圍術(shù)期Flotrac使用-林彥俊

圍術(shù)期Flotrac系統(tǒng)的應(yīng)用FloTrac系統(tǒng)，是一種動脈壓心排量（APCO）計算方法，此方法使用一條動脈導(dǎo)管連續(xù)實時監(jiān)測心排量。這種新技術(shù)以物理學(xué)基本原理和復(fù)雜算法應(yīng)用為基礎(chǔ)。

心輸出量的測定流量由脈管壓力梯度和其流動阻力所決定（F=ΔP/R）。FloTrac算法采用類似的監(jiān)測原理，利用換算系數(shù)Khi(χ)將脈管阻力和順應(yīng)性二者的影響加以綜合，從而對搏動血流進行監(jiān)測。PP和

SV的關(guān)系“兩種壓力[收縮壓和舒張壓]的差額稱作為脈搏壓PP?！?-GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.“主動脈脈搏壓PP和每搏量SV成正相關(guān)，

并且和主動脈的順應(yīng)性負相關(guān)?！?/p>

-Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)

“通常，每搏量的輸出量越大，每一次心跳供應(yīng)給動脈系統(tǒng)的血液數(shù)量就越多，因此，

在收縮期和舒張期壓力的上升和下降就越大，因而就導(dǎo)致了更大的脈搏壓PP?！?-GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.實線代表動脈壓力波形。收縮壓和舒張壓的差值就是脈壓（PP）。脈壓與每搏量（SV）呈一定比例關(guān)系。通過計數(shù)這種特定波的振幅，確定心率。CO=HR×SV。虛線是測壓儀器以100Hz的頻率測定的脈搏壓力，以20秒為一個測量周期。在一個周期內(nèi)，所有測得的壓力的變異度以SD表示。從統(tǒng)計學(xué)上說，用SD替代PP，能更準確的體現(xiàn)其與每搏量的比例關(guān)系。SD替代PP，進行SV的計算影響血管壁張力的生理因素PP與SV間的比例關(guān)系受到血管壁張力的影響。在正常的生理情況下，年齡、性別、身高、體重對血管壁張力有一定的影響，需要根據(jù)具體情況進行校正。動脈壓心排量計算心輸出量傳統(tǒng)心排量計算公式：CO=HeartRate(心率)xStrokeVolume(每搏量)FloTrac系統(tǒng)心排量計算公式:CO=PulseRatex[std(BP)*c

①]PR(脈率)?以次/分鐘為單位?跳動次數(shù)由波形上升段計數(shù)?通過計數(shù)20秒內(nèi)的脈搏，據(jù)之推算分鐘脈率?精確脈率識別，可區(qū)別全灌注時的脈搏動脈血壓標(biāo)準差?以mmHg為測量單位?脈壓(PP)，每搏量(SV)以及std(BP)成正相關(guān)?基于每一次心跳采樣計算“c”因子是一個多變量多項方程式，用于評估血管順應(yīng)性及阻力變化對脈壓的影響?基于人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，識別個體差異?通過對動脈波形分析(波形偏斜率與峰度)預(yù)測血流動力學(xué)變化?單位為mL/搏動/mmHg?每分鐘更新數(shù)據(jù)①

c(khi)是一個多變量多項方程式，可用于評估患者不斷變化的血管張力對脈壓的影響。χ是通過分析患者的脈率、平均動脈壓、平均動脈壓標(biāo)準差，由人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)計算的大血管順應(yīng)性以及動脈壓波形的偏斜(Skewness)和峰度(Kurtosis)得出。FloTrac系統(tǒng)心排量計算公式各參數(shù)含義std(BP)：動脈壓標(biāo)準差（單位：mmHg），與脈壓成正比。

χ=多變量比例參數(shù)，與血管張力對脈壓的影響成正比。Whereχ=M(HR,σAP,C(P),BSA,MAP,μ3ap,μ4ap...)M=多變量多項式方程。

BSA=體表面積，用Dubois體表面積公式計算。

MAP=平均動脈壓，將20秒鐘取樣壓力點數(shù)值相加后除以壓力點數(shù)而得出。

μ=統(tǒng)計動差，由依據(jù)幾個數(shù)學(xué)導(dǎo)數(shù)計算的偏度（對稱）和峰度（峰值差別）所決定PP與SV（Std）的相關(guān)性

捕捉SV趨勢動脈壓以100Hz頻率取樣(比如20secx100Hz=2000個數(shù)值)取2000個數(shù)值的標(biāo)準差(SD)來獲得脈搏壓相應(yīng)狀態(tài)SD(動脈壓)μ脈搏壓μ每搏量每搏量的改變將導(dǎo)致脈搏壓數(shù)據(jù)的相應(yīng)改變SV的評估每20秒鐘更新一次PPμSVSBPDBPStd是BP變化的衡量指標(biāo)20sec.20sec.↑SV

T↑Variation

T↑Std(BP)↓SV

T↓Variation

T↓Std(BP)20sec.血管情況是持續(xù)變化的Withaconstantvasculature…FloTrac系統(tǒng)準確性VerycloserelationshipbetweenfluidloadinginducedchangesincardiacoutputmeasuredByDoppler-echocardiograhpyandFloTracTMsystemSV 的指導(dǎo)意義

FloTracTMsystem既然能準確估測出CO那么測得的SV有何意義，對臨床工作的幫助在哪里？Frank-StarlingcurveTheFrank-StarlingrelationshipbetweenpreloadAndstrokevolumeisnotlinear,butcurvilinear.Strokevolumevariation(SVV)isamarkerofthePositionontheFrank-Starlingcurve.每搏量變異度（SVV）是一種時刻發(fā)生的自然現(xiàn)象，來自于心臟和肺的相互作用。正壓通氣過程中隨著胸腔內(nèi)壓力升高和降低的周期性變化，左室每搏量也發(fā)生相應(yīng)的周期性改變。

機械通氣吸氣相SVV的產(chǎn)生機制肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升肺靜脈毛細血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室左心室血量增多，導(dǎo)致此時SV立刻上升胸腔內(nèi)壓肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降肺靜脈系統(tǒng)血量空虛左心室血量補給減少，延遲性SV

肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升肺靜脈毛細血管被擠壓，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔內(nèi)壓SVmax-SVminSVV=每搏量變異度SVV技術(shù)公式SVmean

正常值＜13％SVmean=(SVmax+SVmin)/2SVV的臨床指導(dǎo)意義當(dāng)左心室前負荷足夠時（容量負荷充足），處于Frank-Starlingcurve的平臺段，SVV變化不明顯；反之，SVV有明顯改變。經(jīng)研究證實，SVV>10%時,容量治療，增加心臟前負荷，改善心輸出量很有效。SVV是否就是容量指標(biāo)SVV不是一種實際的前負荷指標(biāo)，而是相對應(yīng)的前負荷反應(yīng)性指標(biāo)。當(dāng)對比傳統(tǒng)的容量狀態(tài)指標(biāo)（HR，MAP，CVP）以及它們確定容量反應(yīng)的能力，SVV顯示出很高的靈敏度和特異性。當(dāng)優(yōu)化DO2時，容量是臨床醫(yī)生首先考慮的治療措施之一。通常難以回答的問題是：“能否采取容量治療改善血流動力學(xué)”或“容量治療是適當(dāng)?shù)拇胧﹩帷睂VV準確性的影響因素

通氣模式對SVV的影響Permer和Heenen等的研究證實了SVV只能預(yù)測容量控制模式下的患者對液體治療的反應(yīng)性，不能預(yù)測壓力支持通氣或面罩患者對液體治療的反應(yīng)性。個人認為：根據(jù)SVV形成機制，壓力通氣模式下胸腔內(nèi)壓力變化過快，其壓力變化曲線與外周大動脈壓力變化曲線不一致，可能是導(dǎo)致上述變化的原因。當(dāng)然了，Permer使用的是Picco測得的SVV，其準確性有待商榷。對SVV準確性的影響因素

潮氣量對SVV的影響機械通氣的潮氣量對SVV也有顯著的影響，SVV是由于機械通氣導(dǎo)致的胸腔內(nèi)壓力變化而產(chǎn)生的，因此機械通氣潮氣量是影響SVV的重要因素，SVV的絕對值與潮氣量直接相關(guān)。對SVV準確性的影響因素通過觀察心臟手術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)SVV隨著潮氣量的增加而變大，當(dāng)潮氣量為5ml/kg時，SVV為(7.1±0.6)％，潮氣量增加至10ml/kg時，SVV為(14.8±1.8)％，繼續(xù)增加至15ml/kg時，SVV為(21.4±1.9)％。Renner等的試驗除了得到潮氣量過小(5ml/kg)擴容前后SVV沒有明顯變化的結(jié)論外，還證明當(dāng)潮氣量過大(15ml/kg)時，即使血容量充足SVV也會顯示對擴容治療有反應(yīng)的結(jié)果潮氣量對SVV的影響左心前負荷每搏量?P大的?SV?P=每次機械通氣引起前負荷的變化小的?SV低潮氣量自主呼吸對SVV準確性的影響因素氣道壓力對SVV的影響機械通氣合并使用呼末正壓(PEEP)的情況下，SVV的準確性會受到影響。Jens等發(fā)現(xiàn)，在開胸及胸腔關(guān)閉的情況下，使用PEEP進行機械通氣的患者，SVV增高，這可能錯誤地提示容量缺乏。左心前負荷每搏量心功能正常PEEP對SVV的影響PEEP＝0PEEP＝10對SVV準確性的影響因素PEEP影響心室的前負荷，其機制是復(fù)雜的，最主要的可能與其影響肺容量及胸腔內(nèi)壓有關(guān)，較高的吸入氣體峰壓以及呼末正壓可使心輸出量減少臨床使用SVV