馬拉色菌相關(guān)疾病診療指南(2022年版)

馬拉色菌相關(guān)疾病診療指南〔2023〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)真菌學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)真菌學(xué)組及國內(nèi)相關(guān)知名專家經(jīng)過反復(fù)爭(zhēng)論和修改，制定了真菌性皮膚病診治指南系列，將間續(xù)刊出供國內(nèi)同行參考。參與指南制定的專家為：金學(xué)洙、冉玉平、李假設(shè)瑜、李春陽、劉維達(dá)、鄭岳臣、席麗艷、溫海、賴維。一、馬拉色菌馬拉色菌〔malasseziaspp〕是一組常駐于人體和溫血?jiǎng)游锲つw外表的嗜脂性酵母，在人頭皮、面部、外耳道、胸背部等皮膚外表均可分別到?？梢鸹ò呖氛?、馬拉色菌毛囊炎，與溢脂性皮炎〔頭皮屑〕和特應(yīng)性皮炎親熱相關(guān)；還可引起系統(tǒng)感染等。通過形態(tài)學(xué)、生化學(xué)和分子生物學(xué)方法可將菌種鑒定為合軸馬拉色菌〔M.sympodialis〕、鈍性馬拉色菌〔M.obtusa〕、糠秕馬拉色菌〔M.restricta〕、斯洛菲馬拉色菌〔M.sloofiae〕、厚皮馬拉色菌〔M.pachydermatis〕、皮膚馬拉色菌〔M.dermatitis〕、納娜馬拉色菌〔M.nana〕、日本馬拉色菌〔M.japonica〕、大和馬拉色菌〔M.restricta〕、斯洛菲馬拉色菌〔M.sloofiae〕、厚皮馬拉色菌〔M.pachydermatis〕、皮膚馬拉色菌〔M.dermatitis〕、納娜馬拉色菌〔M.nana〕、日本馬拉色菌〔M.japonica〕、大和馬拉色菌〔M.yamatoensis〕、羊馬拉色菌〔M.caprae〕、馬馬拉色菌〔M.equina〕13轉(zhuǎn)種也能生長外，其余各種都必需在含油培育基中才能生長。1.取材和鏡檢：對(duì)光滑皮損處用鈍刀片刮去取鱗屑涂片；對(duì)鱗屑較少或嬰幼兒不適宜刮去鱗屑者可用透亮膠帶直接貼于皮損外表，數(shù)分鐘后揭下制片；對(duì)毛囊炎性皮損用鑷子將毛囊角栓留神擠出后壓片；加壓片；加10%氫氧化鉀后鏡下觀看可見孢子和菌絲。孢子直徑約3~8um,圓形至卵形、后壁、單極出芽，出芽處有項(xiàng)圈樣構(gòu)造，芽頸20%氫氧化鉀溶液混勻讓色，菌體為深藍(lán)色。2.真菌培育和鑒定：將鱗屑〔或粘貼皮損的膠帶〕或毛囊角栓接種在含橄欖油或莧籽油的培育基，32~373出乳酪色酵母樣菌落，外表光滑，歲培育時(shí)間延長顏色漸漸變黃、褐黃色、鏡下可見單極出芽的圓形和或卵形出芽孢子。培育分別的菌株應(yīng)盡可能鑒定到種，假設(shè)未做培育或沒有鑒定到種則只能統(tǒng)稱為馬拉色菌。二、花斑糠疹〔一〕定義：花斑糠疹〔pityriasisversicolor〕俗稱“汗斑”，是有馬拉色菌累及皮膚角質(zhì)層所致的慢性表淺性真菌病。本病俗稱為花斑癬〔tineaversicolor〕,因致病菌不是皮膚癬菌，故學(xué)術(shù)界不應(yīng)再使用該病名?！捕持虏【耙赘幸蛩兀汗稳∑p鱗屑鏡檢可見菌絲和酵母，分別以合軸馬拉色菌糠秕馬拉色菌〔M.furfur〕或形馬拉色菌(M.globosa)為主。本病在南方熱帶、亞熱帶地區(qū)及高溫潮濕環(huán)境中多發(fā)。男性明顯多于女性，雖好發(fā)于青壯年，但嬰幼兒及老年人也可發(fā)病。有明顯家庭內(nèi)聚性，發(fā)病取決于遺傳傾向與環(huán)境因素的相互作用。易感因素包括機(jī)體免疫狀態(tài)受抑制，承受糖皮質(zhì)激素治療、糖尿病、嚴(yán)峻燒傷、養(yǎng)分不良、出汗過度、慢性感染等?！踩撑R床表現(xiàn)：皮損特征為黃豆至甲蓋大小的圓形或卵圓形褐色細(xì)薄糠狀鱗屑。皮脂腺和汗腺分泌旺盛處如胸、背、頸、上臂、腹部好發(fā)，會(huì)陰、陰囊、及臀部也可受累，熱帶地區(qū)患者面部及頭皮可受累。嬰兒常以額、面部首發(fā)?！菜摹场不颉撑囵B(yǎng)分別到馬拉色菌；③濾過紫外燈〔wood〕照耀皮損可見黃色熒光；④病理檢查；必要時(shí)做，經(jīng)過碘酸染色(PAS)和〔或〕六胺銀染色〔GMS〕可見角質(zhì)層中有大量的孢子和菌絲；⑤排解單純糠疹、白癜風(fēng)、溢脂性皮炎、玫瑰糠疹、無色素痣、貧血痣、色素性毛發(fā)性表皮痣等。〔五〕治療局部治療：〔1〕2%酮康唑乳膏、1%萘替芬-0.25%酮康唑乳膏、2%克霉唑乳膏、2%咪康唑乳膏、1%聯(lián)苯芐唑乳膏等，1%特比萘芬乳膏、1%環(huán)吡酮胺、1%1-22-32-4〔2〕2%酮康唑洗劑、二硫化硒洗劑、吡硫翁鋅等，常用長柄刷2系統(tǒng)治療：〔1〕對(duì)皮損面積大、嚴(yán)峻而單獨(dú)局部治療效果不滿足者選擇口服藥〔1〕對(duì)皮損面積大、嚴(yán)峻而單獨(dú)局部治療效果不滿足者選擇口服藥治療。藥物有咪唑類〔酮康唑〕及三唑類〔伊曲康唑、氟康唑〕。伊曲康唑〔200-400mg/d〕,治療應(yīng)堅(jiān)持到真菌培育陰性為止〔7-14天〕，1〔200-400mg〕,也可一次頓服氟康唑〔400mg〕215防止復(fù)發(fā)。(2)留意事項(xiàng)：①伊曲康唑?yàn)橹苄?，牛奶送服或在進(jìn)餐時(shí)或餐后即服有利于吸取。該藥最常見的不良反響為消化道不適，如長期〔>30〕、大劑量〔400mg〕服用時(shí)應(yīng)檢測(cè)肝功能。②酮康唑〔400mg200mg/d7〕口服對(duì)本病亦有效，但少數(shù)患者可消滅肝酶上升等不良反響，一般不作為常規(guī)使用。③丙烯胺類如特比萘芬不能經(jīng)汗腺排出，對(duì)花斑糠疹口服無效。但局部外用有效?！擦愁A(yù)后：①本病與遺傳易感因素和環(huán)境因素有關(guān)，而馬拉色菌是人體皮膚常駐菌群，藥物治療只是將菌量抑制到發(fā)病閾值之下，而不能永久去除，故本病難以根治，轉(zhuǎn)變環(huán)境因素如穿透氣性好的衣服，出汗后馬上擦干，勤洗澡和換衣服有利于削減復(fù)發(fā)。②即使將菌短暫去除，但因皮損中的黑素細(xì)胞已經(jīng)受損，皮膚色素難以恢2%11400mg,或伊曲康唑400mg400mg。三 馬拉色菌毛囊炎定義：馬拉色菌毛囊炎〔Malasseziafolliculitis〕是由馬拉色菌在毛囊內(nèi)過度生長引起的毛囊及其四周炎癥病變?！惨弧持虏【耙赘幸蛩兀赫顩r下毛囊內(nèi)有少量馬拉色菌存在但不發(fā)病，當(dāng)各種因素引起皮脂腺分泌旺盛、毛囊內(nèi)細(xì)菌被抑制、馬拉色菌過度增長即可發(fā)病。從皮損毛囊內(nèi)分別的主要為球形馬拉色菌〔80.25%〕，其次為合軸馬拉色菌〔18.25%〕。南方熱帶和亞熱帶炎熱潮濕地區(qū)多見，男性多于女性，好發(fā)于青壯年。常見促發(fā)因素有系統(tǒng)或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和〔或〕廣譜抗生素、妊娠、局部封包等。〔二〕臨床表現(xiàn)：在毛囊皮脂腺豐富的胸背部消滅紅色毛囊性2-4mm,散在對(duì)稱分布，數(shù)十至數(shù)百個(gè)，數(shù)目多者較密集而不融合，丘疹頂端可有小膿皰。面、頸、肩、上臂、腰、腹、臀部也可以發(fā)生，均有皮膚油膩感，伴有不同程度瘙癢，可同時(shí)發(fā)生面部痤瘡、花斑糠疹、多汗、表皮囊腫等?！踩吃\斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型臨床表現(xiàn)；②擠出毛囊內(nèi)角栓做真菌鏡檢陽性和〔或〕培育分別到馬拉色菌；③病理檢查：PAS〔或〕GMS見大量出芽孢子位于擴(kuò)張的毛囊內(nèi)；④排解細(xì)菌感染等所致的毛囊炎。〔四〕治療：去除誘因，停用糖皮質(zhì)激素或抗生素。治療原則2%酮15-2050%丙二醇、咪唑類、三唑類及丙烯5可防止復(fù)發(fā)。〔五〕預(yù)后：①藥物治療只是將細(xì)菌量抑制到發(fā)病閾值之下，而不能永久去除根治。避開促發(fā)因素有利于削減復(fù)發(fā)。②由于毛囊從炎癥反響狀態(tài)恢復(fù)至正常需要相當(dāng)長的時(shí)間，故皮損治愈一般需1至2個(gè)月，毛囊才會(huì)漸漸變平，遺留的色素冷靜則會(huì)持續(xù)更長時(shí)間。四溢脂性皮炎〔一〕定義：溢脂性皮炎〔seborrheicdermatitis〕是發(fā)生于皮脂溢出部位〔頭面部及上胸、背部等〕的炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為紅斑及油膩性鱗屑，成人及生兒多見?！捕持虏【耙赘幸蛩兀簭钠p中培育鑒定的優(yōu)勢(shì)菌種為糠秕馬拉色菌和合軸馬拉色菌。在遺傳易感因素根底上馬拉色菌過度增殖，其分泌的酯酶和蛋白酶通過分解皮膚的三酰甘油、破壞皮膚角質(zhì)層的屏障功能，使游離脂肪酸增多和化學(xué)成分轉(zhuǎn)變、刺激角質(zhì)形成細(xì)胞分泌細(xì)胞因子等引起皮膚炎癥和鱗屑。易感因素包括宿主免疫功能紊亂、精神因素、帕金森病、紫外線照耀、高脂高糖飲食、B組維HIV廣泛且病癥嚴(yán)峻。也有皮損中馬拉色菌數(shù)目不增多甚至削減者，此時(shí)皮膚屏障破壞和機(jī)體的免疫特別在發(fā)病中起重要作用。(三)臨床表現(xiàn)：成人皮損為位于頭皮、面部及軀干等處的暗紅色油膩性斑片，上覆油膩性鱗屑或痂，嚴(yán)峻時(shí)可消滅糜爛、滲出。頭皮可表現(xiàn)為頭皮屑，面部主要以鼻唇溝、鼻翼、額、下頜、眉毛和胡須等處。不同程度瘙癢，常伴有溢脂性脫發(fā)、痤瘡、酒渣鼻等。嬰210屑，常與不剃胎毛、不常常洗頭，致頭皮脂性鱗屑積存有關(guān)。〔四〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型臨床表現(xiàn)；②膠帶粘貼或取鱗屑鏡檢檢查見馬拉色菌和(或)培育分別到馬拉色菌；③排解頭部銀屑病、玫瑰糠疹、濕疹、體癬、花斑糠疹、皮膚念珠菌病、紅斑性天皰瘡等?！参濉持委煟壕植亢拖到y(tǒng)真菌治療為主，輔以抗炎治療。外用藥物：①2%酮康唑洗劑或二硫化硒洗劑清洗皮損，每日12%122~30.030.1%他克莫11-224克莫司和