收縮壓升高與舒張壓升高降壓用藥區(qū)別及注意事項(xiàng)

收縮壓升高vs舒張壓升高降壓用藥區(qū)別及注意事項(xiàng)老年高血壓患者因動(dòng)脈硬化、容量負(fù)荷及大動(dòng)脈僵硬度增加，常以收縮壓增高為主，脈壓差大。中青年高血壓患者與老年高血壓患者不同，其外周阻力增加，但大動(dòng)脈彈性多無(wú)明顯異常。臨床可見(jiàn)中青年高血壓多以舒張壓升高為主，收縮壓正常（單純舒張期高血壓），或僅輕度升高。收縮壓升高利尿劑其降壓藥物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑等。其中CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定復(fù)方制劑均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥。主要是噻嗪類利尿劑，屬于中效利尿劑，根據(jù)分子結(jié)構(gòu)又可分為噻嗪型（如氫氯噻嗪）和噻嗪樣利尿劑（如吲達(dá)帕胺）。保鉀利尿劑屬于弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺內(nèi)酯和依普利酮；另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。CCB主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低血壓的作用，包括二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB。以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。二氫吡啶類CCB可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周?chē)懿』颊?。ACEI各類ACEI制劑的作用機(jī)制大致相同，ACEI具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，尤其適用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。ACEI對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變進(jìn)展，適用于合并糖尿病腎病、代謝綜合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者。ARB高血壓伴心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)患者，ARB可降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ARB可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI

的患者。β受體阻滯劑β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。

對(duì)于降低腦卒中事件發(fā)生率，β受體阻滯劑并未顯示出優(yōu)勢(shì)。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強(qiáng)適應(yīng)證，如合并冠心病或心力衰竭。舒張壓升高對(duì)于無(wú)合并癥的中青年高血壓患者，5大類降壓藥物（包括利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI及ARB）均可作為初始治療選擇。鑒于中青年高血壓患者多有SNS或RAS激活，β受體阻滯劑、RAS阻斷劑（ACEI或ARB）在此類患者中降壓（尤其是降低舒張壓）療效確切，可以優(yōu)先采用。01.

β受體阻滯劑β受體阻滯劑直接抑制SNS活性，可有效治療中青年高血壓并減少心血管事件。由于對(duì)糖、脂代謝潛在的不良影響，對(duì)于合并糖尿病或代謝綜合征的高血壓患者，β受體阻滯劑與利尿劑合用需謹(jǐn)慎。但β受體阻滯劑可以用于年輕的高血壓患者，尤其是有明顯SNS激活（如靜息心率＞80次/min），或合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、慢性心力衰竭等臨床情況的患者。02.

RAS阻斷劑RAS阻斷劑（如ACEI及ARB）具有明確的降壓及靶器官保護(hù)作用，可以作為中青年高血壓的起始降壓藥物。ACEI或ARB優(yōu)先推薦用于合并肥胖、糖脂代謝紊亂以及慢性腎臟病（3a

期及以上，用以降低白蛋白尿及終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)）患者。當(dāng)存在肥胖、血脂異常、吸煙等危險(xiǎn)因素時(shí)，RAS系統(tǒng)激活更加顯著，RAS阻斷劑對(duì)于此類患者尤為適用。需注意的是，RAS阻斷