國人急性B型主動夾層治療策略轉(zhuǎn)變主動脈學(xué)習(xí)班2011

國人急性B型主動夾層治療策略轉(zhuǎn)變鄭軍2急性B型夾層的生存率數(shù)據(jù)來源：IRAD（theInternationalRegistryofAcuteAorticDissection）急性期死亡率10%3國外現(xiàn)行治療方針手術(shù)適應(yīng)癥：預(yù)防致死性并發(fā)癥+持續(xù)、再發(fā)胸痛+主動脈擴(kuò)張+主動脈周圍出血+縱隔血腫前期動脈瘤基礎(chǔ)上再發(fā)夾層

介入治療適應(yīng)癥：開窗+肢體、腎臟和腸缺血保守治療：+所有無并發(fā)癥的B型夾層+無證據(jù)表明手術(shù)、介入治療和保守治療的預(yù)后有區(qū)別EuropeanSocietyofCardiology（2001年）急性夾層4手術(shù)：預(yù)防持續(xù)擴(kuò)張導(dǎo)致破裂致死+適應(yīng)癥與胸腹主動脈瘤相同

其他相同EuropeanSocietyofCardiology（2001年）慢性夾層5主動脈腔內(nèi)覆膜支架1991年，Parodi首次臨床應(yīng)用腹主動脈瘤1994年，Dake胸主動脈瘤及主動脈夾層1999年，Dake急性B型夾層6B1S型術(shù)前造影

介入治療后7Acutethoracicaorticdissectioninvolvingthedescendingaortashouldbemanagedmedicallyunlesslife-threateningcomplicationsdevelop(eg,malperfusionsyndrome,progressionofdissection,enlarginganeurysm,inabilitytocontrolbloodpressureorsymptoms).藥物治療，除非出現(xiàn)缺血、夾層進(jìn)展、動脈瘤擴(kuò)張、難以控制的血壓和癥狀2010,AmericanAssociationforThoracicSurgery急性夾層處理建議8后期的動脈瘤化和腹腔臟器缺血胸主動脈直徑超過5.5cm、尤其是結(jié)締組織異常性疾病者，無明顯合并癥，建議外科手術(shù)慢性夾層手術(shù)適應(yīng)癥2010,AmericanAssociationforThoracicSurgery9SubgroupClassificationLevelofEvidenceAcuteTypeBdissectionIschemiaIANoischemiaIIbCSubacutedissectionIIbBChronicdissectionIIbB腔內(nèi)覆膜支架治療建議2010,AmericanAssociationforThoracicSurgery10Therearenopublishedrandomizedtrialsthatcomparetheoutcomesofendovascularstentgraftingwithconventionalopenoperationornonoperativemanagement.Thus,recommendationsforusearebasedprincipallyonobservationalstudiesandnonrandomizedcomparisonsofcohortsofpatients.沒有腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)外科手術(shù)或非手術(shù)治療的隨機(jī)對照研究；依據(jù)主要建立在大組病例的回顧性和非隨機(jī)對照研究指南中建議的依據(jù)11我國以往治療方針存在的問題保守治療急性期的死亡率低，但長期隨訪結(jié)果不理想手術(shù)治療近期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高12以往治療原則的缺點(diǎn)保守治療和介入開窗術(shù)后患者自愈可能性極?。?％），急性期的死亡率低，但長期隨訪結(jié)果不理想：較大破口和持續(xù)真假腔血流交通遠(yuǎn)期難以避免的病情惡化：夾層擴(kuò)展、臟器缺血、瘤體擴(kuò)張外科治療近期死亡率高：30％－40％13國人B型夾層患者的特點(diǎn)國人發(fā)病年紀(jì)輕，小15歲近期死亡率高－－院外治療和隨診機(jī)制不健全遠(yuǎn)期病情惡化：夾層擴(kuò)展、臟器缺血、動脈瘤形成和擴(kuò)大后期巨大動脈瘤面臨艱難手術(shù)14？國內(nèi)外主動脈夾層患者的差異國外年齡大發(fā)現(xiàn)早病變局限國內(nèi)年齡小發(fā)現(xiàn)晚病變廣泛保守治療15積極推行干預(yù)治療介入治療或外科手術(shù)治療調(diào)整治療結(jié)構(gòu)提高治療效果首都發(fā)展基金課題：StanfordB型主動脈夾層治療新策略研究(課題號:2003－2010,2001－2004年度)

16B型夾層的總體研究，分手術(shù)、介入和保守治療組早期急性B型夾層外科手術(shù)風(fēng)險與內(nèi)科保守治療相似，而保守治療的死亡率和在隨診中需要手術(shù)的比例較高，所以對于年輕的患者應(yīng)擴(kuò)大外科手術(shù)的指征國內(nèi)隨診依從性差，早期干預(yù)避免了遠(yuǎn)期病情惡化和難以治療的現(xiàn)狀，提高了患者的長期生存率和生活質(zhì)量17治療手段18B型夾層積極干預(yù)新策略治療策略的觀念轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)路線：保守手術(shù)或介入新路線：介入或手術(shù)保守19急性期B型夾層是否適宜植入？

藥物不能治愈夾層，仍有破裂的危險

材料改進(jìn)和技術(shù)提高使得操作更安全可以封堵原發(fā)破口促使假腔血栓形成，防止假腔擴(kuò)張促使真腔擴(kuò)大，遠(yuǎn)端血運(yùn)改善較之保守治療病例，遠(yuǎn)期治愈率大大增加覆膜支架植入早期爭論20分型依據(jù)主動脈弓部有無受累降主動脈的擴(kuò)張部位StanfordB型夾層細(xì)化分型2122長支架血管內(nèi)襯外科手術(shù)設(shè)計全弓替換＋遠(yuǎn)端支架血管植入技術(shù)（10cm支架血管）急性期B型夾層近心端逆行剝離至全主動脈弓部，無法完成腹膜支架介入治療者23外科手術(shù)設(shè)計24短支架血管內(nèi)襯外科手術(shù)設(shè)計部分胸腹主動脈替換＋遠(yuǎn)端短支架血管（2-6cm支架血管）傳統(tǒng)B型夾層行胸腹主動脈替換者25外科手術(shù)設(shè)計26治療技術(shù)改進(jìn)夾層逆行剝離靠近甚至累及主動脈弓部

LSA覆蓋合并煙囪技術(shù)（腔內(nèi)治療）弓部血管重建后雜交技術(shù)

直視下遠(yuǎn)端支架血管植入技術(shù)（10cm支架血管，急性期B型夾層近心端逆行剝離至弓遠(yuǎn)部，無法完成腹膜支架介入治療者）常溫非體外循環(huán)下技術(shù)（2009年）272829常溫非體外循環(huán)手術(shù)步驟1游離降主動脈近心端瘤頸2二支10mm分支，端側(cè)吻合至雙側(cè)髂動脈3阻斷下近心端主干吻合，逆行恢復(fù)臟器供血4分段阻斷下吻合肋間動脈，腹