正確解讀細(xì)菌藥敏報告,合理使用抗菌藥物

解讀細(xì)菌藥敏報告

合理使用抗菌藥物蘭州大學(xué)第二醫(yī)院孟靈BEAConfidential.|1《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動》接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%;接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%

?！?011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動》接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%;新的要求帶來了新問題開具醫(yī)囑及申請單（選擇培養(yǎng)目的）采集有意義的標(biāo)本細(xì)菌藥敏結(jié)果的解讀內(nèi)容藥敏報告單的基本信息常見細(xì)菌的耐藥特性臨床交流中常見問題藥敏試驗的目的

使用體外試驗的方法檢測細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實施個體化治療。菌名、藥敏方法藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗）檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標(biāo)志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗抗菌藥物的敏感性藥敏報告單的基本信息藥敏方法報告中提供MIC（ug/ml）值：多采用全自動微生物分析儀，有固定的藥敏組合；E-test法；其它。報告中提供mm值：采用紙片瓊脂擴散法（K-B）E-testK-B報告中的敏感、中介或耐藥定義敏感（S）：表示當(dāng)對感染部位使用推薦劑量時，該菌株通常被抗微生物藥物濃度可達(dá)到的水平所抑制。中介、中敏（I）：意味著藥物在生理濃集部位具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類和β－內(nèi)酰胺類)或者可用高于正常劑量的藥物進(jìn)行治療(如β－內(nèi)酰胺類)。耐藥（R）：按常規(guī)劑量表，在抗微生物藥通?？蛇_(dá)到的濃度時，菌株不能被抑制。常見細(xì)菌的耐藥特性細(xì)菌耐藥天然耐藥（固有耐藥）：由細(xì)菌染色體決定的，具有穩(wěn)定的遺傳性，可代代相傳，具有種屬特異性獲得性耐藥：細(xì)菌原先對抗生素敏感，但在長期接觸抗生素后，由于選擇壓力的作用，迫使其改變代謝途徑或調(diào)整自身細(xì)微結(jié)構(gòu)，以逃避抗生素的追殺或扼制。由質(zhì)粒介導(dǎo)的，也有少數(shù)可由染色體介導(dǎo)產(chǎn)生。細(xì)菌針對性藥物選擇天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）2011年甘肅省細(xì)菌耐藥監(jiān)測葡萄球菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素，頭孢他啶耐藥模式耐藥機制耐藥譜治療用藥青霉素R苯唑西林S可能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（BLA）對BLA不穩(wěn)定的青霉素類：阿莫西林、羧芐西林、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林對BLA穩(wěn)定的青霉素類（甲氧、苯唑、氯唑西林）；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥；一代頭孢菌素類；其他敏感藥物（克林、大環(huán)內(nèi)酯類）等苯唑西林R頭孢西丁R耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）β-內(nèi)酰胺類及其復(fù)合制劑輕、中度感染：根據(jù)藥敏，選擇磺胺或多西環(huán)素利福平重度感染：萬古霉素或替考拉寧利福平可選用：利奈唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普丁，達(dá)托霉素等腸球菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素，頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸耐藥模式耐藥機制耐藥譜治療用藥青霉素S高度敏感菌株青霉素或氨芐青霉素慶大霉素青霉素R糞腸約20％，屎腸80-90%青霉素結(jié)合蛋白突變、阿莫西林、氨芐西林及其酶抑制劑萬古霉素、替考拉寧慶大霉素萬古霉素R中國0-5%耐萬古霉素腸球菌VRE多重耐藥試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）鏈球菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素，低水平氨基糖苷類、夫西地酸青霉素高度敏感：一般感染：青霉素，阿莫西林

嚴(yán)重感染：青霉素＋慶大霉素或青霉素＋克林霉素或萬古霉素青霉素過敏者：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等肺炎鏈球菌耐藥特征及合理用藥耐藥模式耐藥機制治療用藥青霉素SPSSP首選：青霉素，氨芐青霉素過敏：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等重癥或腦膜炎：頭孢曲松，美羅培南、萬古霉素青霉素R耐青霉素肺炎鏈球菌PRSP萬古霉素利福平大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類腸桿菌科耐藥特征天然耐藥克雷伯菌屬：氨芐西林、替卡西林、哌拉西林奇異變形桿菌：四環(huán)素/替加環(huán)素，多粘菌素,呋喃妥因大腸、肺克、產(chǎn)酸克、奇異變形菌合理用藥耐藥模式耐藥機制耐藥譜治療用藥非ESBL菌一般感染：二代、三代頭孢±氨基糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢產(chǎn)ESBL菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶所有廣譜青霉素，一、二、三、四代頭孢菌素，氨曲南碳青酶烯類抗生素β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑頭霉素類抗生素氨基糖苷類抗生素ESBL-producingisolates%大腸桿菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)ESBL率不斷上升CHINET2009

汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2010;10:325-334.Mohnarin監(jiān)測數(shù)據(jù)-----ESBL檢出率

（衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)）2009-2010年mohnarin中心網(wǎng)

ESBL陰性大腸ESBL陽性大腸腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌天然耐藥：青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽菌素，利福平、達(dá)托霉素，利奈唑胺，林可酰胺，頭孢西丁耐藥機制：產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶，三代頭孢，舒巴坦是強誘導(dǎo)劑，治療：碳青霉烯類，頭孢吡肟氟喹諾酮銅綠假單胞菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素耐藥模式耐藥機制耐藥譜治療用藥大多敏感敏感株根據(jù)藥敏青霉素類：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥抗假單胞菌抗菌藥物及含酶抑制劑R高產(chǎn)染色體介導(dǎo)AmpC酶替卡西林、替卡西林/棒酸、哌拉西林、哌拉西林/棒酸、氨曲南、頭孢他啶等頭孢吡肟阿米卡星；碳青霉烯類MDR-PAE復(fù)雜多重耐藥、泛耐藥、米諾環(huán)素，多西環(huán)素大劑量舒巴坦聯(lián)合用藥耐藥特征的定義MDR(多重耐藥)對3類抗生素耐藥XDR(泛耐藥)對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗生素耐藥PDR(全耐藥)對所有抗生素耐藥*FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.PDRXDRMDR非MDR鮑曼不動桿菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素、磷霉素耐藥模式耐藥機制耐藥譜治療用藥MDR-AB復(fù)雜（外膜通透性、OXA型酶、碳青霉烯酶等）多重耐藥、泛耐藥、多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素大劑量舒巴坦替加環(huán)素聯(lián)合用藥嗜麥芽窄食單胞菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：對頭孢他啶和碳青霉烯頭孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐藥，對甲氧芐啶耐藥治療：首選SMZ替卡西林/克拉維酸左氧氟沙星、多西環(huán)素、頭孢他啶

09-10年mohnarin中心網(wǎng)

嗜麥芽245株強調(diào)藥敏報告確定病原菌、提供用藥參考藥敏報告匯報前，要根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院的定期菌株分布和耐藥譜合理經(jīng)驗用藥某三甲醫(yī)院12年年三季度科室菌株分布某三甲醫(yī)院12年年三季度標(biāo)本菌株分布臨床交流中常見問題1、藥敏試驗中沒做我們想用的藥物？

可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報舉例菌屬測定藥物預(yù)報藥物嗜血桿菌屬氨芐西林S阿莫西林S肺炎鏈球菌左氧氟沙星S吉米沙星、莫西沙星S青霉素MIC<0.06氨芐西林、頭孢克羅、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢呋辛、亞胺培南等S四環(huán)素S多西環(huán)素、米諾環(huán)素S紅霉素S/R阿奇霉素、克拉霉素、地紅霉素S/R2、為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，報告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同。如腸桿菌科細(xì)菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少CLSI（ClinicalandLaboratoryStandardInstitute）美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會是美國國家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會最早認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)制定機構(gòu)，是一個國際性的、學(xué)科間的、非盈利性的制定標(biāo)準(zhǔn)的教育組織，其制定的微生物臨床檢驗標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程被視為金標(biāo)準(zhǔn)1998年以來，衛(wèi)生部將CLSI制定的藥敏標(biāo)準(zhǔn)定為我國的部頒標(biāo)準(zhǔn)?！犊咕幬锩舾行栽囼瀳?zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》根據(jù)全球?qū)嶒炇业募?xì)菌耐藥數(shù)據(jù)，每年有更新。CLSI藥敏建議舉例舉例——CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)中嗜麥芽窄食單胞菌抑菌圈直徑和MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗

沒有必要：通過耐藥機制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所有藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）4、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不一定培養(yǎng)陽性不一定是感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價（很重要）感染部位的外科治療（清創(chuàng)、引流、換藥）比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等血培養(yǎng)的污染率一般0.6-6%常見污染菌：凝固酶陰性葡萄球菌（表皮、頭狀、孔氏…）、棒狀桿菌（G+b）、微球菌、丙酸桿菌…單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌陽性，污染可能性分別為85％、52％、22％。ViganòEF,UseofsimulatedbloodculturesforantibioticeffectontimetodetectionofthetwobloodculturesystemsBacT/ALERTandBACTEC9240，2004

347株鮑曼不動桿菌定植率痰液：53.2%引流液：38.8%分泌物：28.6%血：7.4%研究中數(shù)據(jù)5、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，但并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學(xué)因素給藥劑量和給藥時間、給藥途徑藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）細(xì)菌本身因素：有的細(xì)菌在治療過程中很容易誘導(dǎo)耐藥CLSI提示，下列細(xì)菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應(yīng)重新分離細(xì)菌做藥敏試驗?zāi)c桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療銅綠假單胞菌——所有抗菌藥物治療葡萄球菌屬——喹諾酮類治療

6、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？

涂片鏡檢是報告所有鏡檢見到的細(xì)菌，包括正常菌群，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌、厭氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長。

7、取的是膿液標(biāo)本，為何回報為無菌生長？

我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染?？赡芗?xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬?？咕幬锖笮?yīng)

8、一般培養(yǎng)不是三天出結(jié)果嗎，今天