除率>90%,紅細胞回收率>70%。規(guī)格：由400ml或200ml制備（2或1個單位）4±2oC24小時需做主側配血試驗機器單采濃縮血小板（PC-2）用細胞分離機單采技術，從單個供血者循環(huán)血液中采集，每袋內含血小板≥2.5×1011個,紅細胞含量<0.4ml。規(guī)格：150~250ml/袋22±2oC（輕振蕩）24小時（普通袋）或5天（專用袋制備）ABO血型相同手工分離濃縮血小板（PC-1）用400ml或200ml全血制備。400ml制備：血小板含量為≥4.0×1010/袋規(guī)格40~50ml/袋200ml制備：血小板含量為≥2.0×1010/袋規(guī)格20~25ml/袋(同PC-2)需做交叉配合試驗,要求ABO相合，一次足量輸注。新鮮冰凍血漿（FFP）自采血后6~8小時分離并速凍成塊，含有全部凝血因子。血漿蛋白為6~8克%；纖維蛋白原0.2~0.4克%；其他凝血因子0.7-1單位/ml規(guī)格：50ml，100ml，200ml-20oC以下一年要求與受血者ABO血型相同或相容37oC擺動水浴融化普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后即為普通冰凍血漿規(guī)格：50ml，100ml，200ml-20oC以下五年要求與受血者ABO血型相同或相容冷沉淀（Cryo）每袋由400ml全血或250ml新鮮血漿制成。含有：Ⅷ因子80-100單位；纖維蛋白原約250mg；血漿20ml規(guī)格：20ml-20o以下一年要求與受血者ABO血型相同或相容輸血治療的指征紅細胞輸注的適應癥出血及休克：最重要的措施是維持血容量。出血量大時,應輸入紅細胞。輸濃縮紅細胞加晶體液或加白蛋白與輸全血一樣有效。手術或創(chuàng)傷出血量在總血容量1/3以下時,可補充晶體液及人造膠體液，不一定要輸血，由具體情況而定。貧血病情穩(wěn)定的貧血病人血紅蛋白在100g/L以上時,一般不應輸血,具體情況具體對待。

注意：無論輸紅細胞、全血、血漿、冷沉淀、血小板等，輸前必須征得病人和/或家屬的知情同意，簽署輸血治療同意書。全血用于急性大量血液丟失出現(xiàn)低血容量休克的患者,或患者存在持續(xù)活動性出血,估計失血量超過自身血容量的1/3的患者血小板輸注血小板輸注的指征預防性血小板輸注指征血小板計數(shù)<20×109/L，并伴有導致血小板破壞或消耗增加的因素存在,如發(fā)熱、感染、敗血癥、凝血機制紊亂(如DIC)、脾腫大等對于病情穩(wěn)定、無發(fā)熱、出血、血管異常者，當血小板計數(shù)<10×109/L時應預防性血小板輸注；當血小板計數(shù)<5×109/L時，無論有無其他伴隨癥狀或情況，應立即輸注血小板。治療性血小板輸注因血小板數(shù)量減少或功能異常引起的出血，及時輸注濃縮血小板，以達到迅速止血的目的，稱為治療性血小板輸注。考慮到血小板減少使病人生命受威脅的主要原因是出血，特別是顱內出血致死，而非傳染病，因此，預防性血小板輸注應放在更主要的位置。

侵入性檢查或手術時的預防性血小板輸注血小板低下的病人若須手術或做侵入性檢查,一般認為,血小板計數(shù)≤50×109/L者須預防性輸注血小板。同時應考慮手術部位是否利于壓迫止血和手術的大小。血小板計數(shù)低下的病人如要做腰穿、硬膜外麻醉、經(jīng)皮膚的導管植入、經(jīng)支氣管鏡活檢等時，應將血小板計數(shù)提高到50×109/L以上。骨髓穿刺則例外，因骨髓穿刺后能壓迫止血。而對于關鍵部位的手術，如腦部手術、眼部手術、輸尿管修復術等，須提高血小板至>100×109/L。血小板輸注的劑量

目前主要用機采單個供者血小板應用為主。我國衛(wèi)生部規(guī)定1個單位機采血小板（即1袋或1個治療劑量）血小板含量應≥2.5X1011個。成人每次輸注1袋（≥2.5X1011個），嚴重出血或已產(chǎn)生同種免疫者應加大劑量，如一次輸注2個治療劑量。兒童病人應根據(jù)患兒年齡和病情將1袋血小板分2-4次輸注[（5-10）X1010/Kg]。對于新生兒，一次可輸入成人劑量的1/5-1/10，體積控制在20-30ml。每平方米體表面積輸入血小板數(shù)1.0X1011個約可提高血小板（5-10）X109/L。血小板輸注尚無其他方法替代,因此目前血小板輸注的主要策略就是預防輸注無效的發(fā)生，首先是防止同種免疫，特別是HLA同種免疫。血漿輸注適應證

①單純凝血因子缺乏的補充②大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙大量輸血是指在24小時之內輸注相當于病人總血容量或更多的血液大量輸血的病人病理性出血常見原因為：稀釋性血小板減少、稀釋性凝血因子減少。雖然大量輸血導致凝血因子稀釋是客觀存在的，但凝血因子水平只要達到正常的25%時，即可止血。一般認為，輸血量大于2個自身血容量時才有可能出現(xiàn)稀釋性凝血?、芸诜鼓齽┻^量引起的出血，⑤抗凝血酶III（AT-III）缺乏，⑥血栓性血小板減少性紫癜（TTP），⑦血漿置換時作為置換液，⑧其它如DIC。血漿的不合理應用①血漿用于擴容由于血漿既能傳播疾病，又能引起過敏反應，故臨床不主張用FFP擴容，而可以采用更安全的替代治療，如晶體液、人造膠體液以及白蛋白或血漿蛋白溶液（PPF，已經(jīng)病毒滅活。）進行擴容。②血漿用于補充營養(yǎng)。

③血漿用于免疫缺陷的治療過去FFP曾用作治療先天性或獲得性免疫缺陷病。④血漿用于增強免疫力⑤血漿用于全血的再構成血漿輸注的不良反應傳播病毒過敏反應過敏反應是血漿輸注的主要不良反應之一。常見的過敏反應有蕁麻疹和皮膚瘙癢輸血相關的急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI）TRALI是威脅生命的急性呼吸窘迫綜合征。以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、干咳、低氧血癥、低血壓，X線胸片顯示雙測肺浸潤。血漿中殘余白細胞引起的輸血反應其它血漿輸注速度過快或劑量過大還可能引起心臟超負荷導致心力衰竭；FFP中含有抗凝劑，過多輸注可能引起低鈣血癥。血漿輸注的注意事項

①輸注前要用肉眼檢查輸注前肉眼檢查應為黃色、半透明的液體，如發(fā)現(xiàn)凝塊或異常，不能輸注②融化的血漿不宜再冰凍③血漿的輸注最好為ABO同型，若無同型的血漿，必須確保供受者的ABO血型相容。Rh（D）陰性的血漿應留給RH（D）陰性的病人。對IgA缺乏的病人應輸注不含IgA的血漿冷沉淀的應用

制備：全血獲得的血漿制備的。國內通常以200ml全血分離的血漿制備出的冷沉淀作為一個單位。其中主要成分為：凝血因子Ⅷ和XIII（各約50IU）、纖維蛋白原（100-150mg）、vonWillebrand因子、纖維結合蛋白（纖維粘連蛋白，F(xiàn)ibronectin）。冷沉淀適應證用來治療甲型血友病、vonWillebrand病和XIII因子缺乏病。也可作為纖維蛋白原的來源治療低纖維蛋白血癥和無纖維蛋白血癥引起的出血。冷沉淀用法在37℃水浴中融化,時間不得超過10分鐘,融化后必須在4小時之內輸注。

注意事項冷沉淀在制備過程中未作病毒滅活處理,使用時應嚴格掌握適應證,不可濫用。《臨床輸血技術規(guī)范》的應用

強調各種血液制品需要分別在最適當?shù)臈l件下保存，紅細胞制劑不宜放置在室溫下血小板制劑不宜放置在冷藏處等

輸血時一般采用18-24G針頭或套管針先用生理鹽水確保血管通暢然后再次核對患者姓名、血型，無誤后，方可連接輸血袋開始輸血。輸血開始后，床旁觀察5分鐘，15分鐘再次觀察，按醫(yī)囑調節(jié)滴數(shù)。輸血30分鐘、1小時和輸血后觀察患者的狀態(tài)。安全輸血是全社會關注的問題。如何提高血液質量，確保輸血安全、有效，是廣大輸血工作者研究的課題。三查：患者標本，獻血者標本、血袋，配血報告單。七對：血型、姓名、性別、年齡、床號、病案號、輸血單、診斷。一確認：患者與配血報告單相符。在操作中確保真實有效地核對并做好登記。這是臨床護理人員輸血工作中值得采納的方法。

輸血中幾個概念問題

同時輸多品種的血液時怎么辦？

同時需輸多品種的血液時，應首先輸入成分血（尤其是濃縮