大連石化“3.14”亡人事故

質(zhì)量安全環(huán)保處2016年12月大連石化“3.14”亡人事故1、事件簡介2、事件經(jīng)過3、原因分析4、糾正防護(hù)措施5、事件啟示目錄2015年3月14日，大連石化公司第一聯(lián)合車間根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際情況，對(duì)60萬噸／年連續(xù)重整裝置的脫砷反應(yīng)器R-101進(jìn)行換劑工作，在卸劑過程中，半封閉空間內(nèi)的壓力突然釋放，發(fā)生物理性氣爆，將反應(yīng)器內(nèi)作業(yè)人員沖至反應(yīng)器頂部，造成其頭、胸多處骨折、多發(fā)肋骨骨折，經(jīng)搶救無效后死亡。一、事件簡介事故現(xiàn)場圖片

R-101裝填圖事故發(fā)生點(diǎn)一、事件簡介大連石化公司第一聯(lián)合車間根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際情況，對(duì)60萬噸／年連續(xù)重整裝置的脫砷反應(yīng)器R-101進(jìn)行換劑工作。2015年3月13日10時(shí)30分，卸劑時(shí)發(fā)現(xiàn)脫砷劑床層膨脹了大約1.25米高。當(dāng)日清理出了1.2米高保護(hù)劑和0.8米高脫砷劑及炭粉。3月14日10時(shí)，因發(fā)現(xiàn)脫砷劑結(jié)焦嚴(yán)重，生產(chǎn)技術(shù)處組織第一聯(lián)合車間等相關(guān)單位開會(huì)討論后，決定從R-101底部卸料口卸劑。

10時(shí)30分，打開底部卸料口后，只卸出少量瓷球，無法卸出脫砷劑，只能從反應(yīng)器頂部進(jìn)行卸劑(反應(yīng)器底部始終保持充氮狀態(tài))。二、事件經(jīng)過3月14日13時(shí)40分，車間與天鵬公司人員在卸劑前又進(jìn)行了專項(xiàng)研究，進(jìn)一步提高了現(xiàn)場的安全措施等級(jí)，包括即使在充氮條件下也要使用防爆工具，在安全帶上懸掛緩墜器等，并抽調(diào)了兩名安全員全程參與施工安全管理。

3月14日14時(shí)15分，化驗(yàn)分析合格，辦理相關(guān)手續(xù)后，開始從R-101頂部卸劑；15時(shí)55分，R-101內(nèi)部發(fā)出一聲悶響，氣浪攜帶脫砷劑和炭粉從R-101頂部法蘭口(DN500)冒出，將反應(yīng)器內(nèi)作業(yè)人員上沖并卡在反應(yīng)器頂部法蘭口處，現(xiàn)場人員立即對(duì)其進(jìn)行施救。16時(shí)3分，受傷害人員被救出；

16時(shí)20分，被送至醫(yī)院；

17時(shí)40分，經(jīng)搶救無效死亡。二、事件經(jīng)過直接原因

因反應(yīng)器內(nèi)結(jié)焦嚴(yán)重，形成不規(guī)則的半封閉空間，加之反應(yīng)器底部持續(xù)通入氮?dú)?，在卸劑過程中，半封閉空間內(nèi)的壓力突然釋放，發(fā)生物理性氣爆。將反應(yīng)器內(nèi)作業(yè)人員沖至反應(yīng)器頂部，造成其頭、胸多處骨折、多發(fā)肋骨骨折，經(jīng)搶救無效后死亡。三、原因分析間接原因

1、脫砷劑硫化方案不合理，硫化初始溫度過高(288℃)。在反應(yīng)器內(nèi)生成大量焦炭，并且形成部分不規(guī)則的半封閉空間，壓力無法釋放，形成氣爆條件。

2、技術(shù)主管部門沒有嚴(yán)格審核催化劑廠商提供的催化劑硫化方案，對(duì)發(fā)現(xiàn)的反應(yīng)器床層異常增高的潛在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全，沒有對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效削減。

3、第一聯(lián)合車間片面執(zhí)行催化劑廠家提供的硫化方案，沒有進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，卸劑過程中沒有監(jiān)控反應(yīng)器底部通入的氮?dú)馐欠裢〞?。采取的風(fēng)險(xiǎn)削減措施不全面。

4、對(duì)反應(yīng)器卸劑過程中的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全，沒有辨識(shí)出反應(yīng)器內(nèi)部殘留壓力可能導(dǎo)致的物理性氣爆風(fēng)險(xiǎn)。三、原因分析管理原因在該脫砷劑的采購過程中，雖合法合規(guī)，但對(duì)催化劑廠家該牌號(hào)脫砷劑的業(yè)績考察深度不夠，對(duì)新牌號(hào)脫砷劑及其硫化方案審核不細(xì)，把關(guān)不嚴(yán)。相關(guān)技術(shù)人員對(duì)重整裝置預(yù)加氫單元技術(shù)掌握深度不夠，培訓(xùn)深度不夠。三、原因分析1、深刻吸取事故教訓(xùn)。舉一反三，全面排查各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化裝置工藝過程管理，強(qiáng)化工藝過程的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，強(qiáng)化非經(jīng)常性操作的管理。認(rèn)真組織全員對(duì)此次事故進(jìn)行討論，全面排查各個(gè)工藝過程中存在的類似風(fēng)險(xiǎn)，并采取措施予以消除。2、進(jìn)一步完善、細(xì)化招投標(biāo)管理。嚴(yán)格對(duì)業(yè)績及技術(shù)把關(guān)，尤其是新材料、新設(shè)備、新工藝、新技術(shù)的使用，在確定廠家前，及時(shí)簽訂技術(shù)協(xié)議，細(xì)化技術(shù)條件，把住技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，確保新材料、新設(shè)備、新工藝、新技術(shù)完全滿足現(xiàn)場工況需求。四、糾正預(yù)防措施3、細(xì)化各類技術(shù)方案的編制與審核管理。突出加強(qiáng)新材料、新設(shè)備、新工藝、新技術(shù)投用前方案的編制與審核管理，要認(rèn)真組織論證，充分辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)，細(xì)化方案的編制與審核4、強(qiáng)化生產(chǎn)、檢修受控管理。認(rèn)真遵守操作規(guī)程、操作卡。嚴(yán)格按照規(guī)定動(dòng)作執(zhí)行，堅(jiān)決杜絕自選動(dòng)作，堅(jiān)持“四有一卡”管理。四、糾正預(yù)防措施1、必須加強(qiáng)作業(yè)過程安全管理。明確責(zé)任，完善制度，做到管理界面清晰，管理責(zé)任到位。強(qiáng)化安全監(jiān)管人員培訓(xùn)，提升監(jiān)管能力。加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)督，對(duì)違章作業(yè)要及時(shí)叫停，依規(guī)處置。對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)要嚴(yán)審批、嚴(yán)監(jiān)督、嚴(yán)把關(guān)。2、必須嚴(yán)肅追究事故的責(zé)任人。按照集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定，對(duì)安全事故的各級(jí)責(zé)任人要以事實(shí)為依據(jù)，以制度為準(zhǔn)繩進(jìn)行嚴(yán)肅的調(diào)查與處分，以增強(qiáng)全員安全管理意識(shí)、制度執(zhí)行意識(shí)。通過對(duì)安全管理責(zé)任追究，促進(jìn)制度執(zhí)行，以杜絕安全事故的發(fā)生。五、經(jīng)驗(yàn)啟示分享完畢謝謝！一、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與控制

本案例是一起典型的對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全，對(duì)作業(yè)過程存在的風(fēng)險(xiǎn)缺少有效預(yù)防措施，卸劑過程中沒有監(jiān)控反應(yīng)器底部通入的氮?dú)鈮毫?，沒有辨識(shí)出反應(yīng)器內(nèi)部殘留壓力可能導(dǎo)致的物理性氣爆風(fēng)險(xiǎn)，因而也未采取有效的防控措施，最終造成亡人事故發(fā)生。危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行公司下發(fā)的《作業(yè)許可管理程序》，按集團(tuán)公司Q/SY1238-2009《工作前安全分析管理規(guī)范》要求，充分識(shí)別作業(yè)及作業(yè)過程存在的風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的防控措施。把好作業(yè)前安全檢查、作業(yè)方案審批關(guān)，確保風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別充分、相應(yīng)安全預(yù)防措施到位。部門意見二、