胰島素注射護(hù)理

胰島素的注射技術(shù)及護(hù)理規(guī)范

張家港市中醫(yī)院八病區(qū)黃娟基本概念2胰島素（insulin）人體胰腺β細(xì)胞分泌的降低血糖的激素胰島素的發(fā)展史1922年胰島素首次用于治療糖尿病1982年第一個(gè)基因重組人胰島素用于臨床1996年超短效胰島素類(lèi)似物——賴(lài)脯胰島素問(wèn)世2001年長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物——甘精胰島素問(wèn)世2005年GLP-1類(lèi)似物

—艾塞那肽經(jīng)FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市胰島素的種類(lèi)按來(lái)源分類(lèi)動(dòng)物胰島素半合成人胰島素生物合成人胰島素按藥效時(shí)間長(zhǎng)短分類(lèi)超短效（優(yōu)泌樂(lè)諾和銳）短效(速效)：諾和靈R中效(低魚(yú)精蛋白鋅胰島素)：諾和靈N長(zhǎng)效(魚(yú)精蛋白鋅胰島素)：來(lái)得時(shí)地特胰島素預(yù)混：諾和靈30R諾和銳30優(yōu)泌樂(lè)25優(yōu)泌樂(lè)50優(yōu)泌林30/70不同種類(lèi)胰島素注射時(shí)間類(lèi)別名稱(chēng)注射途徑注射時(shí)間超短效門(mén)冬胰島素（諾和銳）賴(lài)脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）皮下、皮下餐前即刻（注射后即刻進(jìn)餐）短效普通胰島素（RI）(諾和靈R)靜脈、皮下餐前0.5h或按病情需要（注射后0.5h進(jìn)餐）中效低精蛋白胰島素(NPH)（諾和靈N）皮下睡前（跟進(jìn)餐無(wú)關(guān)）長(zhǎng)效魚(yú)精蛋白鋅胰島素（PZI）皮下晚餐前或早、晚餐前1h（跟進(jìn)餐無(wú)關(guān)）超長(zhǎng)效甘精胰島素地特胰島素皮下睡前或任何時(shí)間（定時(shí)注射即可）（跟進(jìn)餐無(wú)關(guān)）預(yù)混超短效/中效（優(yōu)泌樂(lè)25、優(yōu)泌樂(lè)50、諾和銳30）皮下三餐前或早晚餐前即刻（注射后即刻進(jìn)餐）預(yù)混短效/中效（諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30）皮下三餐前或早晚餐前即刻（注射后0.5h進(jìn)餐）胰島素注射流程臨床胰島素注射常見(jiàn)問(wèn)題1、未檢查胰島素筆芯外觀有無(wú)異常，剩余的胰島素量，胰島素有效期，核對(duì)胰島素劑型是否正確。（57%）2、未評(píng)估藥物過(guò)敏史、局部皮膚情況、肢體活動(dòng)度。（52%）3、注射完畢針尖的處理錯(cuò)誤（小針帽回套、立即旋上外針帽將針頭從注射筆上取下）。（52%）4、注射畢未評(píng)估胰島素剩余量。（47%）5、注射前未再次檢查注射部位皮膚。（42%）6、評(píng)估患者血糖情況及有無(wú)準(zhǔn)備食物。（42%）7、未消毒前端橡皮膜。（36%）8、未排氣。（26%）9、排氣手法錯(cuò)誤（未將氣泡彈至頂端，浪費(fèi)藥液）。（26%）10、注射手法錯(cuò)誤。（26%）11、未囑進(jìn)餐時(shí)間、進(jìn)餐時(shí)間錯(cuò)誤。（26%）12、進(jìn)針角度、注射后停留時(shí)間〈10秒、拔針未用棉簽、未檢查筆芯、注射前未調(diào)劑量、單手操作。胰島素注射胰島素的注射方法胰島素的混勻胰島素的貯存胰島素注射規(guī)范注射工具

規(guī)范注射標(biāo)準(zhǔn)9步驟注射部位規(guī)范檢查3要素筆用針頭操作6步驟臨床可選用的胰島素注射工具傳統(tǒng)注射器系統(tǒng)（瓶裝胰島素+注射器）耐用型注射系統(tǒng)（胰島素筆芯+注射筆）預(yù)填充型注射系統(tǒng)（胰島素筆芯與注射筆合二為一）近年開(kāi)發(fā)但尚未普及的一些注射/輸注系統(tǒng)（胰島素泵、無(wú)針注射器）配合瓶裝胰島（400IU/10mL）使用，針筒上所標(biāo)為胰島素單位，一個(gè)刻度為一個(gè)胰島素單位優(yōu)點(diǎn)：有清晰的胰島素刻度單位，避免因換算單位而導(dǎo)致的注射劑量的錯(cuò)誤。固定針頭的注射器減小死腔體積，能夠提供較高的劑量精確度，需要時(shí)還可以用于胰島素的混合。缺點(diǎn)：由于和某些胰島素之間存在兼容性問(wèn)題，因此目前沒(méi)有針頭長(zhǎng)度小于8mm的注射器。筆芯可更換胰島素注射筆由注射筆和胰島素筆芯構(gòu)成，筆芯中的胰島素一旦用完，需要更換新的筆芯，而注射筆可重復(fù)使用。優(yōu)點(diǎn)：胰島素注射筆上標(biāo)有刻度，其使用的注射針頭非常細(xì)小，因此能減少注射時(shí)的痛苦和患者的精神負(fù)擔(dān)。此外，胰島素注射筆使用方便，便于攜帶，十分適合用于一日多次的胰島素治療方案。缺點(diǎn)：不同的胰島素不能被混用，因此當(dāng)使用不同類(lèi)型的胰島素時(shí)，不能自由配比，除非使用預(yù)混胰島素，否則需要分別進(jìn)行兩次注射，具有一定的局限性。胰島素特充注射筆是一種預(yù)充3ml（含300U）胰島素的一次性注射裝置，無(wú)需更換筆芯，用完直接丟棄。在具有普通胰島素注射筆的優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，提高了安全性，避免了更換筆芯可能帶來(lái)的劑型或者劑量發(fā)生錯(cuò)誤的可能。對(duì)于復(fù)雜的胰島素治療方案，混淆的可能性也比較低。其缺點(diǎn)是價(jià)格較高。注射部位規(guī)范檢查根據(jù)使用的胰島素種類(lèi)選擇相應(yīng)的注射部位定期檢查注射部位定期輪換注射部位胰島素在不同部位的吸收差異腹部87分鐘

50%較快適合短效胰島素臀部較慢適合長(zhǎng)效胰島素或中效胰島素大腿164分鐘50%中等至較慢手臂141分鐘50%中等至較慢適合長(zhǎng)效胰島素或中效胰島素不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）：

—研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時(shí)間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢1注射部位的輪換：不同注射部位之間的輪換午餐前晚餐前不同注射部位之間的輪換：“每天同一時(shí)間注射同一部位，每天不同時(shí)間注射不同部位”早餐前午餐前晚餐前早餐前睡前一天注射三次：一天注射四次：注射部位的輪換：左右輪換注射部位左右輪換：左邊一周，右邊一周，部位對(duì)稱(chēng)輪換左邊一次，右邊一次，部位對(duì)稱(chēng)輪換注射部位的輪換：同一注射部位內(nèi)的輪換同一注射部位內(nèi)的輪換：每次注射時(shí)離上次注射點(diǎn)之間距離至少1cm的距離注射部位檢查和消毒患者應(yīng)于注射前檢查注射部位一旦發(fā)現(xiàn)注射部位若出現(xiàn)脂肪增生、炎癥或感染，應(yīng)更換注射部位注射時(shí)，應(yīng)保持注射部位的清潔當(dāng)注射部位不潔凈，或者患者處于感染已于傳播的環(huán)境（如：醫(yī)院或療養(yǎng)院），注射前應(yīng)消毒注射部位，用酒精消毒，忌用安爾碘消毒。進(jìn)針角度90°注射45°注射為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下可以45°角進(jìn)行注射，以增加皮下組織的厚度，降低胰島素注射至肌肉層的危險(xiǎn)。使用較短（4mm或5mm）的針頭時(shí)，大部分患者無(wú)需捏起皮膚，并可90°進(jìn)針使用較長(zhǎng)（≥8mm）的針頭時(shí)，需要捏皮或45°角以降低肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)胰島素注射筆針頭操作6步驟

規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)使用針頭的原因知識(shí)缺乏不了解重復(fù)使用針頭的危害經(jīng)濟(jì)條件太貴了，不能承受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)多次重復(fù)使用未感到風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)教育教育者沒(méi)有提過(guò)其他358例使用胰島素注射筆的糖尿病患者，年齡19~82歲，以問(wèn)卷形式進(jìn)行調(diào)查其胰島素筆用針頭安全使用情況。

弊端：影響注射劑量的準(zhǔn)確性注射漏液藥液流失溫度降低時(shí)胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡導(dǎo)致注射時(shí)間的延長(zhǎng)產(chǎn)生漏液現(xiàn)象溫度升高時(shí)胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費(fèi)胰島素改變混合胰島素的濃度弊端：針頭斷裂或針管賭賽弊端：注射疼痛新針頭多次使用后的針頭（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀）弊端：導(dǎo)致皮下脂肪增生和硬結(jié)下腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生腹部?jī)蓚?cè)皮下脂肪增生Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18胰島素的混勻在使用混懸胰島素（如NPH和預(yù)混胰島素）之前，應(yīng)將胰島素水平滾動(dòng)和上下翻動(dòng)各10次，使瓶?jī)?nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體。KingL.Subcutaneousinsulininjectiontechnique.NursStand.2003;17:45-52.JehlePM,MichelerC,JehleDR,BreitigD,BoehmBO.InadequatesuspensionofneutralprotamineHagendorn(NPH)insulininpens.Lancet1999;354:1604-7.BrownA,SteelJM,DuncanC,DuncunA,McBainAM.Anassessmentoftheadequacyofsuspensionofinsulininpeninjectors.DiabetMed2004;21:604-608.NathC.Mixinginsulin:shake,rattleorroll?Nursing2002;32:10.SpringsMH.Shake,rattle,orroll?.ChallengingtraditionalinsulininjectionpracticesAmJNurs1999;99:14.NPH和預(yù)混胰島素的混勻

混勻的正確手法：水平滾動(dòng)10次上下顛倒10次肉眼觀察是否混勻完全混合前混合7次后混合20次后肉眼觀察情況：胰島素如何貯存已開(kāi)封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開(kāi)啟后一個(gè)月內(nèi)，且不能超過(guò)保質(zhì)期）；未開(kāi)封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲(chǔ)藏在2℃~8℃的環(huán)境中，切勿冷凍；避免受熱或陽(yáng)光照射，防止震蕩；有必要培訓(xùn)患者，在抽取胰島素之前，先確認(rèn)是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異?，F(xiàn)象。PerrielloG,TorloneE,DiSantoS.FanelliC.DeFeoP.SantusanioF.BrunettiP,BolliGB.Effectof