側(cè)竇（橫竇和乙狀竇）血栓、上矢狀竇血栓、皮層靜脈血栓、Galen 靜脈血栓形成等常見腦靜脈血栓特點(diǎn)及影像學(xué)圖譜

側(cè)竇（橫竇和乙狀竇）血栓、上矢狀竇血栓、皮層靜脈血栓、Galen

靜脈血栓形成等常見腦靜脈血栓特點(diǎn)及影像學(xué)圖譜通過14個(gè)病例，學(xué)習(xí)4種較常見靜脈血栓側(cè)竇（橫竇和乙狀竇）血栓、上矢狀竇血栓、皮層靜脈血栓、Galen

靜脈血栓形成4種常見腦靜脈血栓特點(diǎn)相關(guān)知識(shí)。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)引流學(xué)習(xí)靜脈系統(tǒng)血栓之前，先看一下靜脈系統(tǒng)的斷面影像解剖圖。顱內(nèi)靜脈竇引流區(qū)

藍(lán)色：橫竇引流區(qū)；黃色：大腦中淺靜脈引流區(qū)；綠色：上矢狀竇引流區(qū)；灰色：Galen靜脈引流區(qū)。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的功能包括靜脈血的回流和腦脊液的重吸收兩方面。當(dāng)靜脈系統(tǒng)血栓形成時(shí)依據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)大致分為單純血管源性水腫、出血性腦梗死和腦實(shí)質(zhì)出血三個(gè)階段，其中后兩者在初次影像學(xué)檢查時(shí)病灶周圍即伴有明顯腦水腫可與動(dòng)脈性病變鑒別。側(cè)竇血栓形成側(cè)竇包括橫竇和乙狀竇，走行于小腦幕邊緣與顱骨交界區(qū)，引流顳中回和顳下回的靜脈血回流。當(dāng)顳葉外側(cè)出現(xiàn)出血性腦梗死時(shí)應(yīng)首先想到靜脈竇血栓的可能，在頭CT或MRIFLAIR成像的腦橋?qū)用嬲业絺?cè)竇高密度/信號(hào)可明確診斷。

當(dāng)顳葉外側(cè)僅表現(xiàn)為腦梗死時(shí)，需與動(dòng)脈性梗死和線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作(MELAS)綜合征鑒別。

靜脈竇血栓可見靜脈竇信號(hào)改變；MELAS多累及丘腦紋狀體層面的顳極，伴或不伴雙側(cè)基底節(jié)區(qū)鈣化；而動(dòng)脈性顳葉外側(cè)梗死罕見，且極少單獨(dú)受累，為排它性診斷病例01患者男性，24歲，因急起頭痛、嘔吐1d入院，病理征陰性，2月前有中樞神經(jīng)感染治療史，診斷為左側(cè)側(cè)竇血栓形成伴左側(cè)顳葉出血性腦梗死。

a圖為CT平掃,可見側(cè)竇呈「束帶征」；b圖為MRIT1WI序列圖像，可見靜脈竇T1WI呈高信號(hào)為主的混雜信號(hào)。

c、d圖為MRIT2WI序列圖像：c圖可見靜脈竇T2WI高信號(hào)，d圖可見高信號(hào)的梗死灶。

e圖為MRIDWI序列圖像，可見呈高信號(hào)的新鮮梗死灶；f圖為3D-PCA法MRV圖像，可見左側(cè)側(cè)竇閉塞伴鄰近引流靜脈代償擴(kuò)張；g圖為3D-TOF法MRV圖像，可見受累靜脈竇引流區(qū)細(xì)小動(dòng)脈顯影(箭頭所示)。病例0233歲男患，有癲癇、聽力受損、偏頭痛和糖尿病的病史，本次表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)燒、癲癇和神經(jīng)功能缺損癥狀，頭MRI顯示皮層高信號(hào)，經(jīng)基因證實(shí)為MELAS。

A.24歲第1次發(fā)作時(shí)T2像左側(cè)顳葉皮質(zhì)高信號(hào)；B.25歲第2次發(fā)作時(shí)FLAIR像左側(cè)額顳葉高信號(hào)；這兩者圖像是MELAS的特征性影像學(xué)改變，看到任何一張基本可診斷MELAS。33歲時(shí)2次發(fā)作表現(xiàn)為DWI皮質(zhì)高信號(hào)。病例0391歲女性，因言語不清伴左側(cè)肢體無力入院，后病情逐漸進(jìn)展，復(fù)查頭CT提示右側(cè)額頂葉腦梗死。病例0423歲女患，有華法林治療腦靜脈竇血栓形成史，腦磁共振靜脈造影顯示右橫竇發(fā)育不良，考慮到她有頭痛和乳頭狀水腫的病史，臨床懷疑特發(fā)性顱內(nèi)壓增高停用抗凝藥物并給予乙酰唑胺治療。

MRV顯示右側(cè)橫竇發(fā)育不良，很可能是先天性變異。右側(cè)橫竇和乙狀竇均較小，但未閉。左側(cè)橫竇、上矢狀竇、大腦內(nèi)靜脈、直竇均無異常。

C.右眼底照片顯示2級(jí)乳頭水腫；D.左眼底照片顯示2級(jí)乳頭水腫。Galen靜脈血栓形成大腦大靜脈（Galen靜脈）是大腦深靜脈回流的主干，血栓形成多由靜脈竇血栓擴(kuò)展所致，主要累及間腦、基底節(jié)、內(nèi)囊等深部結(jié)構(gòu)，臨床常表現(xiàn)為意識(shí)障礙和智能障礙。

當(dāng)雙側(cè)丘腦出現(xiàn)出血性梗死或彌漫性腫脹時(shí)，高度可疑為Galen靜脈血栓形成，在頭CT或MRIFLAIR的丘腦紋狀體層面找到Galen靜脈高密度/信號(hào)可確診。部分引流至Galen靜脈硬脊膜動(dòng)靜脈瘺可引起相似病變，需引起關(guān)注。病例05男性，53歲，因智能減退伴視物成雙、全身乏力3個(gè)月入院，最終診斷為Galen靜脈血栓。

A、B：頭顱MRI示雙側(cè)丘腦可見不規(guī)則長T1、長T2信號(hào)（箭頭）；C、D：頭顱MRI示雙側(cè)丘腦等長T1、長T2信號(hào)，并混雜有斑片短T1信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化（箭頭）。

E：病理檢查可見組織壞死，吞噬細(xì)胞侵潤，膠質(zhì)細(xì)胞增生，多量新生小血管（箭頭）HE染色100倍：F：神經(jīng)髓鞘固藍(lán)染色見無明顯髓鞘脫失，多數(shù)小靜脈擴(kuò)張（箭頭）。

G、H:頭顱磁共振靜脈成像示直竇、大腦大靜脈顯影不佳。病例06患者男性，45歲，因腹瀉2周，頭痛頭暈、記憶力下降2d入院，診斷為Galen靜脈、直竇血栓形成伴右側(cè)丘腦出血性梗死。

a圖為MRIT2FLAIR序列圖像，可見Galen靜脈、直竇血栓形成(粗箭頭)，伴右側(cè)丘腦出血性梗死(細(xì)箭頭)；b圖為CT平掃圖像，可見Galen靜脈、直竇血栓形成(粗箭頭)，伴右側(cè)丘腦出血性梗死(細(xì)箭頭)。病例07患者男性，63歲。因「記憶力下降，反應(yīng)遲鈍1個(gè)月」入院，確診為動(dòng)靜脈瘺。

A為頭顱MRIT2加權(quán)相見雙側(cè)丘腦病灶，左側(cè)丘腦內(nèi)有出血；B為頭顱MRV直竇未顯影，可見異常擴(kuò)張血管。C為DSA可見直竇-竇匯區(qū)DAVF；D為瘺口栓塞術(shù)后，原有的動(dòng)靜脈瘺消失。黑色箭頭所指供血?jiǎng)用}為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分支，白色箭頭所指為供血?jiǎng)用}右側(cè)腦膜后動(dòng)脈。病例08男，42歲，因「認(rèn)知障礙伴行為異常5個(gè)月」入院，經(jīng)DSA確診為大腦大靜脈動(dòng)-靜脈瘺。

頭部MRI檢查所見1a橫斷面T1WI顯示雙側(cè)丘腦對(duì)稱性低信號(hào)(白箭頭所示)、雙側(cè)殼核高信號(hào)(黑箭頭所示)；1b橫斷面T2WI顯示雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)腫脹，丘腦呈低信號(hào)為豐的混雜信號(hào)(箭頭所示)。

1c橫斷面FLAIR成像顯示，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號(hào)(箭頭所示)；1d橫斷面T1WI顯示雙側(cè)半卵圓中心對(duì)稱性低信號(hào)(箭頭所示)。

1e橫斷面T2WI顯示雙側(cè)半卵圓中心對(duì)稱性高信號(hào)(箭頭所示)；1f橫斷面FLAIR成像顯示雙側(cè)半卵圓中心對(duì)稱性高信號(hào)(箭頭所示)。

磁共振血管造影所見（左）MRA可見大腦大靜脈動(dòng)-靜脈瘺管(箭頭所示)；（右）MRV顯示大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈、直竇顯影淺淡(箭頭所示)，并可見較多迂曲小靜脈影。上矢狀竇血栓形成上矢狀竇位于大腦鐮與顱骨連接處，大致引流來自大腦前動(dòng)脈的血液，因此其血栓形成的病變部位常在半卵圓中心。當(dāng)半卵圓中心出現(xiàn)大面積腦水腫時(shí)常需考慮轉(zhuǎn)移瘤，增強(qiáng)可見小病灶大水腫，但如果增強(qiáng)未發(fā)現(xiàn)病灶需考慮靜脈竇血栓及動(dòng)靜脈瘺的可能。病例0936歲產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)持續(xù)性頭痛及復(fù)發(fā)性癲癇，最終診斷為靜脈竇血栓形成。

軸位T2像顯示左側(cè)頂葉皮層旁中央?yún)^(qū)(A)及左側(cè)顳葉(B)梗死；矢狀位T2像MRI顯示上矢狀竇(C，箭頭)血栓形成。

矢狀位和冠狀位增強(qiáng)T1像顯示繼發(fā)于顱內(nèi)低壓的硬腦膜增厚和對(duì)比增強(qiáng)(D和E，箭頭)；MRV顯示上矢狀竇血栓形成（F，箭頭）。病例1056歲女性患者，因強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作入院。顱腦MRI顯示左側(cè)額葉彌漫性血管性水腫，進(jìn)一步行顱腦DSA檢查證實(shí)為dAVF。

矢狀位（D）、軸位（E）、冠狀位（F）顱腦MRI的T2像顯示延伸到左側(cè)中央旁小葉的長T2信號(hào)。

左側(cè)頸外動(dòng)脈造影側(cè)面觀可見dAVF，它由左側(cè)腦膜中動(dòng)脈供血（黑色箭頭）并引流入皮層靜脈（三角箭頭所指），瘺口（白色箭頭）位于病灶前方約4厘米處。病例11

患者女性，63歲，表現(xiàn)為進(jìn)展性頭痛、無力和步態(tài)不穩(wěn)。最終診斷為肺癌腦轉(zhuǎn)移。

頭CT及頭MRI顯示右側(cè)頂葉占位性病變伴水腫，占位性病變呈環(huán)形強(qiáng)化，胸部CT提示肺癌。皮層靜脈血栓形成皮層靜脈主要包括

Trolad靜脈和

Labbe靜脈，其中Labbe靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征與側(cè)竇血栓形成類似，而Trolad靜脈血栓形成臨床罕見，臨床與影像缺乏特異性，極易誤診。

Trolad靜脈位于中央溝前后，當(dāng)其內(nèi)血栓形成早期影像學(xué)多表現(xiàn)為血管條索狀伴或不伴周圍水腫，當(dāng)僅有條索征時(shí)需與大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，而當(dāng)水腫較明顯時(shí)常被誤診為腫瘤而經(jīng)病理確診。病例12男性，32歲，因「左側(cè)肢體麻木、力弱2個(gè)月余」以「顱內(nèi)占位性病變」入院，經(jīng)活檢證實(shí)為皮質(zhì)靜脈血栓形成。

A.頭顱CT示右側(cè)額頂葉低密度灶，其內(nèi)見線樣高密度，伴腦腫脹；B.頭顱MRIT1示右側(cè)額頂交界長T1信號(hào)，病灶內(nèi)有短T1信號(hào)；D.頭顱矢狀位增強(qiáng)MRI示病灶散在不均勻強(qiáng)化。

E.腦活體組織病理檢查示灶片裝出血，小靜脈血管擴(kuò)張，小血管增生，血管周圍少許炎細(xì)胞侵潤；F.片狀出血，部分神經(jīng)元變性，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，大量吞噬細(xì)胞侵潤，血管內(nèi)皮增生TFHE染色×100。病例1338歲女性，使用口服避孕藥，因「右側(cè)腹部和手臂陣攣性發(fā)作伴右側(cè)偏癱、感覺減退和惡心」入院。經(jīng)MRISWI確診為皮層靜脈血栓形成。

軸位CT掃描顯示左側(cè)頂葉區(qū)出血性腦梗死（白色箭頭；A）伴皮質(zhì)靜脈高密度（黑色箭頭；B）。SWI顯示左側(cè)頂葉（C）和同側(cè)皮質(zhì)靜脈（箭頭；D）的磁化效應(yīng)。MRV造影陰