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文檔簡(jiǎn)介
食管癌術(shù)前術(shù)后護(hù)理食管的三個(gè)狹窄1、咽食管狹窄2、支氣管主動(dòng)脈狹窄3、膈狹窄食管的三個(gè)狹窄食管分三段
上段自環(huán)狀軟骨到氣管分叉(距上切齒25cm左右)。中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長(zhǎng)二等分之上半部(下界距上切齒約32cm)。下段為上述二等分之下半部(下界距上切齒約40cm)。
食管解剖圖病因不良的飲食習(xí)慣和嗜好亞硝胺類(lèi)化合物營(yíng)養(yǎng)和微量元素缺乏酸菜和霉變食物病因家族傾向性分型組織學(xué)類(lèi)型鱗癌腺癌食管鱗狀上皮癌>95%食管腺癌食管腺鱗癌食管未分化癌食管類(lèi)癌粘液表皮癌腺樣囊泡癌按病理形態(tài)分型60%20%2%8%10%分期轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散局部浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移:多見(jiàn)上段:鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)中、下段:食管旁淋巴結(jié)、氣管分叉處、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、上行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)血運(yùn)轉(zhuǎn)移:發(fā)生較晚臨床表現(xiàn)早期癥狀典型癥狀咽不下去進(jìn)行性吞咽梗阻你怎么了?我想吐惡心嘔吐消瘦疼痛晚期臨床表現(xiàn)2、3、癥狀?lèi)翰≠|(zhì)轉(zhuǎn)移癥狀腫瘤并發(fā)癥晚期臨床表現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥穿孔癥狀縱隔炎、肺膿腫、食管氣管瘺、膿胸神經(jīng)受累癥狀膈肌麻痹、聲帶麻痹其他嘔血和便血惡病質(zhì)轉(zhuǎn)移診斷和鑒別診斷
診斷主要依靠病史及病理結(jié)果鑒別診斷食管結(jié)核:活檢瘢痕狹窄:有食管化學(xué)燒傷史,X線示不規(guī)則細(xì)線狀狹窄食管炎:X線示粘膜無(wú)紊亂斷裂食管良性腫瘤:常見(jiàn)平滑肌瘤、病史長(zhǎng)、X線示食管腔外壓迫、粘膜常光滑賁門(mén)失弛癥:患者病程長(zhǎng)、間歇性吞咽困難、X線檢查示食管下端呈鳥(niǎo)嘴狀狹窄食管憩室:X線檢查可明確診斷食管靜脈曲張:有門(mén)靜脈高壓的其他體征、X線檢查示食管粘膜影呈串珠樣改變,食管蠕動(dòng)良好治療食管癌治療放療免疫治療中醫(yī)中藥治療手術(shù)治療化療放療以手術(shù)為主的綜合治療術(shù)前新輔助化療術(shù)后化療術(shù)前半量放療術(shù)后放療唯一有可能根治食管癌的方法是手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥全身情況良好、心肺儲(chǔ)備功能佳無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象食管癌手術(shù)禁忌癥全身情況差、呈惡病質(zhì)狀有嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全者病變局部外侵明顯,有穿孔征象者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者術(shù)前護(hù)理呼吸道準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)支持心理護(hù)理呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前嚴(yán)格戒煙,對(duì)于患有慢性支氣管炎、肺氣腫的編人,應(yīng)用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑,改善肺功能。術(shù)前學(xué)會(huì)有效咳痰,并進(jìn)行腹式深呼吸訓(xùn)練,以利于術(shù)后減輕傷口疼痛,主動(dòng)排痰,達(dá)到增加肺通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎、肺不張的目的。
胃腸道準(zhǔn)備
注意口腔衛(wèi)生(不能進(jìn)食的病人每日用淡鹽水或其他含漱液漱口數(shù)次;餐后或嘔吐后,給予漱口或口腔清潔;積極治療口腔慢性病灶。)
術(shù)前3天改流質(zhì)飲食,術(shù)前1天禁食,有食物潴留者,術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管,有利于減輕組織水腫,降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率;
擬行結(jié)腸代食管者,術(shù)前3~5天口服新霉索、慶大霉素或甲硝唑,術(shù)前2天進(jìn)無(wú)渣流食,術(shù)前晚清潔灌腸。
術(shù)前安置胃管和十二指腸滴液管,如果通過(guò)梗阻部位困難時(shí),不能強(qiáng)行置人,以免戳穿食管??蓪⑽腹芰粼诠W枭戏绞彻軆?nèi),待手術(shù)中再放入胃內(nèi)。營(yíng)養(yǎng)支持尚能進(jìn)食者,應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者,應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人,應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。心理護(hù)理病人有進(jìn)行性吞咽困難,日益消瘦,對(duì)手術(shù)的耐受能力差,對(duì)治療缺乏信心,同時(shí)對(duì)手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此,應(yīng)針對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì),建立充分信賴(lài)的護(hù)患關(guān)系,使病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)是徹底的治療方法,使其樂(lè)于接受手術(shù)術(shù)后護(hù)理安置適當(dāng)體位胸腔閉式引流管護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理飲食護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理安置適當(dāng)體位
未清醒前平臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐吸入氣管內(nèi)。術(shù)后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位,鼓勵(lì)及協(xié)助患者在床上經(jīng)常變換體位,盡早下床活動(dòng),改善呼吸及循環(huán)功能,利于引流。胸腔閉式引流管護(hù)理
保持固定通暢,每日更換引流液一次,嚴(yán)格無(wú)菌操作;觀察水柱波動(dòng)情況及引流液的量、性狀,注意有無(wú)出血、乳糜胸及吻合口瘺情況發(fā)生。將管道的重要性告知患者及家屬,嚴(yán)防管道脫落,鼓勵(lì)患者深呼吸和有效地咳嗽排痰。術(shù)后72h后無(wú)引流液流出,經(jīng)胸片證實(shí)肺擴(kuò)張,即可拔除引流管,拔管后繼續(xù)觀察患者呼吸情況,有無(wú)氣促、胸悶等不適,以及局部有無(wú)滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。
胃腸減壓的護(hù)理
術(shù)后留置胃腸減壓管,目的是減輕腹脹,減少殘胃脹氣列吻合口的影響。妥善固定胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,記錄好長(zhǎng)度并在鼻尖處做記號(hào);向患者及家屬反復(fù)交代,各管道的目的及重要性;各班嚴(yán)格床旁交接,以防脫出或自行拔除。一經(jīng)脫出,避免盲目重插,以免損傷吻合口。保持胃腸減壓管通暢,觀察記錄引流液的性質(zhì)、量。術(shù)后24~48h引流出少量血液,應(yīng)視為正常,如引出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。保持通暢,必要時(shí)用少量生理鹽水沖洗胃管并及時(shí)抽除。胃腸減壓管保留5~7d,以減少吻合口張力,以利愈合。拔管前1d,暫停引流,口服少量溫涼流質(zhì)飲食,無(wú)不適,即可拔管。每日口腔護(hù)理兩次,可坐起的患者,鼓勵(lì)患者自己漱口刷牙,清潔效果更好。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理
食道血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層,故吻合口愈合較慢,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水,每日由靜脈補(bǔ)液。術(shù)后24~48h,腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,經(jīng)導(dǎo)管滴入營(yíng)養(yǎng)液,如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml,分2~3次滴注,以后每天根據(jù)患者的耐量增加至1500~2000ml。輸注時(shí)患者應(yīng)取頭高30°~45°或半坐臥位,以防止誤吸。滴注前注意管道長(zhǎng)度,確保注入腸道;注入溫度以38℃左右為宜;滴注后用溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗,以清潔鼻飼管內(nèi)腔,防止食物粘堵管腔,然后以無(wú)菌紗塊包扎鼻飼管,并妥善固定鼻飼管根部,防止滑脫。觀察患者有無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹等情況。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管可維持10d左右。
飲食護(hù)理
術(shù)后7d左右胃腸功能恢復(fù),胃腸減壓引流量減少,可拔除胃管,拔除胃管后12~24h可少量飲水,如飲水通過(guò)順利,又無(wú)惡心嘔吐等癥狀,可經(jīng)口進(jìn)食牛奶,60ml/次,每2h1次,間隔期間可給等量開(kāi)水,如無(wú)不良反應(yīng),可逐漸進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的肉湯、魚(yú)湯、雞湯等,由少到多,由稀到稠,半月左右進(jìn)食半流質(zhì)飲食,如大米粥、爛面條、麥面糊、蛋花、豆腐花等,注意少量多餐。再逐漸進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的軟食,如新鮮魚(yú)、肉、蛋、奶、水果、蔬菜等,避免生、冷、硬、刺激性食物,宜少食多餐,細(xì)嚼慢咽,以減少對(duì)食管吻合口的刺激和損傷。食管癌術(shù)后可有胃液返流現(xiàn)象,飯后2h勿平臥。加強(qiáng)心理護(hù)理
術(shù)后多巡視病房,安慰和鼓勵(lì)患者,并對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀、反應(yīng)及治療方案向患者和家屬作必要的說(shuō)明,增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,有利于機(jī)體的康復(fù)。
術(shù)后并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥
吻合口瘺吻合口狹窄食管返流肺部感染乳糜胸膿胸膈疝
并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理
(1)吻合口瘺:吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5~10d,注意觀察患者有無(wú)發(fā)熱、心悸、脈搏快而弱、呼吸困難、胸部劇痛;患側(cè)呼吸音低,叩診濁音,白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。術(shù)后注意蛆下幾方而的治療與護(hù)理:①糾正低蛋白血癥;②保證胃管通暢,避免胃排空不暢增加吻合口張力:③加強(qiáng)病人的飲食護(hù)理與監(jiān)控。若出現(xiàn)上述癥狀,立即禁食飲,行胸腔閉式引流,選擇有效的抗生素;補(bǔ)充白蛋白或輸注新鮮全血,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),以利吻合口愈合。
(2)乳糜胸:食管、賁門(mén)癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥.多因傷及胸異管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2~10日,少數(shù)病例可在2~3周后出現(xiàn)。術(shù)后觀察胸腔閉式引流液的性狀,如果轉(zhuǎn)為淡黃乳糜狀,量較多,恢復(fù)進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶,氣急,心悸,甚至血壓下降,一旦確診立即行胸腔閉式引流,及時(shí)排出胸腔內(nèi)乳糜液。(3)胃排空障礙:由于術(shù)中切斷迷走神經(jīng),導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢,胃內(nèi)溶物潴留,引起反酸飽脹。一般發(fā)生于拔除胃管恢復(fù)飲食1~4d后,并有飲食不當(dāng)為誘因。注意觀察進(jìn)食后有無(wú)出現(xiàn)胸悶、氣短、上腹飽脹、惡心、嘔吐等不適。給予及時(shí)禁食,持續(xù)胃腸減壓,使用胃動(dòng)力藥等緩解。
(4)肺不張、肺內(nèi)感染:由于胃上提胸腔,使肺受壓。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因索,術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺內(nèi)感染。術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸和有效地咳嗽排痰,給予霧化吸入,2~3次/d,利于痰液咳出。協(xié)助拍背,教會(huì)家屬拍背方法:手指并攏,呈中空狀,由下而上,由外向內(nèi),用一定頻率,一定力度地拍打,同時(shí)囑患者用力咳嗽,有利痰液排出,每次拍3~5min;咳嗽時(shí)雙手放在患者的前后壁,放在前胸的手輕壓手術(shù)切口,這樣既不限制胸廓運(yùn)動(dòng),又能減輕咳嗽時(shí)的疼痛。
效果98%的手術(shù)切除率60.7%的手術(shù)切除率60年
早期食管癌手術(shù)后的五年存活率平均在90%以上
1、張大為等(1994),3603例;2、張毓德等(1986),3675例;3、邵令方等(1987
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