癌痛規(guī)范化治療學(xué)習(xí)手冊（醫(yī)師篇）

癌痛規(guī)范化治療學(xué)習(xí)手冊（醫(yī)師篇）

目錄第一章概述 3一、慢性疼痛和慢性癌痛的概念 3二、慢性癌痛的特點(diǎn) 5第二章慢性癌痛的評估和治療 9一、慢性癌痛的評估 9二、慢性癌痛的治療 11第三章止痛藥物常見不良反應(yīng)的防治 22一、便秘 23二、惡心及嘔吐 27三、瞻妄 29四、尿潴留 32五、嗜睡和過度鎮(zhèn)靜 32

第一章概述一、慢性疼痛和慢性癌痛的概念國際疼痛協(xié)會把疼痛定義為“一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷”，這一定義強(qiáng)調(diào)疼痛對患者感覺和情感上的影響及疼痛產(chǎn)生的病理生理學(xué)和心理學(xué)因素，包含了疼痛經(jīng)歷中個(gè)體的主觀因素及個(gè)人獨(dú)特的情感體驗(yàn)。疼痛通常持續(xù)時(shí)間短暫，祛除疼痛刺激、潛在損害或?qū)е绿弁吹牟±頇C(jī)制后多數(shù)疼痛會隨之消失，此類疼痛稱為急性痛。但有些疼痛，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外周神經(jīng)病變所致的神經(jīng)病理性疼痛、癌性疼痛以及自發(fā)性疼痛等可持續(xù)數(shù)年之久，謂之慢性疼痛。近些年，國際疼痛界已就“慢性疼痛本身就是一種疾病”達(dá)成共識。癌性疼痛是惡性腫瘤患者最常見的主訴，新診斷的癌癥患者中四分之一伴有疼痛，三分之一接受抗腫瘤治療的患者、四分之三晚期腫瘤患者均合并疼痛。多數(shù)癌性疼痛符合慢性疼痛的特點(diǎn)，所以常謂之慢性癌痛。就數(shù)量而言，慢性癌痛在慢性疼痛中的人數(shù)不是最多，但就其嚴(yán)重程度和臨床處置的緊迫性而言，慢性癌痛患者是構(gòu)成慢性疼痛的最重要的人群。（一）急慢性疼痛的概念和主要區(qū)別以往區(qū)分急慢性疼痛主要依據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間由醫(yī)務(wù)人員主觀設(shè)定。最常采用的時(shí)間為3個(gè)月和6個(gè)月，也有學(xué)者認(rèn)為12個(gè)月比較適合；還有學(xué)者把急性疼痛定位為持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月的疼痛，慢性疼痛持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月以上，而介于二者之間的，即持續(xù)時(shí)間在1～6個(gè)月之間的疼痛為亞急性疼痛。目前，更多學(xué)者認(rèn)為這并不能客觀反映急慢性疼痛的本質(zhì)區(qū)別，越來越少采用上述以疼痛持續(xù)時(shí)間區(qū)別急慢性疼痛的方法。例如，骨折后疼痛往往持續(xù)數(shù)月，但仍可歸為急性疼痛。更多采用的標(biāo)準(zhǔn)是：疼痛遷延、超過正常損傷修復(fù)時(shí)間時(shí)為慢性疼痛。慢性疼痛按其發(fā)生的病因可分為兩類：癌性痛及良性痛（即非癌性疼痛）。（二）傷害性感受疼痛和神經(jīng)病理學(xué)疼痛的概念疼痛按形成機(jī)制可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛是指有害刺激作用于傷害感受器而導(dǎo)致的疼痛，它與實(shí)際的組織損傷或潛在損傷相關(guān)，是機(jī)體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)和應(yīng)答過程。傷害性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。神經(jīng)病理性疼痛是由原先只負(fù)責(zé)痛覺傳遞的神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生了異常神經(jīng)沖動而導(dǎo)致的疼痛，由中樞或外周神經(jīng)受損引起。神經(jīng)病理性疼痛通常定位較差，患者感覺為持續(xù)性或間斷性的刺痛、燒灼樣痛、電擊樣痛、麻木痛或麻刺痛，常合并自發(fā)性疼痛、痛覺超敏、痛覺過敏和痛覺異常。如神經(jīng)病理性疼痛起源于脊髓或腦，稱之為中樞性疼痛；起源于外周神經(jīng)時(shí)，則稱之為周圍神經(jīng)痛。癌性疼痛形成機(jī)制復(fù)雜，混合性疼痛常見，如惡性腫瘤胸腰椎轉(zhuǎn)移可致炎性骨痛（軀體痛），骨轉(zhuǎn)移灶還可壓迫脊髓，產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛。二、慢性癌痛的特點(diǎn)要成功診治慢性癌痛應(yīng)首先應(yīng)了解其特點(diǎn)，熟悉慢性疼痛與急性疼痛的主要區(qū)別以及癌性疼痛與非癌性疼痛的主要區(qū)別，現(xiàn)分述如下：（一）急性疼痛與慢性疼痛的區(qū)別急性疼痛一般有明確的病因，多為損傷或疾病所致；是機(jī)體的正常生理應(yīng)答過程，表現(xiàn)為人體趨利避害的本能，有利于避免有害因素對機(jī)體的進(jìn)一步損害。急性疼痛多突然出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間比較短，治療相對簡單，對因治療是主要止痛手段，一旦導(dǎo)致疼痛的病因祛除了，疼痛也隨之逐漸消失。癌痛患者的急性疼痛也同樣具備上述特點(diǎn)，稱之為疼痛急癥，如腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移致急性重度頭痛、腸道或腸系膜轉(zhuǎn)移致腸梗阻或穿孔、骨轉(zhuǎn)移致病理性骨折等。疼痛急癥一旦出現(xiàn)需立即處理，盡量去除病因，如采用姑息性放療、手術(shù)等，同時(shí)也應(yīng)盡快給予止痛治療。慢性疼痛本身就是一種疾病，也可由疾病或損傷引起，但病因祛除后疼痛仍持續(xù)存在，超出正常的損傷修復(fù)時(shí)間，常與心理疾患互為因果。因此，慢性疼痛的治療相對復(fù)雜，常需聯(lián)合多種治療手段，即便如此，少數(shù)患者的疼痛也難以滿意控制。癌性疼痛多屬慢性疼痛，持續(xù)時(shí)間長，導(dǎo)致患者疼痛的病因很難全部去除，即便完全去除也有可能后遺慢性疼痛。（二）癌性疼痛與非癌性疼痛的區(qū)別1、預(yù)期生存時(shí)間隨著腫瘤整體防治水平的提高，癌癥患者的預(yù)后明顯改善，更多患者獲得臨床治愈。但是，多數(shù)中晚期患者仍不可治愈，預(yù)期生存有限。治療癌性疼痛時(shí)應(yīng)首先了解患者的腫瘤分期、判斷預(yù)期生存時(shí)間，以便選擇有針對性的個(gè)體化治療手段。例如：一些良性疼痛采用介入治療手段可根治疼痛，但為有創(chuàng)操作、治療費(fèi)用昂貴，對于晚期腫瘤患者，尤其是終末期患者并不適合，他們中多數(shù)可通過藥物治療達(dá)到同樣滿意的止痛效果。2、體能狀況良性疼痛患者全身情況一般相對較好，伴發(fā)疾病較少，對止痛治療的總體耐受性較好。癌性疼痛患者多經(jīng)歷過手術(shù)、化療、放療等對機(jī)體損傷較大的抗腫瘤治療，對所有治療、包括止痛治療的耐受性明顯減低，止痛治療尤其是介入治療的并發(fā)癥可能相對較多。3、疼痛的病因癌性疼痛的病因復(fù)雜，常難以完全祛除而持續(xù)存在，如惡性腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛；良性疼痛，尤其是其中的急性疼痛，對因治療往往是最有效的根治性止痛方法。4、疼痛的性質(zhì)和程度癌性疼痛多呈持續(xù)性，常為混合性疼痛，如結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移患者，內(nèi)臟痛和軀體痛可同時(shí)存在，晚期卵巢癌患者常有內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛等；癌性疼痛程度相對較重，中至重度疼痛多見。5、心理因素任何慢性疼痛都可能導(dǎo)致情緒、心理異常。但是，癌性疼痛導(dǎo)致心理異常的因素更普遍，如腫瘤診斷、疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等“壞消息”往往先于疼痛出現(xiàn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等，部分患者發(fā)展為焦慮或抑郁癥，這些負(fù)面情緒與癌性疼痛相互影響，形成惡性循環(huán)。（三）慢性癌痛治療的主要原則1、多數(shù)癌性疼痛采用藥物治療為主的止痛治療手段實(shí)踐證明，80～90%的癌性疼痛可以通過止痛藥物治療得到有效控制。2、WHO三階梯止痛原則仍是癌痛治療領(lǐng)域普遍采用的基本原則WHO三階梯止痛原則歷經(jīng)20余年的實(shí)踐檢驗(yàn)，目前仍是全球各國普遍采用的主要止痛原則。盡管近年鑒于各個(gè)國家、地區(qū)的法律、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)體制、文化背景等差異，各國或區(qū)域性學(xué)術(shù)團(tuán)體相繼制定了更具本國或本地區(qū)特點(diǎn)、更具實(shí)用性的癌痛指南，但這些指南仍然遵守了WHO三階梯止痛的基本原則。WHO三階梯止痛原則專指非介入性藥物止痛，但并不意味著其忽視或排斥介入性治療手段；相反，三階梯指南堅(jiān)持“讓癌癥患者疾病全程無痛的基本原則”，提倡無論患者是否采用藥物治療以及采用哪一階梯藥物治療，如存在明確的介入治療指征、又無禁忌癥，都應(yīng)及早進(jìn)行。3、熟悉藥物治療及癥狀控制的基本原則止痛藥物是治療癌性疼痛的主要手段，因此應(yīng)熟悉各類止痛藥物的藥代動力學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)及其常見不良反應(yīng)的防治；癌癥患者除疼痛以外常合并惡心嘔吐、便秘、呼吸困難、多汗、食欲減退/惡液質(zhì)、腸梗阻等癥狀，這對止痛治療的療效和不良反應(yīng)都可能產(chǎn)生影響。因此，只有臨床醫(yī)生全面掌握這些常見癥狀的診治原則，才能給患者以更有效的止痛治療，改善患者的整體生活質(zhì)量。4、重視多學(xué)科協(xié)作和會診癌癥及癌痛對患者的影響是全身性的、復(fù)雜的。已故現(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人\o"CicelySaunders"CicelySaunders博士提出了“TotalPain”的概念，國內(nèi)有學(xué)者將之譯為“總疼痛”。此概念被止痛專家和姑息治療專家普遍認(rèn)同，這不僅導(dǎo)致止痛觀念的深刻變革，也對姑息治療的團(tuán)隊(duì)及?？平M成產(chǎn)生影響。目前，一些發(fā)達(dá)國家的姑息治療團(tuán)隊(duì)不僅包括腫瘤?？漆t(yī)生、止痛專家、心理醫(yī)生、理療康復(fù)醫(yī)生，還包括?？谱o(hù)士、社會工作者及志愿者等成員。我國的姑息醫(yī)學(xué)專業(yè)尚在萌芽階段，各級醫(yī)院鮮有姑息治療?？疲虼颂弁磳？漆t(yī)生在診治慢性疼痛，尤其是癌性疼痛時(shí)應(yīng)充分重視多學(xué)科協(xié)作，積極開展學(xué)科間的會診，這不僅有利于癌痛患者，也有利于多學(xué)科醫(yī)生之間的相互學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短。5、把握介入治療的時(shí)機(jī)盡管癌痛治療中，絕大多數(shù)患者都能從非介入性治療中獲益，但仍有部分患者在治療的某一階段（特別是癌癥晚期）需行介入治療方能有效止痛。此時(shí)，需要臨床醫(yī)生不僅了解癌癥、癌痛的特點(diǎn)，還要熟練掌握藥物治療及介入治療的原則及主要技術(shù)，恰當(dāng)把握實(shí)施介入治療的時(shí)機(jī)（見下述）。6、重視潛在有效的抗腫瘤治療手段盡管癌性疼痛病因復(fù)雜、缺乏有效的根治手段，但一些常用的抗腫瘤治療，如局部放療、內(nèi)分泌治療、解救化療、雙磷酸鹽治療都有可能通過控制腫瘤進(jìn)展而緩解疼痛。因此，如患者存在抗癌治療指征，在癌痛治療的同時(shí)，也應(yīng)繼續(xù)抗癌治療。7、區(qū)別對待終末期患者的止痛治療癌癥終末期癌痛患者的止痛治療不同于一般慢性癌痛的治療。十分有限的生存期、惡液質(zhì)狀態(tài)以及多種癥狀的疊加，使常規(guī)止痛治療難以開展或難以奏效。美國NCCN姑息治療指南及歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）制定的癌痛指南都建議終末期患者可用鎮(zhèn)靜劑輔助止痛，盡管越來越多的有識人士對此理解并接收，但仍可能引發(fā)爭議，需謹(jǐn)慎借鑒。8、個(gè)體化治療是癌痛治療的根本個(gè)體化治療并不是對止痛基本原則的違背，更不是隨意治療。是在熟練掌握癌痛診治策略和腫瘤診治原則基礎(chǔ)之上的、根據(jù)患者自身特點(diǎn)開展的有針對性的客觀全面的治療，既是癌痛治療能否成功的關(guān)鍵之所在，也是止痛治療是否正確、恰當(dāng)?shù)臋?quán)衡標(biāo)準(zhǔn)。第二章慢性癌痛的評估和治療一、慢性癌痛的評估患者的主訴是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)。所有癌癥患者在疾病診治過程中都應(yīng)全程、動態(tài)評估有無疼痛；對疼痛的全面評估是癌痛治療的首要步驟。疼痛評估的第一步是讓患者詳細(xì)描述其疼痛情況，這不僅有助于發(fā)現(xiàn)疼痛的病因，還可區(qū)分不同機(jī)制所致疼痛。應(yīng)詳細(xì)詢問疼痛出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位、有無放射、加重或緩解因素等，以便初步判斷疼痛性質(zhì)。此外。還要詢問患者既往是否接受過止痛治療及其療效、既往抗腫瘤治療史等，以便有針對性的選擇止痛藥物及其他治療手段。疼痛評估的第二步是疼痛程度評估。盡可能使用簡單有效的方法，如視覺模擬評分法（VAS法）和數(shù)字分級法（NRS）法等。兒童、沒有語言交流能力的老年人或存在語言溝通障礙的成年人可采用臉譜法評估。疼痛按程度分為三類，即輕度、中度及重度疼痛；疼痛程度評估時(shí)，不僅要明確患者評估當(dāng)時(shí)的疼痛程度，還要了解過去24小時(shí)內(nèi)的一般疼痛程度和最嚴(yán)重的疼痛程度，了解靜息和活動狀態(tài)下的疼痛程度變化。疼痛評估的第三步是了解疼痛對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響。包括對患者的心理、軀體功能、日常生活的影響等。疼痛的全面臨床評估還應(yīng)包括患者的預(yù)期生存、體能狀況以及疼痛產(chǎn)生的心理、社會、經(jīng)濟(jì)和宗教信仰因素，篩查有無抑郁或焦慮，了解患者及其親屬的疼痛認(rèn)知、止痛治療的預(yù)期目標(biāo)等。詳細(xì)的體格檢查是評估疼痛病因和性質(zhì)的重要步驟，既可驗(yàn)證醫(yī)生問診時(shí)對患者疼痛性質(zhì)的初步判斷，還可能發(fā)現(xiàn)有用的信息，彌補(bǔ)患者主訴的不足。例如，一位晚期癌癥患者主訴右側(cè)面頰重度燒灼樣疼痛，初步判斷為病毒感染導(dǎo)致的面神經(jīng)炎。臨床醫(yī)生可通過神經(jīng)系統(tǒng)查體，了解患者的面部感覺、運(yùn)動、聽力變化，從而判斷外周神經(jīng)炎癥的部位，并與腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)、導(dǎo)致中樞痛相鑒別，這有助于選擇正確的治療方案。疼痛的評估還包括必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)診斷。二、慢性癌痛的治療如前所述，80～90%的癌痛可通過簡單的藥物治療而有效控制。止痛治療時(shí)應(yīng)盡可能在止痛效果及不良反應(yīng)之間達(dá)到最佳平衡，在實(shí)現(xiàn)最佳鎮(zhèn)痛效果時(shí)，盡可能減輕止痛藥物的不良反應(yīng)。從本質(zhì)上看，藥物止痛為對癥治療，還要根據(jù)患者的個(gè)體情況開展可行的對因治療。對所有癌痛患者都應(yīng)給予心理支持，必要的止痛知識宣教，去除患者對阿片類藥物的恐懼心理及不良反應(yīng)的擔(dān)心等。盡管多數(shù)癌痛都可經(jīng)藥物治療得以控制，但少數(shù)患者可能需要非藥物治療手段止痛，應(yīng)動態(tài)評估止痛效果，必要時(shí)進(jìn)行會診，開展有針對性的非藥物治療，如介入治療、手術(shù)、放療、放松訓(xùn)練、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、康復(fù)治療等。（一）慢性癌痛的藥物治療1、WHO三階梯止痛原則1986年WHO開始在全球范圍內(nèi)推廣的癌癥“三階梯止痛”原則，仍是癌痛治療的最基本原則。其主要內(nèi)容包括下述五個(gè)方面：(1)首選口服給藥途徑：應(yīng)盡量選擇無創(chuàng)、簡便、安全的給藥途徑；口服給藥是首選給藥途徑，患者能口服藥物時(shí)應(yīng)首選口服止痛藥。除非急性疼痛，需要盡快采用其他起效更快的給藥途徑或患者出現(xiàn)口服不能耐受的不良反應(yīng)時(shí)才考慮其他給藥途徑；不能吞咽或存在口服吸收障礙的患者可采用非口服途徑，如：透皮貼劑、栓劑肛納止痛，也可持續(xù)靜脈或皮下輸注止痛藥。靜脈途徑給予阿片藥物起效快、給藥15分鐘左右達(dá)血漿峰濃度（口服給藥為60分鐘），適于需要快速止痛的患者。(2)按階梯給藥：根據(jù)疼痛程度按階梯選擇止痛藥物。輕度疼痛選擇對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎止痛藥（non-steroidalantiinflammatorydrus,NSAIDs）,中度疼痛選擇弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多；重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。低劑量強(qiáng)阿片類藥物也可用于中度疼痛的治療。(3)按時(shí)給藥：癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性慢性過程，按時(shí)給藥時(shí)止痛藥物可在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，有效緩解基礎(chǔ)性疼痛。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間長的控緩釋型藥物。按時(shí)給藥后，患者的疼痛可緩解，如出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時(shí)，還應(yīng)按需給予快速止痛治療，常選擇起效快的即釋型藥物。(4)個(gè)體化治療：制定止痛方案前應(yīng)全面評估患者的具體情況，如肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，有針對性的開展個(gè)體化的止痛治療。（5）注意具體細(xì)節(jié)：止痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)是指可能影響止痛效果的所有潛在因素，既包括疼痛的全面評估、準(zhǔn)確的藥物治療、動態(tài)隨訪等，又包括患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會支持等諸多方面。2、WHO“三階梯”止痛藥物的變遷盡管“三階梯”的基本原則一直沿用至今，但隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐的發(fā)展和進(jìn)步，“三階梯”止痛原則的藥物選擇也逐漸發(fā)生了變化。（1）第一階梯藥物:阿司匹林是WHO三階梯鎮(zhèn)痛指南推薦的第一階梯代表藥物，也是最早人工合成的NSAIDs，可有效緩解輕度癌性疼痛及各種炎性疼痛。NSAIDs通過抑制前列腺素（Prostaglandin，PG）合成過程中的限速酶即環(huán)氧合酶（Cyclooxygenase,COX），使花生四烯酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎囟l(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。圖示如下:細(xì)胞膜破損釋放磷脂↓←磷脂酶花生四烯酸↓←環(huán)氧合成酶←非甾體抗炎藥(抑制)前列腺素↓炎癥發(fā)熱疼痛目前，已發(fā)現(xiàn)三種COX同工酶，即COX-1，COX-2和COX-3，對作用機(jī)制了解得比較清楚的是前兩種酶。COX-1為結(jié)構(gòu)酶，存在于正常組織中，維持胃腸、腎臟、血小板等組織器官的生理功能；該酶受抑制則產(chǎn)生消化道潰瘍、穿孔、出血、腎損傷等不良反應(yīng)。COX-2為誘導(dǎo)酶，只有在受炎癥因子刺激時(shí)才在炎癥組織中表達(dá)產(chǎn)生，參與炎癥反應(yīng)和炎性疼痛。理想的NSAIDs應(yīng)選擇性抑制COX-2，產(chǎn)生抗炎、止痛作用而不影響COX-1，因此器官毒性較小。但是后續(xù)研究逐漸發(fā)現(xiàn)：COX-1和COX-2的作用靶點(diǎn)分布有重疊現(xiàn)象，對兩者的認(rèn)識不應(yīng)過于簡單、絕對，COX-2在一些組織和器官也有表達(dá)，如胃、血管內(nèi)皮、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及生殖器官等，這些器官的表達(dá)與炎癥無關(guān)。隨著COX同工酶的發(fā)現(xiàn)及相關(guān)研究的逐漸完善，發(fā)現(xiàn)阿司匹林主要作用于COX-1，鎮(zhèn)痛劑量下對胃腸道的不良反應(yīng)及出血風(fēng)險(xiǎn)堪虞，因此不再普遍提倡用于慢性疼痛和姑息止痛治療。目前，取代阿司匹林的第一階梯代表藥物分為乙酰氨基酚和NSAIDs。對乙酰氨基酚有解熱鎮(zhèn)痛作用，但無抗炎作用，不屬于NSAIDs類藥物，適用于除炎性疼痛之外的各類輕度疼痛。因服用對乙酰氨基酚可能會對肝臟造成嚴(yán)重?fù)p傷，《中國藥典》規(guī)定，服用該藥物日劑量不得超過2g/日，連續(xù)服用不得超過10天。另外，需要提醒那些有飲酒習(xí)慣的患者，服用對乙酰氨基酚會導(dǎo)致其肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加；對正在服用抗血栓藥物的患者，提醒他們在服用對乙酰氨基酚前應(yīng)向醫(yī)生咨詢。NSAIDs按其對COX同工酶抑制作用的特點(diǎn)主要分為4類：①COX-1傾向性抑制劑：主要作用于COX-1，阿司匹林屬此類藥物；②非選擇性COX抑制劑：該類藥物對COX-1和COX-2的抑制作用無選擇性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生均屬此類藥物；③選擇性COX-2抑制劑：在有效治療劑量時(shí)，對COX-2的抑制作用明顯大于COX-1。萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸屬此類藥物；④特異性COX-2抑制劑：即使在最大治療劑量時(shí)也不會對COX-1產(chǎn)生抑制作用。塞來昔布和羅非昔布屬此類藥物。姑息治療的對象多為惡性腫瘤或其他不可治愈疾病的終末期患者，多數(shù)為老年人，合并癥比較多，因此選擇NSAIDs鎮(zhèn)痛應(yīng)注意個(gè)體化原則，患者合并腎臟、胃腸、心血管疾病以及血小板減少癥或其他出血性疾病時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎評估用藥風(fēng)險(xiǎn)。臨床使用NSAIDs時(shí)應(yīng)遵循以下原則：①輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對乙酰氨基酚止痛，療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)再考慮使用NSAIDs治療；②任何NSAIDs均不宜長期、大量服用，以避免毒性反應(yīng)；③不推薦同時(shí)使用兩種NSAIDs，因?yàn)榀熜Р辉黾?，而不良反?yīng)會加重；④無胃腸道潰瘍或出血的危險(xiǎn)因素時(shí)，可用非選擇性COX抑制劑，酌情考慮是否同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑；⑤確需長期者，應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs；⑥需NSAIDs治療的老年人應(yīng)首選選擇性COX-2抑制劑，但用前應(yīng)評估心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)合并心血管疾患，最好不選NSAIDs止痛，可用對乙酰氨基酚或弱阿片類藥物替代；⑦合并NSAIDs使用禁忌癥的患者可選擇對乙酰氨基酚止痛或直接選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥；⑧如果連續(xù)使用兩種NSAIDs都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法；如果一種NSAIDs治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng)，考慮換用其他NSAIDs；⑨用NSAIDs時(shí)，注意與其他藥物的相互作用，如β受體阻斷劑可降低NSAID藥效；應(yīng)用抗凝劑時(shí)，避免同時(shí)服用阿司匹林；與洋地黃合用時(shí)，應(yīng)注意洋地黃中毒；⑩服用NSAIDs時(shí)要定期監(jiān)測血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)和大便潛血。（2）第二階梯藥物:可待因是WHO最早推薦的第二階梯代表藥物，可與第一階梯藥物制成復(fù)合劑型，用于中度疼痛的治療。如患者以前沒使用過阿片類藥物，則不能用芬太尼止痛。；近年涌現(xiàn)的阿片類藥物新劑型和不斷豐富的臨床證據(jù)使中度疼痛的止痛藥物選擇更廣泛，低劑量起始的強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等也逐漸用于中度疼痛的治療，它們克服了傳統(tǒng)復(fù)合劑型中對乙酰氨基酚或NSAIDs的天花板效應(yīng)，便于調(diào)整劑量，而且當(dāng)病情進(jìn)展、疼痛加重時(shí)，患者也不必再行阿片藥物轉(zhuǎn)換。（3）第三階梯藥物:嗎啡是WHO推薦的第三階梯代表藥物。硫酸嗎啡是具有高度穩(wěn)定的雙分子嗎啡結(jié)構(gòu)的硫酸5水化合物，硫酸嗎啡控釋片“美施康定?”CONTIN?控釋技術(shù)保證血藥濃度相對平穩(wěn)，目前仍是最常用的強(qiáng)阿片藥物。羥考酮，氫嗎啡酮、芬太尼等是嗎啡之外的常用強(qiáng)阿片類藥物。羥考酮化學(xué)結(jié)構(gòu)中的3-甲氧基保護(hù)該藥免受首過效應(yīng)的影響,是生物利用度最高的口服強(qiáng)阿片藥。奧施康定?采用獨(dú)特的ACROCONTIN?技術(shù)，實(shí)現(xiàn)藥物雙相釋放和吸收，38%的羥考酮即刻釋放，吸收半衰期為37分鐘，62%的羥考酮緩慢釋放，吸收半衰期為6.2小時(shí)。美沙酮也是治療重度癌痛的有效藥物。但因其半衰期、作用時(shí)間存在顯著的個(gè)體差異，不適合老人和兒童，僅限于有豐富使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用。3、阿片類藥物治療的兩個(gè)階段（1）短效阿片藥物的滴定階段：目的是盡快止痛，確定有效的止痛劑量，穩(wěn)定控制疼痛。按時(shí)給予短效阿片藥物控制基礎(chǔ)性疼痛，按需給藥治療爆發(fā)痛。控制爆發(fā)痛應(yīng)優(yōu)選起效快、作用時(shí)間短的止痛藥，止痛藥劑量為每日阿片類藥物劑量的10-15%；每日治療爆發(fā)痛的劑量應(yīng)計(jì)入次日阿片總量，再折算成分次給藥的劑量，按時(shí)給予。（2）控緩釋阿片藥物的維持階段：癌痛多呈慢性持續(xù)性疼痛，需要長期服用止痛藥物，可在疼痛控制后將每日短效阿片藥物的劑量轉(zhuǎn)換成控緩釋阿片藥物劑量，延長給藥間隔，簡化治療，使患者不必因夜間服藥而影響睡眠。4、阿片藥物治療前應(yīng)明確的兩個(gè)問題（1）患者的疼痛是否為腫瘤急癥所致的疼痛：如系腫瘤急癥所致疼痛應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)的病因治療；常見的腫瘤急癥包括骨折或承重骨的先兆骨折；腦實(shí)質(zhì)、硬腦膜或軟腦膜轉(zhuǎn)移癌、與感染相關(guān)的疼痛、內(nèi)臟梗阻或穿孔等。（2）患者是否存在阿片耐受：美國FDA對阿片耐受的定義為：已按時(shí)服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為口服嗎啡50mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片未耐受。區(qū)分阿片未耐受和阿片耐受概念的意義在于：①為采用不同的短效阿片藥物滴定起始劑量提供依據(jù)。對于阿片尚未耐受的中度以上癌痛患者，短效起始劑量為口服嗎啡5～15mg或其他等劑量藥物；而阿片耐受的患者則應(yīng)將前24小時(shí)的累積劑量換算成短效阿片，在此基礎(chǔ)上再增加10～20%劑量；②對于阿片未耐受的中至重度癌痛患者，嗎啡多為首選，芬太尼透皮貼劑不適于此類患者。在阿片耐受的患者，如疼痛仍不能滿意控制，則可在原有阿片劑量基礎(chǔ)上，酌情增加劑量，疼痛持續(xù)控制不滿意時(shí)還可考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)換和專科會診。③芬太尼貼劑不能在短效滴定階段使用，只用于疼痛穩(wěn)定控制后阿片耐受的患者。5、阿片藥物的選擇原則應(yīng)選擇純阿片受體激動劑，如可待因、嗎啡、羥考酮，氫嗎啡酮、芬太尼等，盡量不選混合激動劑，如布托啡諾、噴他佐辛；盡量選擇半衰期較短的阿片藥物，而避免使用半衰期較長的阿片藥物，如美沙酮、羥甲左嗎喃；短效阿片藥物滴定階段不適用芬太尼，芬太尼只推薦用于癌痛穩(wěn)定控制之后；如患者以前沒使用過阿片類藥物，則不能用芬太尼止痛。腎功能衰竭的患者不用嗎啡、曲馬多止痛；丙氧芬、哌替啶不用于癌痛治療；不建議使用安慰劑治療癌痛；6、阿片藥物治療的安全性使用阿片藥物時(shí)，對老年和肝腎功能不全患者必須加以重視，他們對止痛藥物敏感，可能較低劑量就會引起過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。應(yīng)從較低劑量起始，緩慢加量。安全和良好疼痛控制的關(guān)鍵在于全面動態(tài)的疼痛評估。另外，對使用苯二氮藥物的人群要注意譫妄和過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，適當(dāng)減少阿片藥物劑量有助于改善譫妄。呼吸抑制是阿片藥物的另一相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)生前患者常有過度鎮(zhèn)靜，因此過度鎮(zhèn)靜是適度減少阿片藥物的早期警告信號。7、阿片類藥物的不良反應(yīng)阿片藥物常見不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐和過度鎮(zhèn)靜。惡心、嘔吐和過度鎮(zhèn)靜一般在服藥1周內(nèi)逐漸緩解。便秘與其他不良反應(yīng)不同，不會隨著長期使用而減輕。因此所有阿片藥物使用者需要同服通便藥物，通便藥物成分中至少包括刺激胃腸蠕動的成分，如番瀉葉、比沙可啶等，可視患者的具體情況決定是否聯(lián)合糞便軟化劑，如多庫酯、丹蒽醌等，詳見后述。正確使用阿片藥物，極少出現(xiàn)呼吸抑制。阿片類藥物所致的呼吸抑制多出現(xiàn)在阿片初始滴定或快速增加劑量時(shí)，一般不會在鎮(zhèn)痛藥劑量比較穩(wěn)定時(shí)發(fā)生，除非患者代謝、藥物排泄產(chǎn)生變化或同時(shí)使用其他鎮(zhèn)靜藥。過度鎮(zhèn)靜是藥物過量的最初表現(xiàn)，進(jìn)一步會發(fā)展為呼吸抑制。對于病情尚穩(wěn)定的過度鎮(zhèn)靜患者，首選治療應(yīng)包括：阿片類藥物減量或暫停使用、吸氧、喚醒治療。有明顯呼吸抑制者，使用納洛酮0.4mg，用10ml生理鹽水稀釋后，每1～2min靜推，直至呼吸頻率滿意。治療目的是逆轉(zhuǎn)呼吸抑制而不逆轉(zhuǎn)阿片鎮(zhèn)痛效應(yīng)，應(yīng)警惕快速納洛酮靜推可能會引起長期服用阿片藥物的患者出現(xiàn)疼痛危象。8、難治性疼痛的治療策略經(jīng)規(guī)范的藥物止痛后，一些患者仍感疼痛，此時(shí)最常見的原因?yàn)橹雇此幬飫┝坎蛔?，增加止痛藥物劑量可改善止痛效果。反?fù)調(diào)整治療方案后仍不能穩(wěn)定控制的疼痛稱為難治性疼痛，應(yīng)考慮以下可能：（1）神經(jīng)病理性疼痛：有效的輔助用藥，如加巴噴?。?00～300mg口服，每日1次，逐步增量至300～600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d）；或三環(huán)抗抑郁藥（阿米替林10～25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量）；美沙酮、氯胺酮可阻斷NMDA受體，對部分神經(jīng)病理性疼痛有效。（2）爆發(fā)痛：選用快速起效的短效阿片藥物（劑量為阿片日劑量的10%～20%），對可預(yù)見的爆發(fā)痛應(yīng)給予預(yù)先止痛治療（如穿衣或預(yù)期活動）。對于骨轉(zhuǎn)移所致的爆發(fā)痛，考慮輔助藥物NSAIDs或放射治療。（3）藥物耐受：考慮增加阿片藥物劑量或轉(zhuǎn)換為另一種阿片藥物。（4）心理成癮性：在癌痛患者中罕見，但有藥物濫用史者有較高風(fēng)險(xiǎn)。（5）心理疾病的軀體化：應(yīng)向心理醫(yī)生、疼痛醫(yī)生或姑息治療機(jī)構(gòu)咨詢。有效的疼痛控制需要綜合治療，包括其他癥狀評估、藥物和非藥物治療以及對患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)如何獲得合理鎮(zhèn)痛的教育。當(dāng)上述標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛治療仍無效時(shí)，應(yīng)當(dāng)請教有關(guān)專業(yè)人員。9、患者及其親屬的宣傳教育在癌痛的治療過程中，患者及親屬的理解和配合至關(guān)重要。要有針對性的開展止痛知識教育，使其認(rèn)識到止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，止痛治療時(shí)常需按時(shí)服藥，一種藥物無效時(shí)，其他藥物也可有效；要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，患者不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)罕見成癮現(xiàn)象，此類藥物屬管制藥物，應(yīng)確保安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，定期隨訪或復(fù)診。（二）慢性癌痛的非藥物治療和介入治療主要包括疼痛存在的全程給予必要的心理關(guān)懷，可開展認(rèn)知－行為訓(xùn)練、物理治療和中醫(yī)針灸治療等；還可采用必要的介入治療手段。心理關(guān)懷主要是幫助患者克服緊張、焦慮情緒，進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，充分調(diào)動患者自身的積極性，配合止痛治療和必要的康復(fù)訓(xùn)練。研究顯示，盡管心理關(guān)懷并不減少止痛藥物的不良反應(yīng)，但對患者的整體疼痛控制有益。認(rèn)知－行為訓(xùn)練內(nèi)容復(fù)雜。轉(zhuǎn)移止痛法、放松訓(xùn)練、催眠法和認(rèn)知重建是慢性癌痛治療時(shí)常采用的方法。轉(zhuǎn)移止痛法輔助止痛時(shí)可以讓患者采用舒適的體位，閉目回憶自己的童年趣事或自己愿意想的任何事情或經(jīng)歷，也可根據(jù)個(gè)人喜好選放一些輕快高調(diào)的音樂，還可看一些笑話、幽默小說，聽一段相聲取樂，達(dá)到轉(zhuǎn)移止痛目的。全身放松可給患者帶來輕快、愉悅感受，肌肉松弛還可緩解疼痛。放松訓(xùn)練時(shí)可輔導(dǎo)患者閉目放松，作嘆氣、打呵欠等動作，隨后屈髖屈膝平臥，放松腹肌、背肌、足部肌肉，作緩慢的腹式呼吸?；蜃尰颊咴诎察o環(huán)境下閉目，進(jìn)行深而慢的吸氣和呼氣，使清新空氣進(jìn)入肺部，緩解患者的緊張和焦慮。物理療法包括應(yīng)用各種物理因素，如電、光、聲、磁、冷、熱、機(jī)械等治療方法，可降低神經(jīng)興奮性、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能、緩解肌肉痙攣、促進(jìn)血液循環(huán)、改善組織缺氧，加速致痛物質(zhì)的排泄，對消除或減輕炎癥、創(chuàng)傷、肌肉痙攣、代謝、精神性疼痛均有明顯療效。中醫(yī)針灸治療疼痛可追溯到砭石時(shí)期，《帛書》中已有灸法鎮(zhèn)痛的記載，《內(nèi)經(jīng)》中涉及疼痛的篇章有十余篇，其中三篇是痛癥專論，對疼痛的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了系統(tǒng)的論述，是現(xiàn)存最早的關(guān)于疼痛的理論。目前，疼痛性疾病依然是針灸的主要適應(yīng)癥之一，1996年世界衛(wèi)生組織意大利米蘭會議推薦的64種針灸適應(yīng)癥中，有32種與疼痛有關(guān)。臨床觀察表明，針刺可有效緩解癌痛，其機(jī)制復(fù)雜，通過許多神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)的共同參與而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。針刺鎮(zhèn)痛時(shí)，腦內(nèi)內(nèi)源性阿片肽釋放增加，其中β-內(nèi)啡肽和腦啡肽在腦內(nèi)具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，腦啡肽與強(qiáng)啡肽在脊髓內(nèi)有鎮(zhèn)痛作用。研究者報(bào)道，針刺雙側(cè)足三里穴對腹部癌疼痛的有效率，胃癌為93％，肝癌為87%，結(jié)腸癌為88%，淋巴瘤為90%。介入治療是慢性癌痛治療的重要手段，治療目的包括兩個(gè)方面：一是克服傳統(tǒng)給藥途徑下患者不能耐受的止痛藥物不良反應(yīng)，例如可通過硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢給藥等途徑給藥，減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，還可降低阿片的使用劑量；二是有可能通過單神經(jīng)阻滯而有效控制的慢性癌痛。對病灶明確的癌痛可采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等。介入治療前應(yīng)謹(jǐn)慎評估患者的預(yù)期生存及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)等。如前所述，要準(zhǔn)確把握介入治療和藥物治療實(shí)施的時(shí)機(jī)，動態(tài)評估患者的疼痛變化，正確判斷藥物治療和介入治療的療效。第三章止痛藥物常見不良反應(yīng)的防治如前所述，多數(shù)慢性癌痛采用藥物治療，其目標(biāo)是最大限度緩解疼痛，并盡量減少止痛藥物的不良反應(yīng)，力求在二者之間達(dá)到最佳平衡，實(shí)現(xiàn)最佳鎮(zhèn)痛效果。因此，臨床醫(yī)生除了掌握癌痛的全面評估、止痛藥物的選擇技巧和原則外，還應(yīng)重視常用止痛藥物不良反應(yīng)的防治原則，注重積累臨床經(jīng)驗(yàn)。阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，但對其不良反應(yīng)的過度擔(dān)心和缺乏防治經(jīng)驗(yàn)一直是影響癌痛治療效果的重要因素。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證明，阿片類藥物的不良反應(yīng)可在短期內(nèi)形成耐受，隨著給藥時(shí)間的延長而逐漸緩解，只有便秘很難產(chǎn)生耐受，需積極防治。癌痛患者除阿片止痛外，多接受其他藥物止痛或合并其他癥狀，所以對止痛治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)要綜合分析。事實(shí)上，第一階梯藥物的臟器毒性作用遠(yuǎn)高于預(yù)期，因此，癌痛治療時(shí)使用第一階梯藥物更應(yīng)謹(jǐn)慎。癌痛患者如同時(shí)接受全身化療，則化療藥物對血液、肝臟、腎臟和心臟等器官可能產(chǎn)生潛在的損傷或毒性，此時(shí)如果使用第一階梯藥物止痛其潛在毒性風(fēng)險(xiǎn)比阿片藥物更高。因此，美國2010版NCCN成人癌痛指南指出：相比而言，阿片類藥物比NSAIDs更安全、有效。晚期癌癥患者除疼痛外常合并其他各種癥狀，尤其是消化道癥狀，此時(shí)開展止痛治療，更應(yīng)注意毒不良反應(yīng)的防治。掌握晚期癌癥患者常見癥狀的診治策略有益于提高慢性癌痛的整體治療水平。一、便秘便秘是指糞便干結(jié)、排便困難或排便不盡感和排便次數(shù)減少。既是晚期癌癥患者的常見癥狀，也是阿片類藥物及常用輔助鎮(zhèn)痛藥物（如加巴噴丁、阿米替林）的常見不良反應(yīng)。臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識到導(dǎo)致患者便秘的因素是多方面的，了解這些病因不僅有助于便秘的治療、還會改善癌痛的治療效果。（一）便秘的病因1.非藥物性因素主要包括：體能狀況差，活動量減少，胃腸蠕動減弱；飲水量下降或合并脫水、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致大便干結(jié)；體虛致排便無力，長期臥床，不能正常排便，腹部或肛周疼痛（如痔瘡）引起“排便畏懼”，影響排便導(dǎo)致大便淤結(jié)于腸道等；腫瘤浸潤腸道引起腸道狹窄或阻塞可導(dǎo)致糞便通過障礙引起便秘，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不全或完全性腸梗阻；腫瘤壓迫或浸潤腰骶部脊神經(jīng)、盆神經(jīng)可致排便反射中斷，產(chǎn)生便秘；高鈣血癥、低鉀血癥也會使胃腸動力下降，引起便秘。2.藥物性因素導(dǎo)致便秘的常見藥物包括：阿片類止痛劑、非阿片類止痛劑（如非甾體類止痛藥物）、抗膽堿藥、抗組胺藥、三環(huán)類抗抑郁藥物、吩噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑、抑酸藥、氟哌啶醇、止瀉藥、5-羥色胺受體拮抗劑、有神經(jīng)毒性的化療藥物如長春堿類、紫杉類藥物等。（二）評估在治療便秘前應(yīng)對便秘進(jìn)行全面評估，了解原因，明確診斷。晚期癌癥患者的便秘可分為器質(zhì)性和功能性兩類，腫瘤浸潤腸管、神經(jīng)或抗腫瘤藥物所致的神經(jīng)毒性可引起器質(zhì)性便秘；50%左右的晚期癌癥患者合并功能性便秘。應(yīng)詳細(xì)詢問與便秘有關(guān)的病史，兩次排便間隔時(shí)間、大便性狀、費(fèi)力程度、排氣情況、每日進(jìn)食量及主要成分、飲水量及排尿情況、服藥種類和名稱以及既往便秘治療情況等。還應(yīng)詳細(xì)詢問患者是否合并其他伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛等，腹部查體有助于幫助判斷糞塊的位置和軟硬度、胃腸蠕動情況及是否合并腸梗阻等，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行直腸指診。腹部X-線檢查有助于判斷是否合并腸梗阻、了解糞石的位置、便秘的程度等。（三）預(yù)防應(yīng)努力排除便秘形成的可逆因素，如為體質(zhì)虛弱的患者改進(jìn)排便條件，增加膳食纖維和液體攝入量等。在保證患者能有足量液體攝入的前提下，可補(bǔ)充纖維素產(chǎn)品如車前子、甲基纖維素等，否則會影響療效?？诜⑵雇磩┑幕颊叨夹杷幬镱A(yù)防便秘，防治便秘藥物的劑量也隨止痛劑量增加而酌情增加。（四）治療按藥物作用機(jī)制分兩大類，即糞便軟化劑和刺激性瀉劑，有的藥物或復(fù)合制劑兼有以上兩種功能。糞便軟化劑主要包括：多庫酯鈉、聚乙二醇、乳果糖、氫氧化鎂、山梨醇等；刺激性瀉劑主要有：比沙可啶、蒽醌類（番瀉葉、鼠李皮）、酚酞、礦物油（石蠟油、蓖麻油等）。國外常選擇多庫酯鈉和番瀉葉提取成分構(gòu)成的復(fù)合制劑（ColoxylwithSenna）作為防治便秘的一線藥物，該藥包括糞便軟化劑和刺激性通便成分，作用溫和有效，非常適于晚期腫瘤患者。在口服阿片類止痛劑時(shí)該藥可作為預(yù)防性藥物使用，也可用于輕度便秘的治療。該藥尚未在我國上市，國內(nèi)可替代的復(fù)合制劑為多庫酯鈉丹蒽醌膠囊、車前番瀉顆粒等，作用與前者近似。常用的治療便秘的二線藥物有：比沙可啶、聚乙二醇、氫氧化鎂、乳果糖、山梨醇、檸檬酸鎂等，嚴(yán)重便秘可考慮口服液體石蠟，因其口味差，可導(dǎo)致腹痛、電解質(zhì)紊亂，多次使用還影響脂溶性維生素吸收，故應(yīng)盡量避免用于晚期癌癥患者。惡性腫瘤終末期患者便秘防治藥物的劑量需視病情滴定，有時(shí)可適當(dāng)超出藥品說明書劑量。使用糞便軟化劑中的滲透性通便藥物多不能通過腸道吸收，可在腸道形成高滲環(huán)境，吸收腸外水分，導(dǎo)致腸內(nèi)容積增加，刺激腸壁，引起蠕動增加，促進(jìn)排便。因此，這類藥物容易加重或?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂，破壞癌癥患者特別是重癥晚期患者本已脆弱的內(nèi)環(huán)境，應(yīng)慎用。常用的瀉鹽有鎂制劑和鈉制劑，如氫氧化鎂或鎂乳等，有腎臟損傷者應(yīng)避免；有水腫、心功能不全或高血壓的患者應(yīng)避免使用鈉鹽制劑，如磷酸鈉鹽；乳果糖易導(dǎo)致腹脹、腹痛，應(yīng)避免頻繁或長期使用。要關(guān)注直腸內(nèi)滯留糞塊的處理?？诜幬镏委煴忝厍皯?yīng)明確患者是否有直腸內(nèi)糞塊滯留。發(fā)現(xiàn)患者直腸內(nèi)有不易排出的糞塊時(shí)，可首先考慮經(jīng)直腸使用通便的栓劑，無效則應(yīng)灌腸。直腸栓劑包括刺激性栓劑和潤滑性栓劑。刺激性栓劑可選比沙可啶栓、酚酞栓，適于直腸內(nèi)積聚的糞塊較軟，但因體虛無力排便者。潤滑性栓劑有助于直腸內(nèi)比較硬的糞塊排出。常用的潤滑性直腸栓劑有甘油、山梨醇栓劑，可潤滑并刺激腸道，促進(jìn)排便?；颊呤褂弥蹦c栓劑后仍無效時(shí)，應(yīng)灌腸。首選溫鹽水或清水灌腸，也可采用磷酸鹽類灌腸；當(dāng)糞便非常堅(jiān)硬時(shí)，還可考慮石蠟油保留灌腸，應(yīng)避免使用肥皂水灌腸，因其配制濃度比較隨意，濃度過高對腸粘膜會造成損害，也會導(dǎo)致患者不適。以上措施均失敗時(shí)，可考慮人工直腸取便，應(yīng)預(yù)先取得患者同意，并預(yù)先給予短效止痛、鎮(zhèn)靜藥物，如即釋嗎啡、勞拉西泮或米達(dá)唑侖等，以減輕操作時(shí)患者的痛苦。中藥是我國便秘防治的一大特色，治療前先應(yīng)辨證施治，便秘一般分為虛實(shí)兩類，以調(diào)理氣機(jī)，滋潤腸道為治療原則。有通便作用的中藥多達(dá)50余種，如麻仁、大黃、芒硝、番瀉葉、蘆薈等，常用的中成藥有：麻仁潤腸丸（或膠囊）、番瀉葉顆粒、四磨湯、蓯蓉通便丸、大黃通便顆粒、大黃瀉火丸、清腸通便丸等。應(yīng)在中醫(yī)指導(dǎo)下辨證施治、合理選擇。長期應(yīng)用中成藥防治便秘時(shí)應(yīng)注意毒性反應(yīng)，尤其是重金屬中毒。二、惡心及嘔吐（一）病因是止痛藥物常見的不良反應(yīng)，在接受化療、放療等抗腫瘤治療時(shí)更常見。胃腸道炎癥、潰瘍、便秘和腸梗阻時(shí)也常發(fā)生。此外，代謝性因素，如肝腎功能衰竭、腫瘤所致高鈣血癥、副腫瘤綜合征、感染、高顱壓、心理和精神因素也會導(dǎo)致惡心嘔吐。（二）機(jī)制盡管導(dǎo)致惡心嘔吐的病因復(fù)雜，但機(jī)制近似。各種誘因使延髓嘔吐中樞的傳入興奮增加是惡心嘔吐產(chǎn)生的主要原因，患者惡心嘔吐的病因及誘因多種多樣，因此在治療前，應(yīng)首先明確病因。延髓嘔吐中樞興奮分為外周和中樞機(jī)制兩大類。1、中樞機(jī)制主要包括三種：①中樞化學(xué)感受區(qū)感受血液和腦脊液中的毒性物質(zhì)，傳遞興奮至嘔吐中樞。常見的化療相關(guān)性嘔吐（chemotherapy-inducednausiaandvomiting，CINV）以及代謝因素所致嘔吐都經(jīng)此途徑產(chǎn)生。②內(nèi)耳前庭、視系統(tǒng)直接傳入沖動至嘔吐中樞。③皮層直接發(fā)出下行沖動至嘔吐中樞，化療預(yù)期性嘔吐就是經(jīng)此途徑引發(fā)，焦慮及其他情感因素也經(jīng)此途徑產(chǎn)生惡心嘔吐。2、外周機(jī)制主要是通過復(fù)雜的傳入系統(tǒng)興奮嘔吐中樞及中樞化學(xué)感受區(qū)。藥物、毒素、病原微生物、潰瘍等誘因可刺激胃腸道平滑肌，觸發(fā)化學(xué)和壓力感受器興奮，經(jīng)交感和副交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞及中樞化學(xué)感受區(qū)，導(dǎo)致惡心嘔吐。參與惡心嘔吐神經(jīng)興奮傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)主要有5-HT3、P物質(zhì)、組胺、多巴胺、乙酰膽堿、γ氨基丁酸等，中樞化學(xué)感受區(qū)內(nèi)及臨近組織的一些酶，如ATP，單胺氧化酶、膽堿酯酶等也可能參與了CINV的形成。（三）預(yù)防對有惡心嘔吐傾向的患者提前給予藥物治療，如化療前的止吐藥物治療；當(dāng)患者服用有可能導(dǎo)致惡心嘔吐的藥物，如阿片類藥物時(shí)，要同時(shí)處方止吐藥，患者一旦出現(xiàn)先兆，盡早按時(shí)服用。（四）治療應(yīng)遵循以下原則：①一旦出現(xiàn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，而不是嘔吐時(shí)臨時(shí)給藥；②先選擇一種藥物止吐，逐漸滴定至最佳劑量，效果不滿意時(shí)再聯(lián)合另一種藥物，療效差時(shí)應(yīng)換另一類藥物，而不是同類藥物間的轉(zhuǎn)換；③聯(lián)合治療常優(yōu)于單方給藥，是有效的止吐策略。按發(fā)病機(jī)制進(jìn)行有針對性的藥物治療：①中樞化學(xué)感受區(qū)的興奮通過多巴胺及5-HT3傳遞，所以多巴胺受體和5-HT受體拮抗劑可有效緩解此途徑導(dǎo)致的嘔吐。常用的多巴胺受體拮抗劑有胃復(fù)安、氟哌啶醇、三氟啦嗪、多潘立酮等；其中胃復(fù)安最常用，因之不僅作用于中樞，還可促進(jìn)胃排空，通過外周機(jī)制發(fā)揮作用。常用的5-HT3拮抗劑有昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、帕洛諾斯瓊，但此類藥物可致便秘，如不能有效控制反而會加重惡心嘔吐，甚至產(chǎn)生腸梗阻，應(yīng)予重視；②對于因前庭或視系統(tǒng)傳入沖動增多所致嘔吐，可選擇抗組胺藥物治療，如敏可靜、賽克利嗪等；東莨菪堿為M1型膽堿能神經(jīng)元受體拮抗劑，也可用于此類嘔吐的治療。③皮層興奮所致嘔吐的主要神經(jīng)遞質(zhì)為5-HT3和γ氨基丁酸，因此，5-HT3受體拮抗劑及γ氨基丁酸受體拮抗劑，如勞拉西泮可能有效。糖皮質(zhì)激素也可能有效，該藥還可減輕腦轉(zhuǎn)移灶所致的顱高壓。地塞米松聯(lián)合胃復(fù)安是姑息治療中最常用、最有效的聯(lián)合方案，勞拉西泮和其他苯二氮卓類藥