NICU患者的護理與評估

NICU患者的護理與評估學習內容三個知道與六個具備快速評估與系統(tǒng)評估日常護理與并發(fā)癥護理什么是神經科危重癥？發(fā)病急驟病情危重預后難料什么是重癥護理？重癥護理（intensivecare）為有生命危險的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性治療及護理

NICU護士應具備哪些主要素質1.敏銳精細的觀察力2.突出的應變能力3.扎實的操作動手能力4.有效獲取知識的能力5.非語言交流能力6.情緒的調節(jié)與自控能力NICU危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經損傷（disability）全身檢查（exposure）觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞120次/min出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞100mmHg以上或收縮壓持續(xù)＞180mmHg以上快速評估——生命體征快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。快速評估——血糖

更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據調整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，均應開始嚴格控制血糖，并在NICU期間持續(xù)（3天-5天）快速評估——血糖正常空腹血糖的范圍為3.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,出現(xiàn)大汗，心慌，無力，甚至神經功能缺損，昏迷死亡。高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）系統(tǒng)評估——呼吸評估評估方法

——床旁觀察評估

——儀器分析評估床旁觀察內容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音異常呼吸的觀察－節(jié)律異常Cheyne-Stoke呼吸：深呼、深吸，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲，是腦干衰竭表現(xiàn)。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評估系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測指標1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO2低于60mmHg為缺氧的治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；系統(tǒng)評估——循環(huán)評估血壓：控制在180/100mmHg左右周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)差表現(xiàn)：1.毛細血管再充盈（﹥2-3s）2.末梢溫度（指端發(fā)冷）3.末梢顏色（蒼白、青紫）4.尿量（﹤17ml/h即為少尿）系統(tǒng)評估——神經功能瞳孔意識清醒程度神經功能評估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大神經系統(tǒng)體征

幕上血腫出現(xiàn)，一側瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側瞳孔散大，對光反應消失，伴呼吸、循環(huán)異常—腦疝晚期雙側瞳孔極度縮小，光反應消失—橋腦損傷神經系統(tǒng)體征

雙側瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側瞳孔散大，對光反應消失，神志清楚—動眼神經損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經功能評估——意識

淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留Glasgow昏迷分級法反應記分反應記分反應記分

睜眼反應語言反應運動反應自發(fā)睜眼4回答正確5

按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4

刺痛時能定位5刺痛睜眼2

詞句不清3

刺痛時肢體回縮4無反應1

只能發(fā)音2

刺痛時肢體屈曲3

無反應1刺痛時肢體伸直2

無反應1全身檢查

皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；

噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；

嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。危重病人常見的護理問題

1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關。2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關。3．營養(yǎng)失調低于機體需要量與機體分解代謝增強、攝入量減少有關。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關。5．有受傷的危險與意識障礙有關。6．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關。7．焦慮與面臨疾病威脅有關。危重癥患者的護理嚴密觀察病情變化，做好搶救準備保持呼吸道通暢：定時吸痰、扣背加強臨床護理：口腔護理、會陰護理、皮膚護理保持各類導管通暢肢體被動鍛煉：補充營養(yǎng)和水分維持排泄功能

危重癥患者的護理確保病人安全：墜床的預防窒息的預防心理護理操作前解釋有效溝通“治