意識障礙-黃艷君

意識障礙的診斷及鑒別診斷

綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一科

黃艷君概念意識(consciousness):

指人們對自身狀態(tài)和客觀環(huán)境的主觀認(rèn)識能力,是人腦反映客觀現(xiàn)實的最高形式.包括覺醒狀態(tài)和意識內(nèi)容前者指睡眠的交替和基本反應(yīng)，屬皮層下中樞功能后者是高級神經(jīng)功能和復(fù)雜反應(yīng)，屬皮層功能.意識障礙：(counsciousdisorder)指不能正確認(rèn)識自身狀態(tài)和/或客觀環(huán)境,不能對環(huán)境刺激做出反應(yīng)的一種病理過程。分類：1.意識障礙的廣度：有各種各樣的意識障礙，包括精神病2.意識障礙的深度：從清晰到昏迷意識維持和意識障礙的腦結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上行網(wǎng)狀非特異性激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害可導(dǎo)致意識障礙

(一)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(brainstemreticularformation)是保證大腦清醒狀態(tài)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),意識障礙的發(fā)生均與其相關(guān).腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)包括上行激動系統(tǒng)和上行抑制系統(tǒng).由于上行激動系統(tǒng)多次更換神經(jīng)元及牽涉的神經(jīng)遞質(zhì)非常多,極易受到致病因素的影響而導(dǎo)致意識障礙.(二)丘腦的功能障礙

丘腦(thalamus)由神經(jīng)核團(tuán)組成,分特異性丘腦核團(tuán)和非特異性丘腦核團(tuán).

非特異性丘腦核團(tuán)接受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行纖維并向大腦皮層廣泛投射,參與維持大腦皮層覺醒狀態(tài)。

此系統(tǒng)被破壞時可長期處于昏睡狀態(tài)。(三)大腦皮層功能障礙

清晰的意識要求腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)的支持和大腦皮層本身的代謝狀態(tài)(尤其是能量代謝狀態(tài)).網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要與覺醒狀態(tài)有關(guān),而大腦皮層與意識內(nèi)容相關(guān).意識障礙的主要表現(xiàn)形式譫妄(delirium)

以意識內(nèi)容異常為主的急性精神錯亂狀態(tài)精神錯亂(confusion)

覺醒狀態(tài)和意識內(nèi)容兩種成分皆出現(xiàn)異常昏睡(stupor)

覺醒水平和意識內(nèi)容均降至最低水平昏迷(coma)覺醒水平、意識內(nèi)容、隨意運動持續(xù)（至少6小時）完全喪失意識障礙的分類意識內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）

意識模糊：意識水平輕度下降的一種狀態(tài)，基本的反應(yīng)、簡單的精神活動仍保持，但對客觀環(huán)境的認(rèn)識能力及反應(yīng)能力輕度受損，注意力渙散、記憶力下降，對周圍環(huán)境的理解及判斷失常，具體表現(xiàn)為對時間、地點及人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。意識混濁：表現(xiàn)為注意力渙散、感覺遲鈍、精神活動貧乏、遲鈍，對刺激的反應(yīng)不很及時、適切和準(zhǔn)確，基本對人物、地點、時間的定向認(rèn)識不全。分為生理性和病理性。朦朧狀態(tài)：以突然產(chǎn)生、突然終止、可反復(fù)發(fā)作為特征。表現(xiàn)為感知不清晰、聯(lián)想抑制、理解判斷能力缺失，不能適切掌握周圍情況，能回答簡單問題，自理簡單生活，自動完成習(xí)慣性動作，表情茫然、迷惘，或有焦慮、恐懼、暴怒與狂喜等體驗，對環(huán)境錯誤定向，可因誤解而出現(xiàn)沖動行為。多見于癲癇、外傷、癔病。譫妄狀態(tài)（精神錯亂）注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯覺、幻覺，多有激惹、焦慮、恐懼可間歇性嗜睡錯亂狀態(tài)較上嚴(yán)重，以精神活動不協(xié)調(diào)、片斷性、綜合障礙、不連貫、無法理解為特征，有嚴(yán)重的不協(xié)調(diào)性運動興奮、恐怖片斷性幻覺、感知綜合障礙，因思維不連貫而無法接觸，完全喪失定向力及自知力。意識障礙的分類覺醒障礙(上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受損/抑制)嗜睡昏睡昏迷輕度中度重度腦死亡指清晰度降低，表現(xiàn)為精神不振、注意力不集中、反應(yīng)、理解力略差，想睡覺。思睡嗜睡是最輕的意識障礙;是一種病理性倦睡;患者進(jìn)入持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡?；杷咏谌耸虏皇〉囊庾R狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，在強(qiáng)烈刺激下（壓眶上神經(jīng)）可被喚醒，之后很快又再入睡?；杳允菄?yán)重的意識障礙；主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)；臨床上表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失輕度昏迷意識大部分喪失無自主運動對聲、光的刺激無反應(yīng)對疼痛尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射存在中度昏迷對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍眼球無轉(zhuǎn)動深度昏迷全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深淺反射均消失

自發(fā)動作疼痛刺激瞳孔吞咽咳嗽角膜腱反射括約肌生命體征病理征淺+遲鈍+正常正常-

中+-強(qiáng)刺+減弱障礙不穩(wěn)+深---障礙異常-腦死亡（過度昏迷、不可逆性昏迷）

國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)①深度昏迷，對任何刺激無反應(yīng)②自主呼吸停止③腦干反射全部或大部分消失④EEG呈腦電活動消失⑤TCD示顱內(nèi)血流停滯⑥持續(xù)時間至少12小時特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)狀態(tài)無動性緘默植物狀態(tài)去皮質(zhì)綜合癥

定位:雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動對言語及外界刺激缺乏有意識的反應(yīng)或有目的肢體活動腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射睡眠－覺醒周期存在上肢屈曲、下肢伸直錐體束征陽性無動性緘默腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運動沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答四肢不動，對疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)肢體無痙孿或強(qiáng)直發(fā)生睡眠－覺醒周期保存植物狀態(tài)大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令保存自主呼吸和血壓存在睡眠－覺醒周期不能理解或表達(dá)語言能自動睜眼或在刺激下睜眼可有無目的性眼球跟隨活動持續(xù)植物狀態(tài)：腦外傷后持續(xù)1年其他原因持續(xù)3個月意識障礙對機(jī)體的主要危害(一)呼吸功能障礙1.呼吸中樞受壓腦干受壓引起呼吸節(jié)律和深度改變,延髓受壓可導(dǎo)致呼吸停止2.肺部感染意識障礙病人會厭反射遲鈍,咳嗽反射減弱,氣道清楚能力下降以及各種氣道侵入式醫(yī)療護(hù)理操作(二)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂意識障礙和昏迷病人失去了對自身需求的主觀感覺和主動調(diào)節(jié)能力;與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的冷熱感;與機(jī)體物質(zhì)和營養(yǎng)代謝相關(guān)的饑餓感以及對其進(jìn)行的主動調(diào)節(jié)行為等。因治療需要對昏迷病人又使用脫水、利尿劑等可能進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂。中樞的損壞也常常波及一些內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定相關(guān)的調(diào)節(jié)中樞使病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的自我調(diào)控能力明顯下降。（三）循環(huán)功能障礙

在意識障礙的發(fā)生發(fā)展過程中,除引起意識障礙的許多原發(fā)病因可導(dǎo)致腦灌流不足外,腦水腫、顱內(nèi)壓升高造成的腦循環(huán)障礙、血管活性因子失常導(dǎo)致的腦血管痊孿、繼發(fā)性呼吸功能障礙引起的腦缺氧等,常常引起繼發(fā)性腦灌流不足,導(dǎo)致腦功能的進(jìn)一步損害,加重意識障礙。（四）其他

繼發(fā)于昏迷的功能代謝障礙多種多樣。如:若病損波及體溫調(diào)節(jié)中樞,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙,病人可出現(xiàn)過熱或體溫過低。丘腦下部和腦干受壓可引起上消化道的廉爛、,出血,出現(xiàn)應(yīng)激性潰殤。昏迷病人不能主動進(jìn)食,加上原發(fā)病引起的分解代謝增強(qiáng),病人基本上處于負(fù)氮平衡,若無適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持,?？稍诙唐趦?nèi)出現(xiàn)營養(yǎng)障礙?；杳圆∪顺Ｓ捎谀X的病變或中毒、代謝異常等因素出現(xiàn)抽擂,持續(xù)的抽播可造成神經(jīng)細(xì)胞和血腦屏障的嚴(yán)重?fù)p害,進(jìn)一步加重意識障礙,并嚴(yán)重擾亂呼吸和循環(huán)功能意識障礙的診斷臨床資料的收集

1.病史詢問

2.體格檢查（1）一般檢查

（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查

3.實驗室檢查病史詢問

①發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時間長短、演變②伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常③過去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、EP、疫水接觸、流行區(qū)居住病史詢問要點----1是否為首發(fā)癥狀是首發(fā)還是在疾病過程中逐漸產(chǎn)生的對分析病因極有幫助如果為后者，在昏迷之前必定有其他疾病的表現(xiàn)病史詢問要點----2是否有服毒、服藥或接觸有毒物質(zhì)如能及時弄清服用何種毒物、藥品或接觸何種有毒物質(zhì)，對明確診斷和針對性治療有決定性意義病史詢問要點----3是否有腦外傷腦外傷病人可以受傷后即刻出現(xiàn)昏迷，如重型腦挫裂傷也可以無意識障礙或短暫昏迷后清醒，再逐漸出現(xiàn)昏迷（多見于顱內(nèi)出血）病史詢問要點----4起病方式急性發(fā)生的昏迷多見于腦血管疾病及中毒性疾病慢性發(fā)生的昏迷見于代謝性疾病及感染性疾病、腦瘤等病史詢問要點----5伴隨癥狀伴有劇烈頭痛、嘔吐、發(fā)熱，見于腦炎、腦膜炎伴有偏癱，見于腦血管病、嚴(yán)重腦外傷、炎癥、占位性病變伴有全身嚴(yán)重感染癥狀，見于中毒性肺炎、敗血癥、中毒性痢疾伴有抽搐，見于占位性病變、高血壓腦病、癲癇病史詢問要點----5伴隨癥狀伴有惡心、嘔吐、流涎、大汗，應(yīng)考慮有機(jī)磷中毒伴有腹痛、膿血便、發(fā)熱，應(yīng)考慮中毒性菌痢伴有多飲、多尿、多食、消瘦，應(yīng)考慮糖尿病伴有心悸、出汗、無力，應(yīng)考慮低血糖昏迷伴有咳嗽、喘、口唇發(fā)紺，應(yīng)考慮心肺疾患體格檢查

一般檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般檢查皮膚、粘膜口唇、指甲發(fā)紺------缺氧口唇櫻桃紅------CO中毒臉色蒼白------內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖多處青紫、耳鼻流血/水------顱腦外傷皮膚潮紅------腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒出血性斑疹------腦膜炎雙球菌感染、普通球菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒薔薇疹------傷寒粘液性水腫------垂體功能降低汗多------低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗皮膚過干------酮癥酸中毒、尿毒癥呼氣或嘔吐物的氣味爛蘋果味------糖尿病氨味------尿毒癥腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氫氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒體溫發(fā)熱---感染中暑抗膽堿藥中毒腦出血、SAH低溫---低血糖休克酒精或巴比妥類中毒甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退呼吸

慢------嗎啡或巴比妥類中毒高顱壓深快------肺炎肺水腫代謝性酸中毒中樞神經(jīng)源性過度換氣腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式潮式呼吸-------雙側(cè)大腦半球病變間腦病變早期天幕疝中樞神經(jīng)源性過度換氣--------間腦→中腦長吸式呼吸（嘆氣樣）-------橋腦中下部受累群發(fā)（叢集）式呼吸-------橋腦下部受損延髓上部受損潮式呼吸（變異性）--------橋腦被蓋部病變共濟(jì)失調(diào)性呼吸--------延髓受損點頭狀、抽泣樣、下頜運動性特征性的呼吸模式血壓

高血壓------高血壓腦病腦出血高顱壓低血壓------休克酒精或巴比妥類中毒甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退心梗主動脈瘤敗血癥脈搏慢--房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合征嗎啡類或酒精中毒藥物（三環(huán)類抗驚厥藥）引起的心源性休克高顱壓快--休克心衰高熱甲亢危象顛茄類或冬眠靈中毒神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1.意識障礙類別及程度的判斷通過喚名、簡單命令、痛刺激來估計患者的反應(yīng)狀態(tài)2.眼部檢查3.肢體運動檢查及病理征4.腦膜刺激征眼部檢查眼瞼：睜眼消失--上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)活動降低腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制眼球：浮動--腦干功能尚存雙眼向一側(cè)凝視--側(cè)視中樞病損雙眼向內(nèi)下凝視--丘腦底部和中腦首端病損雙眼突發(fā)快速下轉(zhuǎn)后緩慢復(fù)原---腦橋被蓋部急性損害分離性斜視---小腦或腦干病損眼球激動現(xiàn)象----雙側(cè)大腦急性病變

昏迷病人的主要實驗室表現(xiàn)及其可能病因檢查項目異常表現(xiàn)可能病因1、血常規(guī)血紅蛋白下降貧血、出血性疾病白細(xì)胞增高感染2、尿常規(guī)蛋白、管型出現(xiàn)尿毒癥尿糖陽性、酮體陽性糖尿病3、血糖升高糖尿病降低胰島素過量引起的低血糖，胰島細(xì)胞瘤、重癥肝炎引起低血糖4、肝功能異常重性肝炎、肝硬化、肝癌5、血氨升高肝昏迷6.血清尿素氮顯著升高尿毒癥7、腦脊液壓力升高腦血管病、腦炎、腦膜炎、腦瘤外觀呈血性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血外觀混濁，細(xì)胞增多腦膜炎、腦膿腫（結(jié)核性以淋巴細(xì)胞為主，化膿性以中性粒細(xì)胞為主）外觀呈毛玻璃樣結(jié)核性腦膜炎糖升高糖尿病糖降低細(xì)菌性腦膜炎、低血糖昏迷氯化物降低結(jié)核性腦膜炎8、腦電圖棘波、尖波出現(xiàn)癲癇9、腦超聲波中線移位腦占位性病變（腦瘤、腦膿腫）10、腹部B超肝脾腫大肝昏迷11、顱腦CT不同疾病不同表現(xiàn)腦血管病、腦瘤昏迷病人的主要實驗室表現(xiàn)及其可能病因

意識障礙臨床診斷思維程序

判斷是否為昏迷

判斷病變部位和性質(zhì)判斷是否為昏迷臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別癔病

常見于強(qiáng)烈精神刺激后病人對外界刺激無反應(yīng)雙目緊閉用力撥開眼瞼時眼球有躲避現(xiàn)象瞳孔光反應(yīng)靈敏無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征

判斷是否為昏迷暈厥指大腦一過性供血不足引起短暫意識障礙往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù)心源性的因素多見判斷是否為昏迷失語嚴(yán)重的混合失語（運動性和感覺性失語）伴有肢體癱瘓時，失去對外界刺激的反應(yīng)能力。但一般這類病人對疼痛刺激的反應(yīng)是靈敏的，對表情、示意性動作仍能領(lǐng)會判斷是否為昏迷木僵見于精神分裂癥病人，患者不言、不食、不動，對刺激無反應(yīng)，極似昏迷，這種病人常有蠟樣屈曲體征，或有興奮躁動的病史判斷病變部位和性質(zhì)

病史

體檢

輔助檢查

中年以上，有高血壓病史，活動時發(fā)病，突感頭痛、嘔吐、昏迷、鼾聲呼吸，偏癱。頭顱CT腦血管病突感劇烈頭痛，嘔吐，即之昏迷，頸有抵抗，克尼格氏征陽性腰穿，頭顱MR、腦血管造影蛛網(wǎng)膜下腔出血既往有心臟病史，特別是風(fēng)心病心房纖顫著，突然抽搐、偏癱、昏迷頭顱MR

心電圖腦栓塞昏迷不醒，有似