高血壓病課件

高血壓病

hypertension

循環(huán)系統(tǒng)疾病教學(xué)目標(biāo)熟悉高血壓病的臨床表現(xiàn)掌握高血壓病的診斷掌握高血壓病降壓藥物應(yīng)用原則熟悉高血壓病人的非藥物治療一、概述1.定義：是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。原發(fā)性高血壓（高血壓?。?0%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%2、病因遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳

環(huán)境因素：

飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。

精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓（Systolicpressure≥140mmHg和/或

舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級(jí)：采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類(lèi)，見(jiàn)表1）

表1

血壓的定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級(jí)（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，以高者為準(zhǔn)；既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖已低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷高血壓高血壓診斷不應(yīng)僅憑一次血壓測(cè)量的結(jié)果，初次升高的血壓讀數(shù)應(yīng)得到其后1至數(shù)周至少連續(xù)兩次血壓測(cè)量的肯定（除非SBP≧210mmHg，

或DBP≧120mmHg），當(dāng)平均DBP≧90mmHg或/和SBP≧140mmHg可診斷三、發(fā)病機(jī)制（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)各種病因因素使大腦皮層下神經(jīng)中樞功能發(fā)生變化，各種神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常，包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、神經(jīng)肽Y、5-羥色胺、血壓加壓素、腦啡肽、腦鈉肽和中樞腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。三、發(fā)病機(jī)制（二）腎性水鈉潴留

各種原因引起腎性水鈉潴留，機(jī)體為避免心輸出量增高使組織過(guò)度灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致外周血管阻力增高，壓力-利鈉(pressure-natriuesis)機(jī)制可將潴留的水鈉排泄出去。也可能通過(guò)排鈉激素分泌釋放增加，例如內(nèi)源性類(lèi)洋地黃物質(zhì)，在排泄水鈉同時(shí)使外周血管阻力增高。這個(gè)學(xué)說(shuō)的理論意義在于將血壓升高作為維持體內(nèi)水鈉平衡的一種代償方式，而水鈉潴留是其基本的病理生理變化。

三、發(fā)病機(jī)制（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌腎素，激活從肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原，生成血管緊張素I，然后經(jīng)肺循環(huán)的轉(zhuǎn)化酶（ACE）生成血管緊張素Ⅱ（AⅡ）。AⅡ是RAAS的主要效應(yīng)物質(zhì),作用于血管緊張素Ⅱ受體（AT1），使小動(dòng)脈平滑肌收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，通過(guò)交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。這些作用均可使血壓增高。三、發(fā)病機(jī)制（四）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常

血管平滑肌細(xì)胞有許多特異性的離子通道、載體和酶，組成細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，維持細(xì)胞內(nèi)外鈉、鉀、鈣離子濃度的動(dòng)態(tài)平衡。遺傳性或獲得性細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，包括鈉泵活性降低，鈉-鉀離子協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，鈣泵活性降低，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣離子濃度升高，膜電位降低，激活平滑肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)，使血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)和平滑肌細(xì)胞增生與肥大，血管阻力增高。

三、發(fā)病機(jī)制（五）胰島素抵抗

胰島素抵抗

(insulin

resistance，IR)

是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來(lái)維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退。約50%原發(fā)性高血壓患者存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三酯升高、高血壓與糖耐量減退同時(shí)并存的四聯(lián)癥患者中最為明顯。近年來(lái)認(rèn)為胰島素抵抗是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)，但是胰島素抵抗是如何導(dǎo)致血壓升高，尚未獲得肯定解釋。四、主要病理改變1、動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動(dòng)脈粥樣硬化四、病理改變⒉心臟左心室肥厚、擴(kuò)大高血壓心臟病心力衰竭四、病理改變⒊腎臟腎小球動(dòng)脈硬化腎小球纖維化、萎縮腎功能衰竭四、病理改變⒋大腦微小動(dòng)脈瘤形成、破裂、出血——腦出血腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成——腦梗死四、病理改變⒋視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈早期發(fā)生痙攣---硬化改變---視網(wǎng)膜滲出和出血五、臨床表現(xiàn)㈠一般表現(xiàn)多見(jiàn)于中老年人起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多無(wú)明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)㈠一般表現(xiàn)⒈緩進(jìn)型癥狀頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀與血壓水平不一定成比例（二）并存臨床情況(ACC)⒈腦血管疾?、偃毖阅X卒中②出血性腦卒中（二）并存臨床情況(ACC)⒉心臟疾?、傩募」Ｋ愧谛慕g痛③冠心病④充血性心力衰竭（二）并存臨床情況(ACC)⒊腎臟疾?、偬悄虿∧I病②腎功能受損③腎功能衰竭（二）并存臨床情況(ACC)⒋外周血管疾?、僦鲃?dòng)脈夾層②外周有癥狀性動(dòng)脈血管病（二）并存臨床情況(ACC)

⒌視網(wǎng)膜病變①出血或滲出②視神經(jīng)乳頭水腫⒉急進(jìn)型或惡性高血壓進(jìn)展迅速血壓明顯增高，舒張壓≥130mmHg短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重靶器官損害，尤其是腎臟損害，常伴有視網(wǎng)膜出血或滲出、視神經(jīng)乳頭水腫（惡性）⒉急進(jìn)型或惡性高血壓發(fā)生率低于1%-5%相對(duì)年輕治療不及時(shí)預(yù)后不良常死于腎功能衰竭、腦卒中或心衰病理特征腎小動(dòng)脈纖維樣壞死⒊高血壓危象指高血壓患者的血壓在短期內(nèi)急劇、明顯升高，并可出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)是由于交感神經(jīng)過(guò)度興奮，循環(huán)兒茶酚胺濃度過(guò)高，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，周?chē)茏枇ν蝗簧仙锤哐獕耗X病指高血壓患者的血壓在短期內(nèi)急劇、明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的征象⒋高血壓腦病機(jī)制是過(guò)高的血壓突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，大量液體經(jīng)血腦屏障漏出腦血管，進(jìn)入周?chē)X組織，造成腦水腫，顱內(nèi)高壓治療目的①降低并穩(wěn)定維持血壓降至正常范圍②控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量③防止靶器官損害，延緩和逆轉(zhuǎn)高血壓所致的靶器官重構(gòu)，減少和防治并發(fā)癥④延長(zhǎng)生命，降低死亡率，提高生存率治療降壓目標(biāo)一般情況＜140/90mmHg老年患者SBP＜150mmHg合并糖尿病和／或腎?。?30/80mmHg治療方法非藥物治療：戒煙、減輕體重、減少酒精攝入、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減少鈉鹽攝入、其他（補(bǔ)鉀、鎂、鈣鹽，低脂低熱量食物）藥物治療：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、α受體阻滯劑降壓藥物應(yīng)用原則首選第一線(xiàn)降壓藥物，以作用時(shí)間長(zhǎng)，谷/峰比值超過(guò)50%，副作用較少為佳；24h平穩(wěn)降壓有效而無(wú)明顯副作用兼顧并發(fā)癥、合并癥治療，不以單純降壓為唯一目的遵循個(gè)體化給藥原則長(zhǎng)期、終身治療較小有效劑量，聯(lián)合用藥，不宜頻繁換藥常用藥⒈利尿劑雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mgqd吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）1.25mg-2.5mgqd利尿劑尤其適宜于老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖合并糖尿病禁忌癥絕對(duì)：痛風(fēng)相對(duì)：妊娠⒉β受體阻滯劑美托洛爾（倍他樂(lè)克）25mg-100mgbid阿替洛爾（氨酰心胺）50mg-100mgqd比索洛爾（康可）5mg-10mgqdβ受體阻滯劑尤其適用于較年輕患者心率較快患者合并心絞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠禁忌癥絕對(duì)：Ⅱ-Ⅲ°AVN、哮喘、COPD相對(duì)：周?chē)懿?、糖耐量減低、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者⒊鈣通道阻滯劑（CCB）硝苯地平（心痛定）5mg-10mgtid硝苯地平控釋片（拜新同）30mg-60mgqd尼群地平10mgbid⒊CCB非洛地平緩釋片（波依定）2.5mg-5mgqd氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgqd拉西地平（三精施樂(lè)平）4mgqdCCB尤其適用于老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動(dòng)脈粥樣硬化合并周?chē)懿∪焉锝砂Y相對(duì)：快速性心律失常、充血性心力衰竭⒋ACEI卡托普利（開(kāi)博通）12.5mg-50mgbid-tid依那普利（依蘇）10mg-20mgbid貝那普利（洛汀新）10mg-20mgqd培哚普利（雅施達(dá)）4mgqdACEI尤其適用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病禁忌癥絕對(duì)：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄⒌血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）氯沙坦（科素亞）50mg-100mgqd纈沙坦（代文）80mg-160mg