心肌電生理及抗心律失常藥物分類

抗心律失常藥物的電生理學基礎心內一科廖培超心肌細胞自律細胞:竇房結細胞、房室交界內房結區(qū)、結希區(qū)、浦肯野纖維細胞工作細胞心室肌細胞心房肌細胞

快反應細胞：房室束及其分支、浦肯野纖維細胞、心室肌、心房肌慢反應細胞：房室交界的結區(qū)、竇房結細胞、房室交界內房結區(qū)、結希區(qū)心肌細胞的類型

傳導系統解剖

心臟的生物電活動

心肌生理特性:

興奮性

自律性

傳導性

收縮性

心肌電生理特性興奮性：心室肌動作電位心室肌細胞的動作電位分5期，0期為去極化過程，膜內電位由-90mV迅速上升到+30mV左右。主要是Na+內流所致.1期為快速復極初期，膜內電位由+30mV快速降至0mV左右，主要是K+外流所致.2期為平臺期，膜內電位下降極為緩慢，基本停滯在0mV左右，形成平臺狀.此期是心室肌動作電位的主要特征,主要是Ca2+緩慢內流與少量K+外流所致.3期為快速復極末期，膜內電位由0mV快速下降到原來的-90mV，由K+外流所致.4期為靜息期，膜電位維持在靜息電位水平.此期離子泵活動增強，將動作電位期間進入細胞內的Na+、Ca2+泵出，外流的K+攝回.使細胞內、外離子分布恢復到興奮前的狀態(tài).心室肌動作電位0期：在適宜的外來刺激作用下，心室肌細胞發(fā)生興奮，膜內電位由靜息狀態(tài)下的-90mV迅速上升到+30mV左右，即肌膜兩側原有的極化狀態(tài)被消除并呈極化倒轉，構成動作電位的升支。除極相很短暫，僅占1-2ms，而且除極幅度很大，為120mV；在外來刺激作用下，首先引起部分電壓門控式Na+通道開放和少量Na+內流，造成肌膜部分去極化，膜電位絕對值下降；而當膜電位由靜息水平（膜內-90mV）去極化到閾電位水平（膜內-70mV）時，膜上Na+通道開放概率明顯增加，出現再生性Na+內流，于是Na+順其濃度梯度和電位梯度由膜外快速進入膜內，進一步使膜去極化，膜內電位向正電性轉化。（快鈉通道開放，慢反應細胞為鈣離子）1期復極：膜內電位由+30mV迅速下降到0mV左右，快鈉通道已經失活，同時激活一過性外向電流（Ito）K+，由K+一過性外向電流是動作電位初期快速復極的主要原因；2期復極：持續(xù)約100-150ms，膜內電位基本上停滯于0mV左右，Ca2+的內流和K+的外流，（慢鈣通道開放，Ca2+的內流）3期復極：Ca2+通道完全失活，內向離子流終止，外向K+流進一步增強，膜內電位由0mV左右較快地下降到-90mV。4期：4期內膜電位穩(wěn)定于靜息電位水平，但鈉鉀泵不斷工作，維持膜兩側的離子濃度心肌細胞的傳導性不同心肌細胞的傳導性是不同的，即興奮傳導速度不同。普通心房肌傳導速度較慢，優(yōu)勢傳導通路傳導速度較快，普肯耶纖維傳導速度最快，而房室交界的結區(qū)傳導速度最慢。心房肌與心室肌之間有結締組織形成的纖維環(huán)相隔，房室之間無直接的電聯系，心房的興奮不能直接傳給心室。房室交界是興奮傳人心室的唯一通路，而此處侍導速度最慢，造成興奮傳導的房—室延擱。由于房室延擱使得心房收縮結束后，心室才開始收縮，心室和心房不可能同時收縮。這對于心室的克盈和射血是十分重要的。IA類

代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺用于：室上性、室性心律失常作用機制：中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導，延長動作電位時程Ia類代表藥物－奎尼丁Na+內流（－）K+

外流（－）輕度Ca+內流（－）α1、α2受體（－）M2受體（－）作用機理：作用機理1.阻滯快鈉通道，降低0期上升速率，減慢心肌傳導；1s<藥物與鈉通道/結合解離時間常數<12s2.抑制2、3相的鉀外流電生理作用對自律性的影響：浦肯野纖維（治療濃度）

反射性（大劑量）對傳導性的影響：0期動作電位速率和振幅（心房、心室、浦氏纖維）傳導速度對不應期的影響：ADPERP(心房、心室、浦氏纖維）心房>心室房室交界ERP（自主N）對旁道的影響：傳導速度

ERP

奎尼丁對心電圖的影響1:QRS波增寬，QT間期延長，T波低平或倒置，出現U波，P波增寬伴切跡奎尼丁暈厥：惡性心律失常、室性心動過速及室顫、尖端扭轉性室性心動過速，可反復自發(fā)自停，發(fā)作時為暈厥現象，此作用與劑量無關。主要是延長心室肌復極，導致心室肌各部分負極離散度增加有關。Ib類代表藥物－利多卡因

輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導，縮短動作電位時間(促3相鉀外流)

代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常

Na+內流（－）K+

外流（＋）

作用機理（僅影響系氏－浦肯野系統，對其他部位心肌組織和自主N無影響）作用機理藥物與鈉通道/結合解離時間常數<1s電生理作用對自律性的影響：心室肌和浦肯野纖維（治療濃度）

竇房結（大劑量）（促進4相K+

外流）對傳導性的影響：希氏－浦肯野系統無影響（治療濃度）

傳導速度（細胞外高K+

和偏酸性時－急性心梗）對不應期的影響：ADPERPERP相對延長(心室肌和浦肯野纖維）（阻止2相Na+內流）對旁道的影響：無資料

不良反應：頭昏、言語不清、感覺異常，肌肉顫動，驚厥，神志不清、呼吸抑制、過敏反應。大劑量可致顯著竇緩、傳導阻滯及心肌收縮力下降。用法：負荷量1.0mg/kg，3～5min內靜注，繼以1～4mg/min靜滴維持。如無效，5～10min后可重復負荷量，但1ｈ內最大用量不超過300mg(4.5mg/kg)。連續(xù)應用24～48ｈ后半衰期延長，應減少維持量。老年人及肝功能不良，嚴重心衰或休克者應減量維持。利多卡因與心電活動：大劑量可以降低竇房結自律性，引起竇性停博，特別是病竇綜合征的患者，老年人

以下是意外的是超量利多卡因引起的竇性停搏，<臨床醫(yī)學雜志》1985年01期預激綜合征伴房顫是利多卡因的禁忌癥Ic類代表藥物－心律平明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導，輕微延長動作電位時程。

代表藥：普羅帕酮用于：室上性、室性心律失常

Na+內流（－）快Na+通道（失活和激活狀態(tài)）治療濃度Ik

（－）Ica-L（－）超治療濃度

Ik1（－）

Ito（－）β受體（－）其結構與普萘洛爾相似作用機理：Na+、β受體、ca+阻滯作用，故有ⅠⅡⅣ類抗心律失常作用藥物與鈉通道/結合解離時間常數>12s

電生理作用對自律性的影響：

竇房結自律性無影響（治療濃度）

使希浦系統閾電位自律性

并抑制觸發(fā)激動對傳導性的影響：

0期動作電位速率和振幅（所有心肌組織）傳導速度

對不應期的影響：ERP(所有心肌組織）對旁道的影響：

傳導速度

ERP

不良反應：可致竇?；騻鲗ё铚覂葌鲗д系K、負性肌力，加重室性心律失常及心衰，神經系統如頭暈、抽搐，定向障礙，肝酶升高及膽汁淤積性肝炎?？诜撼跏紕┝?50mg1次/8h；3-4天后200mg1次/8h；最大劑量200mg1次/6h。少數需1200mg/d。450-600mg頓服，成功率高。靜注：1-2mg/kg，10mg/min，單次<140mg，繼以0.5~1mg/min維持。心律平:QRS波群增寬，PR間期延長，QT間期延長或輕度延長應用心律平后出現竇性停搏應用心律平后出現房室傳導阻滯普羅帕酮可致單行性室性心動過速，可能機制：減慢心室傳導導致折返條件的形成II類阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極。代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等；主要用于：室上性心律失常β受體（－）If

（－）或Na+內流（－）K+

外流（+）Ca+內流（－）？

作用機理：電生理作用對自律性的影響：

竇房結（－）或輕微If

（－）自律性（AVN、SN、浦肯野纖維）

抑制觸發(fā)激動（抑制兒茶酚胺）對傳導性的影響：

AV、SA、浦肯野纖維的傳導速度

對不應期的影響：浦肯野纖維ADPERP（治療濃度）

ERP（高濃度）AVN的ADPERP對旁道的影響：無資料

對心臟的影響其他β受體阻滯劑控制AF、Af心室率減少房早、室早減少VT復發(fā)美托洛爾25mg2次/d普萘洛爾10mg3次/d阿替洛爾12.5-25mg3次/d美托洛爾與心電圖改變：心率減慢，PR間期延長，QT間期不變III類

鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長復極時間

,延長有效不應期，有效地終止各種微折返；代表藥：胺碘酮、溴芐銨用于：室上性、室性心律失常

Na+內流（－）α、β受體（－）K+

外流（－）主要為IKs

故心率快時作用強Ca+內流（－）對冠脈和周圍血管有直接擴張作用因為其結構與甲狀腺素相似，可影響甲狀腺素代謝

靜脈用藥時主要作用為：Ca+內流（－）Na+內流（－）

作用機理：Na+、α

β受體、K+、ca+阻滯作用，故有ⅠⅡⅢⅣ類抗心律失常作用作用機理電生理作用對自律性的影響：

竇房結（－）SNRT不受影響對傳導性的影響：

0期動作電位速率和振幅（所有心肌組織）傳導速度

對不應期的影響：ADP

ERP(所有心肌組織）心率慢時影響小，心律快時影響大。

對旁道的影響：前傳和逆?zhèn)鱁RP

作用機理用法用量

靜注負荷量150mg/10min(3～5mg/kg)10-15min后可重復，靜注維持量1-1.5mg/min/6h

，逐漸減量至0.5mg/min，24h<1.2g，最大可達2.2g口服胺碘酮負荷量0.2ｇ、3次/ｄ、共5～7ｄ，0.2ｇ、2次/ｄ、共5～7ｄ，以后0.2(0.1～0.3)ｇ、1次/ｄ維持。不良反應及處理不良反應發(fā)生率診斷處理靶器官(%)咳嗽；特別是線胸片可見局限性一般需要停藥；可考慮用糖皮質激素偶爾肺1～20或彌漫性潤，提示間質性肺炎；于不良反應消失后可繼續(xù)用藥；在沒有其他一氧化碳彌散功能比用藥前降低選擇的極少情況下，可以聯合使用胺碘酮與糖皮質激素胃腸30惡心，食欲下降，便秘減量可緩解癥狀肝15～50AST和ALT升高到正常藥物引起持續(xù)升高者應停藥,應除外其他原因，＜3的2倍,肝炎,肝硬化停藥和(或)肝活檢甲狀腺1～22甲狀腺功能減退甲狀腺素＜?3甲狀腺功能亢進糖皮質激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必要時行甲狀腺切除皮膚＜?10呈藍色改變解釋，避光25～75光敏感避光神經3～30共濟失調，感覺異常，末梢神經一般與劑量相關，減量可以減輕或消除癥狀炎，睡眠障礙，記憶力下降，震顫眼＜?5光暈，特別是晚上不做特殊處理1視神經炎停藥心臟5心動過緩，房室阻斷減量或停藥，必要時安裝永久起搏器＜?1致心律失常需要停藥生殖＜?1附炎，勃起功能障礙疼痛可自行緩解

胺碘酮致竇房阻滯第IV類: 鈣通道阻滯劑主要阻滯心肌細胞ⅠCa-Ｌ。ⅠＣａ-Ｌ介導的興奮收縮偶聯,減慢竇房結和房室結的傳導,對早后除極和晚后除極電位及ⅠＣａ-Ｌ參與的心律失常有治療作用代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。主要用于：室上性心律失常

三種鈣拮抗劑的藥理作用硝苯吡啶維拉帕米地爾硫卓心房ERP00

0房室結ERP0＋＋＋＋＋＋＋＋房、室、希浦ERP000旁路ERP000房、室、希浦傳導000房室結傳導0SNRT000SANAVN自律性0心室自律性000心肌收縮力＋＋＋冠脈血流周圍血管擴張＋＋＋＋三種鈣拮抗劑對ECG影響硝苯吡啶維拉帕米地爾硫卓心率QRSQT000PR0＋＋＋＋AH0＋＋＋＋＋＋HV000維拉帕米:抑制L型鈣離子通道抑制竇房結減慢房室結傳導，延長竇房結和房室結的有效不應期維拉帕米用于室上性早搏、室上速和控制Af、AF心室率，減慢竇律，偶可用于觸發(fā)激動引起的室速禁用于預激伴室上速、AF、Af者口服：80-120mg1次/8h→160mg1次/8h靜注：終止室上速5-10mg/5-10min（5mg/5min），無效時30min后可重復一次。地爾硫卓用于控制Af、AF的心室律，減慢竇速靜注負荷量15-25mg（0.25mg/kg）首劑心室率控制不滿意15min后再給負荷量常用口服劑量30～60mg，3次/日。副作用：低血壓、心動過緩等。第五類抗心