設(shè)計和實施臨床路徑應(yīng)注意的問題

1實施臨床路徑（CP）應(yīng)注意的幾個問題羅鵬2

2009年7月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于印發(fā)8個病種臨床路徑的通知》，至今共發(fā)表了344個病種臨床路徑。

3馬曉偉副部長將我國推行臨床路徑的舉措稱之為“第三次醫(yī)院管理浪潮”。將實施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。（三級醫(yī)院評審必備條件之一）衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作指導(dǎo)意見明確提出：2015年末三級綜合醫(yī)院15個專業(yè)60個病種，至少包括心血管介入，神經(jīng)血管介入，骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等病種。臨床路徑管理已不是醫(yī)院自主行為，

而是政府為主導(dǎo)的管理行為?。?！5是指“由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。”核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。臨床路徑(clinicalpathway,CP)概念提高醫(yī)療品質(zhì)：建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項目減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員治療程序和方法的不同而導(dǎo)致結(jié)果的差異。6實施CP的目的與現(xiàn)實意義控制醫(yī)療成本：CP為醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)院資源的有效利用。7促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（三甲評審精髓）促進(jìn)院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。加強(qiáng)了對病種質(zhì)量管理的功能。通過總結(jié)個案差異時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。為CP電子病歷奠定基礎(chǔ)。89如何開發(fā)本院臨床路徑版本10修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖醫(yī)生修改草擬合稿科主任審閱衛(wèi)生部CP版本上報醫(yī)院科室執(zhí)行護(hù)士修改討論論證再次討論文本制作11

CP不能有原則性的缺陷和不足，否則就是錯誤路徑。12注意做好實施臨床路徑前的宣傳動員和培訓(xùn)教育13各種方式的宣傳動員培訓(xùn)教育分別與科室負(fù)責(zé)人交流、溝通14注意參加臨床路徑設(shè)計成員的廣泛性和多專業(yè)性15臨床路徑設(shè)計小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證CP的科學(xué)性和可操作性。16注意確定的病種要符合臨床路徑病種選擇原則17選擇臨床路徑病種的原則：常見病、多發(fā)病、費(fèi)用多、手術(shù)或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適宜實施CP。18對某些慢性病，病情復(fù)雜的疾病，可根據(jù)疾病的情況制定分段式不同路徑。如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者進(jìn)行某個化療或放療期、慢性腎功能不全患者設(shè)定入院到血透開始的一段路徑等。19注意路徑與時間設(shè)計的合理性20

CP是強(qiáng)調(diào)時間性的醫(yī)療管理模式，時間質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵之一。CP的時間性包括了患者平均住院天數(shù)的長短，診療項目的時限性要求以及路徑日程的時間安排等。21由于我國推行臨床路徑已上升為政府行為，而非醫(yī)院管理者的自覺行為。加之現(xiàn)推行的某些臨床路徑在設(shè)計時存在不科學(xué)和合理之處，推行的結(jié)果往往是事與愿違?？茖W(xué)合理的臨床路徑才能達(dá)到縮短平均住院日和降低住院費(fèi)用目的。22注意路徑內(nèi)容要符合醫(yī)院管理規(guī)定和要求23

CP的設(shè)計必須做好充分論證；當(dāng)某病種路徑完成后，一定要在臨床路徑設(shè)計小組內(nèi)反復(fù)討論集思廣益，發(fā)揮各成員的作用；

CP出臺前，必須經(jīng)專門的組織進(jìn)行審核認(rèn)可。24一個較完善和科學(xué)的CP應(yīng)該是：其路徑內(nèi)容除了符合臨床專業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)外，還要符合我國法律法規(guī)以及有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求。25注意開展臨床路徑的基本條件準(zhǔn)備26醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心和重視程度具有良好內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制具有合理使用抗菌藥的管理措施具有縮短平均住院日的管理措施27注意臨床路徑的文本格式類型的選擇28提示式圖表：

該類型內(nèi)容設(shè)計一般是制定出某一病種的住院天數(shù)和每一天的診療項目以及護(hù)理項目。醫(yī)護(hù)人員每天的醫(yī)療工作就按照圖表的提示實施操作，該圖表不作為醫(yī)生所下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑之用。醫(yī)護(hù)共用路徑圖表。29時間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血糖監(jiān)測完善項目檢查糖尿病健康教育營養(yǎng)治療和運(yùn)動治療藥物治療上級醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療完成上級醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應(yīng)回報的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療

2型糖尿病臨床路徑表單（衛(wèi)生部版）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天

30重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細(xì)血糖測定×7/天有急性并發(fā)癥者記24小時出入量每1-2個小時測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時）臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、果糖胺、糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；心電圖、胸片、腹部B超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進(jìn)行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目靜脈補(bǔ)液（必要時）對癥處理必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調(diào)整降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時向醫(yī)師匯報危重病人的特殊處理糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

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時間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調(diào)整完成上級醫(yī)師查房記錄請相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項，血糖血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)二～三級護(hù)理運(yùn)動及飲食治療降糖藥物的調(diào)整其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整長期醫(yī)囑：根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑Ⅱ級預(yù)防教育進(jìn)行胰島素治療者教會患者正確的注射方法正確的血糖測定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)：Ⅱ級預(yù)防教育，復(fù)診時間及注意事項

32病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

33菜單式表：

該類型的設(shè)計是按照某病種的住院天數(shù)，制定出每天詳細(xì)的醫(yī)療診療項目和護(hù)理服務(wù)項目，項目中還設(shè)計出若干條目，此菜單是醫(yī)生和護(hù)士共同的表單，并作為醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑之用。

年月日入院第1天

腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑姓名床號診斷：膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎住院號34指導(dǎo)醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：病案管理者：項目（術(shù)前第4天）內(nèi)容確立者執(zhí)行人執(zhí)行時間路徑內(nèi)容醫(yī)生護(hù)士一般護(hù)理□二級護(hù)理□皮膚準(zhǔn)備飲食□低脂飲食□術(shù)前12小時禁食，4小時禁水監(jiān)測□測T、P、Rqh□測血壓qh□觀察腹部體征□青霉素皮試：結(jié)果（）或頭孢類皮試：結(jié)果（）□其它：術(shù)前討論□治療小組內(nèi)進(jìn)行討論□全科進(jìn)行討論醫(yī)患溝通□交代病情、手術(shù)可能發(fā)生的情況和預(yù)后□簽定手術(shù)同意協(xié)議書□簽定麻醉同意協(xié)議書病人是否有異常情況出現(xiàn)？□無□有原因：1.2.病人是否需要中斷路徑？□繼續(xù)□中斷原因：1.2

主管醫(yī)師：衛(wèi)生部發(fā)布的CP有不合理的CP“醫(yī)囑”、“主要診療工作”和“護(hù)理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修改ALOS的長短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂修改衛(wèi)生部CP,其文本框架為部版本

35CP文本類型格式不是唯一的醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力除衛(wèi)生部發(fā)布的CP外，應(yīng)開發(fā)其它病種文本中各項目內(nèi)容要符合“合理檢查、合理用藥”原則3637注意解決實施臨床路徑的難點和問題受法律法規(guī)和政策的影響法律地位和效力尚未確定開展臨床路徑缺乏內(nèi)在的動力醫(yī)生的抵觸情緒患者不予配合3839注意臨床路徑變異的改進(jìn)變異的概念定義1:變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過程定義2:變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的過程40變異的類型變異正變異負(fù)變異不可避免

可避免41指預(yù)期的醫(yī)療活動提前進(jìn)行或完成

指預(yù)期的醫(yī)療活動推遲進(jìn)行或完成

造成變異的因素：病人因素醫(yī)務(wù)人員因素醫(yī)院系統(tǒng)因素社會因素42變異情況的管理：記錄（路徑表中）收集（科室、職能部門）分析與處理