深圳市社會醫(yī)療保險辦法(修正稿)20131118概述

深圳市社會保險基金管理局醫(yī)療與生育保險處深圳市社會醫(yī)療保險辦法深府第256號令深圳市社會保險基金管理局第一章總則第一條目的依據

為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。深圳市社會保險基金管理局特點：多層次、多形式政府建立基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險根據繳費及待遇差別設一檔、二檔、三檔。第二條醫(yī)保體系深圳市社會保險基金管理局

本市所有用人單位、職工及其他人員。第三條適用范圍深圳市社會保險基金管理局（一）廣覆蓋（二）?；荆ㄈ┛沙掷m(xù)（四）公平與效率相結合（五）權利與義務相對應（六）保障水平與社會生產力發(fā)展水平相適應第四條基本原則深圳市社會保險基金管理局主管部門：市社會保險行政部門承辦部門：市社會保險經辦機構相關部門：市政府有關部門第五條主管部門和相關部門深圳市社會保險基金管理局調整部門：市政府調整依據：社會醫(yī)療保險基金收支情況調整內容：繳費標準、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的分配比

例、待遇支付標準等第六條授權調整深圳市社會保險基金管理局深圳市社會保險基金管理局第二章參保及繳費

用人單位和職工應當共同繳納社會醫(yī)療保險費。

用人單位應當為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。第七條職工參保深圳市社會保險基金管理局第八條非在職人員參保深圳市社會保險基金管理局第九條在職人員參保繳費深圳市社會保險基金管理局第十條學生及未成年人參保繳費深圳市社會保險基金管理局市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少兒、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生

第十一條本市戶籍非從業(yè)人員居民參保繳費深圳市社會保險基金管理局上述人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續(xù)。達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民達到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員

本辦法第八條第（四）、（五）項規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險費，具體辦法由市政府另行制定。第十二條低保人員殘疾居民參保繳費深圳市社會保險基金管理局享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民本市戶籍一至四級殘疾居民

本辦法第八條第（六）項規(guī)定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業(yè)保險基金列支。深圳市社會保險基金管理局第十三條領取失業(yè)保險人員參保繳費領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員深圳市社會保險基金管理局第十四條退休人員繳費

本辦法第八條第（七）項規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規(guī)定的，可停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：辦理年份累計繳費年限本市實際繳費年限201415年10年201516年11年201617年12年201718年13年201819年14年201920年15年辦理年份累計繳費年限本市實際繳費年限202021年15年202122年15年202223年15年202324年15年2024及以后25年15年在本市按月領取養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員深圳市社會保險基金管理局第十四條退休人員繳費在本市按月領取養(yǎng)老保險待遇和退休金的人員市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少兒、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生深圳市社會保險基金管理局第十五條退休人員參保形式經市社會保險機構核準后，其醫(yī)療保險形式不再變更。繼續(xù)繳費人員中斷繳費期間，不享受基本醫(yī)療保險待遇。

深圳市社會保險基金管理局第十六條延繳延退人員繳費達到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費的人員深圳市社會保險基金管理局第十七條地補參保繳費

在職人員的地方補充醫(yī)療費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。

按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療的，不得同時參加本市社會醫(yī)療保險，不得重復享受社會醫(yī)療保險待遇。深圳市社會保險基金管理局第十八條不得重復參保情形

用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記有關規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。

市場監(jiān)督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況；市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人員的戶口登記、遷移、注銷等情況。深圳市社會保險基金管理局第十九條參保登記

社會醫(yī)療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。深圳市社會保險基金管理局第二十條繳費方式

參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險形式，在醫(yī)療保險年度內不得變更。

基本醫(yī)療保險不同形式的參保年限合并計算。

深圳市社會保險基金管理局第二十一條醫(yī)保形式轉換原綜合醫(yī)療保險原住院醫(yī)療保險原農民工醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險一檔基本醫(yī)療保險二檔基本醫(yī)療保險三檔深圳市社會保險基金管理局第三章基金管理深圳市社會保險基金管理局第二十二條基金組成基本醫(yī)療保險一檔設個人帳戶，二檔、三檔不設個人帳戶。地方補充醫(yī)療保險基金不設個人賬戶。深圳市社會保險基金管理局第二十三條支付范圍

醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調劑。深圳市社會保險基金管理局第二十四條基金存放管理

基金收支管理原則：以支定收、收支平衡、略有結余

醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其它原因出現(xiàn)支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險給予適當補貼。深圳市社會保險基金管理局第二十五條基金收支原則（一）醫(yī)療保險費及其利息；（二）醫(yī)療保險費滯納金；（三）醫(yī)療保險費基金合法運營收益；（四）政府補貼；（五）其他收入。深圳市社會保險基金管理局第二十六條基金來源

用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費依法在稅前列支。深圳市社會保險基金管理局第二十七條醫(yī)療保險費列支

參保人個人賬戶上的結余按國家有關規(guī)定計算利息并計入個人賬戶。深圳市社會保險基金管理局第二十八條基金利息計算深圳市社會保險基金管理局第二十九條基本醫(yī)療保險一檔分賬

基本醫(yī)療保險一檔繳費的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用。深圳市社會保險基金管理局第三十條基本醫(yī)療保險二檔和基本醫(yī)療保險三檔分賬和用途參保人停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調劑金的費用，由大病統(tǒng)籌基金支付

除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外深圳市社會保險基金管理局第三十一條醫(yī)保關系終結情況處理辦法參保人達到法定退休年齡時養(yǎng)老保險待遇或退休金領取地不在本市的應將其基本醫(yī)療保險關系轉移到養(yǎng)老保險關系或退休關系所在地，終結本市的醫(yī)療保險關系參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動就業(yè)的其基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)依照國家有關規(guī)定執(zhí)行參保人在廣東省內跨地區(qū)流動就業(yè)的其基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)依照廣東省有關規(guī)定執(zhí)行深圳市社會保險基金管理局第四章就醫(yī)與轉診第三十二條就醫(yī)原則深圳市社會保險基金管理局

深圳市社會保險基金管理局第三十三條選定社康中心

參保人可變更所選定的社康中心或定點醫(yī)療機構，自變更次月起在變更后的社康中心或定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)。

基本醫(yī)療保險二檔參保人門診就醫(yī)轉診、基本醫(yī)療保險三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉診的，應經原結算醫(yī)院同意。

轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有?？铺亻L的醫(yī)療機構，轉出醫(yī)院應向接受轉診的醫(yī)院出具轉診證明。深圳市社會保險基金管理局第三十四條就診原則

深圳市社會保險基金管理局第三十五條市外轉診原則

參保人在本市市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，有下列情形之一的，可轉往市外醫(yī)療機構就醫(yī)：

接受轉診的醫(yī)療機構應當是轉出醫(yī)療機構同級或以上的當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構。

符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉往市外醫(yī)療機構就診的，按照以下程序辦理：深圳市社會保險基金管理局第三十六條市外轉診手續(xù)轉出的定點醫(yī)療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。轉往本市定點的市外醫(yī)療機構就醫(yī)的憑轉診申請表辦理記賬轉往市外其他醫(yī)療機構就醫(yī)的由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷

參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由再轉診前收診的醫(yī)療機構出具轉診證明。深圳市社會保險基金管理局第三十七條市外再轉診程序深圳市社會保險基金管理局第三十八條長期在外地就醫(yī)的人員深圳市社會保險基金管理局第三十九條基金支付方式深圳市社會保險基金管理局第四十條到結算醫(yī)院報銷的費用深圳市社會保險基金管理局第四十一條到就醫(yī)的醫(yī)療機構報銷的范圍

參保人除本辦法第四十條、第四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。深圳市社會保險基金管理局第四十二條到市社會保險機構報銷的費用

參保人先行支付醫(yī)療費用的，應在費用發(fā)生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。深圳市社會保險基金管理局第四十三條報銷時限深圳市社會保險基金管理局第四十四條定點醫(yī)療機構對參保人的身份查驗深圳市社會保險基金管理局第五章待遇深圳市社會保險基金管理局第四十五條待遇享受時間深圳市社會保險基金管理局第四十六條藥品目錄和診療項目范圍目錄類型執(zhí)行規(guī)則基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫(yī)療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行深圳市社會保險基金管理局第四十七條個人賬戶的使用范圍

基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫(yī)療機構醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險目錄范圍內藥品的費用個人賬戶不足支付部分由個人自付基本醫(yī)療保險一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度內個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受第五十條至第五十二條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。深圳市社會保險基金管理局第四十八條個人賬戶其他用途深圳市社會保險基金管理局第四十九條基本醫(yī)療保險一檔社康中心門診待遇

基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點醫(yī)療機構做大型醫(yī)療設備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金支付80%。深圳市社會保險基金管理局第五十條基本醫(yī)療保險一檔門診大型設備待遇

參保人因慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血和顱內良性腫瘤等的門診治療，經市社會保險機構核準，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按以下比例支付：深圳市社會保險基金管理局第五十一條\第五十二條門診大病待遇參保時長支付比例連續(xù)參保時間未滿12個月的（從大病核準之日起享受）60%連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的（從大病核準之日起享受）75%連續(xù)參保時間滿36個月的（從大病申請之日起享受）90%深圳市社會保險基金管理局第五十三條門診輸血費待遇深圳市社會保險基金管理局第五十四條基本醫(yī)療保險二檔、三檔門診待遇

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內支付給每個基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費用，總額最高不得超過1000元。

參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。深圳市社會保險基金管理局第五十五條住院起付線參保人轉診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算起付線。深圳市社會保險基金管理局第五十六條住院支付比例深圳市社會保險基金管理局第五十七條住院材料費深圳市社會保險基金管理局第五十八條住院床位費

本市按月領取養(yǎng)老保險待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的參保人，在領取養(yǎng)老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫(yī)療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人帳戶：深圳市社會保險基金管理局第五十九條退休人員體檢補助年齡補助金額/月未滿70周歲20滿70周歲40

基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金設定支付限額?；踞t(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金在其支付限額內支付。

參保人在本市定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超出地方補充醫(yī)療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金支付50%。深圳市社會保險基金管理局第六十條醫(yī)保支付限額

每個醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額，根據參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間按下列標準執(zhí)行：深圳市社會保險基金管理局第六十一條基本醫(yī)保支付限額連續(xù)參保時間支付限額不滿6個月本市上年度在崗職工平均工資的1倍滿6個月不滿12個月本市上年度在崗職工平均工資的2倍滿12個月不滿24個月本市上年度在崗職工平均工資的3倍滿24個月不滿36個月本市上年度在崗職工平均工資的4倍滿36個月不滿72個月本市上年度在崗職工平均工資的5倍滿72個月以上本市上年度在崗職工平均工資的6倍

每個醫(yī)療保險年度地方補充醫(yī)療保險基金的支付限額，根據參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)療保險的時間按下列標準執(zhí)行：深圳市社會保險基金管理局第六十二條地補醫(yī)保支付限額連續(xù)參保時間支付限額不滿6個月1萬元滿6個月不滿12個月5萬元滿12個月不滿24個月10萬元滿24個月不滿36個月15萬元滿36個月不滿72個月20萬元滿72個月以上100萬元

參保人按第五十二條、第六十條、第六十一條計算的連續(xù)參保時間是指參保人在本市實際繳納醫(yī)療保險費的時間。在醫(yī)療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。

用人單位按本辦法規(guī)定參加并補繳應當繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，補繳前后的連續(xù)參保時間合并計算。深圳市社會保險基金管理局第六十三條連續(xù)參保時間

按本辦法規(guī)定轉診、辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用以及二檔、三檔參保人在市外發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶扣減。特別說明：國內、國外、港澳臺急診住院醫(yī)療費用報銷的政策有變化！深圳市社會保險基金管理局第六十四條/第六十五條長期在外地人員的醫(yī)療費用處理深圳市社會保險基金管理局第六十六條市外自行轉診醫(yī)療費用降低比例支付情形深圳市社會保險基金管理局第六十七條市內自行轉診醫(yī)療費用降低比例支付情形

參保人住院期間變更醫(yī)療保險形式的，其住院醫(yī)療費用按入院時醫(yī)療保險形式的待遇標準執(zhí)行。

參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費用由其本人負擔，醫(yī)療保險基金不予支付。深圳市社會保險基金管理局第六十八條出院費用確定深圳市社會保險基金管理局第六十九條醫(yī)保基金不支付情況

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規(guī)定向市社會保險機構申請先行支付。

參保人應當憑醫(yī)療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。深圳市社會保險基金管理局第七十條醫(yī)?；鸩恢貜椭Ц肚樾紊钲谑猩鐣ｋU基金管理局第六章定點醫(yī)療機構與定點零售藥店深圳市社會保險基金管理局第七十一條定點資格選定情形選定原則：統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應選定方式：綜合考評、談判、招標

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。深圳市社會保險基金管理局第七十二條定點醫(yī)療機構申請條件

企事業(yè)單位內部醫(yī)療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點醫(yī)療機構，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務。

同等條件下，規(guī)模較大、技術力量較強、等級較高、信譽較好的醫(yī)療機構可優(yōu)先選擇確定為定點醫(yī)療機構。深圳市社會保險基金管理局第七十三條定點零售藥店零售藥店

在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫(yī)療器械以外商品的零售藥店可優(yōu)先選擇確定為定點零售藥店。深圳市社會保險基金管理局第七十四條申請受理及評定深圳市社會保險基金管理局第七十五條定點醫(yī)療機構和藥店的管理及評定

市社會保險機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進行管理。（一）因病施治（二）合理檢查（三）合理用藥（四）合理治療（五）按規(guī)定收費深圳市社會保險基金管理局第七十六條定點醫(yī)療機構和藥店的醫(yī)療服務原則

定點醫(yī)療機構應當建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫(yī)療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。深圳市社會保險基金管理局第七十七條定點醫(yī)療機構費用管理

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當建立與醫(yī)療保險制度相適應的內部管理制度和醫(yī)療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。深圳市社會保險基金管理局第七十八條定點醫(yī)療機構和藥店內部管理

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應嚴格執(zhí)行政府有關醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。

定點醫(yī)療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。深圳市社會保險基金管理局第七十九條定點醫(yī)療機構和藥店的信息公開深圳市社會保險基金管理局第八十條定點醫(yī)療機構和藥店的單據備查深圳市社會保險基金管理局第八十一條定點醫(yī)療機構管理

定點醫(yī)療機構中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險服務。

醫(yī)師違反醫(yī)療保險有關規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫(yī)療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫(yī)療機構并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。深圳市社會保險基金管理局第八十二條醫(yī)保醫(yī)師服務管理深圳市社會保險基金管理局第八十三條定點零售藥店購藥管理

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會保險機構結算。

市社會保險機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂的協(xié)議應約定結算方式和償付標準。

醫(yī)療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。深圳市社會保險基金管理局第八十四條市醫(yī)療保險機構與醫(yī)院藥店的費用結算原則深圳市社會保險基金管理局第八十五條市外轉診結算辦法發(fā)生情形結算辦法屬于本辦法第三十五條第（一）項情形醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按本辦法相關規(guī)定予以支付屬于本辦法第三十五條第（二）項、第（三）項情形發(fā)生的醫(yī)療費用超出本市轉出醫(yī)院普通住院次均標準以上費用的90%由醫(yī)療保險基金予以支付，其余部分由本市轉出醫(yī)院支付

市社會保險機構應與定點醫(yī)療機構約定償付標準，并按協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)療機構實際醫(yī)療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給綁定社康中心后，其余部分結轉下一年使用。深圳市社會保險基金管理局第八十六條返還機制深圳市社會保險基金管理局第七章監(jiān)督管理

市社會保險機構應當建立健全醫(yī)療保險基金的財務制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。深圳市社會保險基金管理局第八十七條基金管理信息公開

社會醫(yī)療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督范圍。深圳市社會保險基金管理局第八十八條外部監(jiān)督

各級衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機構應對定點醫(yī)療機構實行監(jiān)督管理，將定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況納入醫(yī)療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。深圳市社會保險基金管理局第八十九條衛(wèi)生部門監(jiān)督深圳市社會保險基金管理局第九十條相關職能部門監(jiān)督職能部門監(jiān)督事項

市價格管理部門應對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務和藥品價格政策實行監(jiān)督市藥品監(jiān)督管理部門應對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監(jiān)督深圳市社會保險基金管理局第九十一條醫(yī)療保險專家委員會社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構的部門預算。

市社會保險機構應將參保人醫(yī)療保險參保情況和發(fā)生費用情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。

參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。深圳市社會保險基金管理局第九十二條參保情況寄送

任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。

市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。深圳市社會保險基金管理局第九十三條社會監(jiān)督

市社會保險機構應對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為實行監(jiān)督檢查，并可聘請機構或醫(yī)療保險監(jiān)督員參與監(jiān)督。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。

市社會保險機構在進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關資料。深圳市社會保險基金管理局第九十四條監(jiān)管要求深圳市社會保險基金管理局第九十五條社會保障卡的管理

參保人的社會保障卡遺失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機構可向醫(yī)療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失未掛失導致其卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。深圳市社會保險基金管理局第九十六條遺失社會保障卡的責任承擔深圳市社會保險基金管理局第九十七條出院日期確定

市社會保險機構發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記帳功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記帳期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人支付，經核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記帳功能并按本辦法規(guī)定報銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用。深圳市社會保險基金管理局第九十八條異常消費深圳市社會保險基金管理局第八章法律責任深圳市社會保險基金管理局第九十九條不辦理登記的責任深圳市社會保險基金管理局第一百條不按時足額繳費的責任

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。

用人單位補繳社會醫(yī)療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請補繳兩年以外醫(yī)療保險費的、個人繳費人員申請補繳的，市社會保險機構不予受理。深圳市社會保險基金管理局第一百零一條定點醫(yī)療機構和藥店違約的法律責任

用人單位應當參加社會醫(yī)療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標準支付。

用人單位參加社會醫(yī)療保險并補繳應當繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照本辦法的規(guī)定支付。深圳市社會保險基金管理局第一百零二條單位責任

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫(yī)療保險基金。深圳市社會保險基金管理局第一百零三條定點醫(yī)療機構和藥店違約的法律責任

深圳市社會保險基金管理局第一百零四條參保人違規(guī)

社會保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。深圳市社會保險基金管理局第一百零五條騙取基金支出的責任手段處罰

醫(yī)療機構、藥品經營單位等醫(yī)療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款屬于醫(yī)療保險服務機構的解除服務協(xié)議直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格涉嫌犯罪的移送司法機關依法處理深圳市社會保險基金管理局第一百零六條騙取待遇的責任手段處罰以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款涉嫌犯罪的移送司法機關依法處理

單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入信用評價體系。深圳市社會保險基金管理局第一百零七條信用評價

市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法追究行政責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。深圳市社會保險基金管理局第一百零八條社保機構及其工作人員的法律責任

醫(yī)療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。深圳市社會保險基金管理局第一百零九條行政復議和行政訴訟深圳市社會保險基金管理局第九章附則

企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補充醫(yī)療保險費，用于支付企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費中列支。深圳市社會保險基金管理局第一百一十條企業(yè)補充醫(yī)療制度原則

離休人員和一至六級殘廢軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。深圳市社會保險基金管理局第一百一十一條特殊人員醫(yī)療保障

原農村城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險和繳費。深圳市社會保險基金管理局第一百一十二條原農村城市化人員深圳市社會保險基金管理局第一百一十三條行業(yè)統(tǒng)籌人員

參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社