腦立體定向內(nèi)窺鏡技術(shù)

神經(jīng)內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用

鄭偉明魯祥和溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

前言神經(jīng)外科的發(fā)展日新月異?！皬拇篌w神經(jīng)外科到顯微神經(jīng)外科的發(fā)展現(xiàn)已近于完成，下一步邁向微侵襲神經(jīng)外科則是個(gè)當(dāng)代的課題?！?992年，德國學(xué)者Hellwig和Bauer首先提出微侵襲神經(jīng)外科（MinimallyInvasiveNeurosurgery）這一概念，當(dāng)時(shí)即指神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)（Neuroendoscopy）。1993年，第一屆國際微侵襲神經(jīng)外科會(huì)議在德國召開，我科論文為中國唯一入選論文。由于現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全度高、康復(fù)快、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，已成為近10年來神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)最為活躍發(fā)展最快的分支之一。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧1910年，芝加哥泌尿外科醫(yī)生VictorDarwinLespinasse（1878~1946）使用小的膀胱鏡對(duì)兩例嬰兒腦積水進(jìn)行雙側(cè)脈絡(luò)叢燒灼，1例術(shù)后死亡，1例存活5年。此為內(nèi)窺鏡在神經(jīng)外科領(lǐng)域的最早嘗試。（NeurosurgicalSurgery1936，p405）神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧1922年，美國神經(jīng)外科醫(yī)生WalterE.Dandy（1886~1946）確立并首先使用“腦室鏡”這一新名詞（Cerebralventriculoscopy.BullJohnsHopkinsHosp33:189,1922）。在膀胱鏡直視下行脈絡(luò)叢燒灼，但手術(shù)未取得完全成功，后改行開放手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧1923年，Mixter用尿道鏡首次（對(duì)9個(gè)月的嬰兒）實(shí)施第三腦室底造瘺術(shù)，治療非交通性腦積水。1931年，Burman首次用內(nèi)窺鏡觀察椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。1934年，Putnam在腦室鏡中使用特制的雙極電凝。1946年，Scarff使用的腦室鏡已具備現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)窺鏡的雛形，包括照明、沖洗和操作系統(tǒng)。1959年，Scarff報(bào)道39例神經(jīng)內(nèi)窺鏡腦積水手術(shù)患者長期隨訪結(jié)果，18例患者死亡，其余效果也不佳。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧當(dāng)時(shí)內(nèi)窺鏡效果差的主要原因是：嚴(yán)重腦損傷、熱透射、難以控制的腦水腫、腦室的過度沖洗、腦室過度塌陷引起嚴(yán)重出血以及顱內(nèi)感染等。特別是脈絡(luò)叢電凝時(shí)熱輻射向基底節(jié)擴(kuò)散，導(dǎo)致了致命性損傷。如此療效難以令人滿意，使該技術(shù)難得研究推廣。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧1974年，Prott報(bào)告用直徑5mm的內(nèi)窺鏡經(jīng)迷路入路觀察橋小腦角區(qū)。1977年，Crue用直徑1.7mm的纖維內(nèi)窺鏡成功地觀察了枕大池。同年，Apuzzo用側(cè)視角Hopkins內(nèi)窺鏡在手術(shù)中觀察鞍內(nèi)病變、Wills環(huán)上的動(dòng)脈瘤和退變的腰椎間盤。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧1978年，F(xiàn)ukuskima報(bào)告用直徑1.45mm的內(nèi)窺鏡在人尸上觀察了枕大池、橋小腦角、C1-2蛛網(wǎng)膜下腔和Meckel腔。1983年，Apuzzo報(bào)告CT導(dǎo)向的立體定向內(nèi)窺鏡在診治顱內(nèi)占位性病變方面的應(yīng)用。1985年，Auer用直徑6mm的內(nèi)窺鏡行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧此后，神經(jīng)內(nèi)窺鏡逐步發(fā)展，并同立體定向技術(shù)、術(shù)中B超導(dǎo)向技術(shù)、激光技術(shù)以及超聲吸引器等融合，聯(lián)合使用，使內(nèi)窺鏡具備了定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、功能多的特點(diǎn)，治療效果越來越好，治療范圍越來越廣。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧1988年，Auer正式將其命名為內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科（Endoneurosurgery）。標(biāo)志著神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)已發(fā)展成為具有臨床特色的獨(dú)立的分支學(xué)科。90年代以來，隨著立體定向技術(shù)和高清晰影像檢查技術(shù)的普及，更重要的是神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的臨床應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)窺鏡的應(yīng)用發(fā)展進(jìn)一步加快。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧我國神經(jīng)內(nèi)窺鏡的應(yīng)用起始于1993年，海軍總醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院、北京市神經(jīng)外科研究所、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院、廣東省人民醫(yī)院、大慶油田總醫(yī)院、無錫市第一人民醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、新疆軍區(qū)總醫(yī)院、山東泰安市中心醫(yī)院、山東醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、河南開封第一人民醫(yī)院、安徽省淮南市朝陽醫(yī)院等都有相關(guān)文章發(fā)表，其中海軍總醫(yī)院和北大醫(yī)院有文章在國外期刊發(fā)表。取得了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)歷史回顧我科2000年開始臨床應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡。到目前，已實(shí)施下列神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)：腦積水第三腦室膠樣囊腫蛛網(wǎng)膜囊腫高血壓腦出血腦室內(nèi)出血斜坡膽脂瘤經(jīng)口鼻-蝶垂體瘤切除等神經(jīng)內(nèi)窺鏡及其附屬設(shè)備目前世界上使用的神經(jīng)內(nèi)窺鏡主要由德國、美國和日本生產(chǎn)，大體上分硬質(zhì)內(nèi)窺鏡和可彎曲的纖維內(nèi)窺鏡兩種。后者主要用于術(shù)中檢查和觀察。神經(jīng)內(nèi)窺鏡及其附屬設(shè)備經(jīng)典的硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)窺鏡鏡鞘有照明和光纖通道、液體沖入通道、吸出通道和手術(shù)器械通道四個(gè)通道組成。手術(shù)器械通道一般盡可能寬大，直徑2~3mm，可通過特制的活檢鉗、異物抓鉤、顯微剪刀、雙極電凝、各種激光光導(dǎo)纖維和特制的CUSA管芯。神經(jīng)內(nèi)窺鏡的外徑過大則失去微侵襲意義，最大不超過8mm，國外神經(jīng)內(nèi)窺鏡的外鞘多為4.5mm和6mm。更細(xì)的纖維內(nèi)窺鏡多用于檢查，沒有工作道。神經(jīng)內(nèi)窺鏡的長度多為20~30cm，可與立體定向儀配套使用。內(nèi)窺鏡有多種視角，0°,30°,90°和120°等用途各異。照明系統(tǒng)采用高亮度冷光源。內(nèi)窺鏡直接與攝像系統(tǒng)連接，術(shù)中TV監(jiān)視。神經(jīng)內(nèi)窺鏡及其附屬設(shè)備神經(jīng)內(nèi)窺鏡的主要附屬設(shè)備包括立體定向儀、單極或雙極高頻電凝器、激光和CUSA等。立體定向儀利于術(shù)中準(zhǔn)確定位；電凝儀是基本止血工具；管芯口徑較細(xì)的CUSA有助于清除硬質(zhì)血塊和實(shí)性腫瘤；各種激光（半導(dǎo)體激光、鈥激光等）用于術(shù)中止血和氣化組織。內(nèi)窺鏡的固定方法有兩種，一種是通過與床旁固定的自持牽開器連接固定，另一種是借助于立體定向儀固定。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)操作

1.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)：如腦內(nèi)異物取出、小的囊性或?qū)嵭阅[瘤的活檢或切除、腦膿腫、腦寄生蟲病病變切除以及腦血腫清除等。手術(shù)采用全麻，偶用基礎(chǔ)加局麻。一般采用立體定向引導(dǎo)并固定內(nèi)窺鏡。鉆孔部位：同立體定向手術(shù)入路原則。手術(shù)體位：仰臥，使鉆孔位于最高水平位。十字切開硬膜，電燒硬膜及其下方皮層血管。根據(jù)具體情況，可考慮先以2mm直徑的細(xì)針試行靶點(diǎn)穿刺。而后送入內(nèi)窺鏡。于靶點(diǎn)操作時(shí)，為保持術(shù)野干凈和降低因電凝引起的局部高溫，多需37°C的Ringer液持續(xù)或間斷沖洗（壓力<1.5Ka），同時(shí)吸出道有負(fù)壓吸引，維持局部合適壓力。根據(jù)病變的質(zhì)地和血供程度選擇合適器械操作。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)操作2.腦室內(nèi)：如非交通性腦積水第三腦室造瘺術(shù)、側(cè)腦室脈絡(luò)叢燒灼術(shù)、第三腦室膠樣囊腫切除、腦室內(nèi)腫瘤活檢或切除等。多采用全麻。內(nèi)窺鏡以床旁牽開器固定或立體定向儀固定。多采用額部鉆孔（仔細(xì)研究術(shù)前影像資料后確定鉆孔位置。成人多采用眉弓上9.5cm，中線旁開2.5cm定點(diǎn)。第三腦室造瘺更應(yīng)仔細(xì)確定額部鉆孔位置），仰臥位，頭稍偏向?qū)?cè)。對(duì)于多房性腦積水可先用激光打開囊壁或透明隔，使多房變?yōu)閱畏?，以利分流。非交通性腦積水多用第三腦室底造瘺術(shù)。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)操作

3.顱腔內(nèi)腦實(shí)質(zhì)外：各部位的蛛網(wǎng)膜囊腫、內(nèi)窺鏡輔助的顱底動(dòng)脈瘤手術(shù)、膽脂瘤手術(shù)、聽神經(jīng)瘤手術(shù)等。

4.椎管內(nèi)：患者取仰臥位，取L4~5椎間隙用17號(hào)針穿刺，在X線透視下將纖維內(nèi)窺鏡導(dǎo)入蛛網(wǎng)膜下腔。一般只進(jìn)行診斷性檢查。有人在X線透視下，在C1~2側(cè)方將纖維內(nèi)窺鏡插入蛛網(wǎng)膜下腔，可觀察到神經(jīng)根和脊髓。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的適用范圍及效果1.腦積水a(chǎn).第三腦室造瘺：適應(yīng)證；手術(shù)時(shí)機(jī)；手術(shù)技巧；術(shù)后評(píng)價(jià)

b.中腦導(dǎo)水管再通：

c.輔助腦室腹腔分流：

d.多房性腦室隔膜開窗：

e.室間隔造瘺：

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的適用范圍及效果

2.顱內(nèi)囊性病變a.顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫：b.第三腦室膠樣囊腫：手術(shù)技巧c.腦內(nèi)囊性腫瘤：d.腦膿腫：神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的適用范圍及效果3.腦內(nèi)實(shí)性腫瘤單純神經(jīng)內(nèi)窺鏡處理腦內(nèi)實(shí)性腫瘤國外未見報(bào)告。田增民等報(bào)告內(nèi)窺鏡處理16例直徑小于3cm的實(shí)性腫瘤。方法是用鉗夾、吸引、激光氣化等方法分塊切除。腫瘤中心去除后，周邊瘤體常塌陷，利于內(nèi)窺鏡進(jìn)一步切除。張亞卓報(bào)告EN手術(shù)1例，直徑1.5cm。劉恩重在試圖采用EN方法切除直徑小于2cm腦膜瘤時(shí)遇到困難，最后改行EAN手術(shù)完整切除腫瘤。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的適用范圍及效果4.顱內(nèi)血腫a.清除腦內(nèi)血腫：用內(nèi)窺鏡在微侵襲的原則下直視清除顱內(nèi)血腫，快捷、完全、可靠，必要時(shí)可電凝止血，比開顱手術(shù)、立體定向血腫排空或加置管引流術(shù)以及內(nèi)科保守治療均有優(yōu)越性。Auer等將此方法與內(nèi)科治療顱內(nèi)血腫的效果進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照比較：內(nèi)窺鏡治療的死亡率和后果優(yōu)良率分別是30%和40%，而內(nèi)科治療分別為70%和25%。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的適用范圍及效果4.顱內(nèi)血腫但該方法與立體定向血腫碎吸排除＋引流術(shù)的效果比較，尤其是大宗病例的前瞻性隨機(jī)化對(duì)照比較未見報(bào)告。

b.清除慢性硬膜下血腫：內(nèi)窺鏡可打通分隔，更利引流。張亞卓報(bào)告8例。劉恩重報(bào)告2例。效果良好。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的適用范圍及效果5.腦寄生蟲病a.腦內(nèi)孤立之結(jié)節(jié)：立體定向引導(dǎo)套筒式內(nèi)窺鏡接近靶點(diǎn)時(shí)開始分離周邊組織，待結(jié)節(jié)輪廓顯露后，視結(jié)節(jié)大小一次或分塊取出。b.腦內(nèi)囊性結(jié)節(jié)（大囊小結(jié)節(jié)）：同樣立體定向引導(dǎo)，內(nèi)窺鏡套筒到達(dá)囊壁后，先激光氣化切割囊壁，吸走囊液，之后再取結(jié)節(jié)。c.腦室內(nèi)結(jié)節(jié)：根據(jù)其在腦室內(nèi)的具體位置，采用或不采用立體定向引導(dǎo)。田增民報(bào)2例位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，按上述方法安全取出，無任何后遺癥。劉恩重報(bào)9例，張亞卓報(bào)6例，均位于腦室內(nèi)。劉恩重報(bào)告術(shù)后有發(fā)熱現(xiàn)象。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的適用范圍及效果6.顱內(nèi)異物立體定向神經(jīng)內(nèi)窺鏡顱內(nèi)異物取出手術(shù)是目前處理顱內(nèi)異物方法中創(chuàng)傷最小、效果最好的方法。尤其是摘取氣槍鉛彈，內(nèi)窺鏡下可辨明子彈的在腦內(nèi)的姿勢形態(tài)，盡快地用異物抓鉗將之取出。僅有田增民報(bào)告8例。其中氣槍子彈5例，鐵砂彈2例，細(xì)鐵針1例。內(nèi)窺鏡抵達(dá)異物時(shí)，首選辨明并分離異物周圍之腦組織，視異物形狀，用異物抓鉗或微型取瘤鉗抓住異物，調(diào)整其長軸與內(nèi)窺鏡套筒方向一致，再將其取出。8例操作順利，無手術(shù)后遺癥。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的適用范圍及效果7.鞍區(qū)病變經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)窺鏡垂體瘤切除，可達(dá)到創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、切除更完全之目的。

8.椎管內(nèi)病變觀察和確診脊髓血管畸形、蛛網(wǎng)膜粘連、髓外腫瘤和脊髓萎縮等病變。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的適用范圍及效果9.內(nèi)窺鏡輔助的顯微神經(jīng)外科a.內(nèi)窺鏡輔助的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)：術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡可全面了解動(dòng)脈瘤頸及周圍結(jié)構(gòu)的局部解剖，了解夾閉后的情況，避免動(dòng)脈瘤頸夾閉不全和動(dòng)脈小穿支誤夾等情況的發(fā)生，彌補(bǔ)手術(shù)顯微鏡下存在觀察死角之不足，提高動(dòng)脈瘤手術(shù)效果。b.內(nèi)窺鏡輔助的聽神經(jīng)瘤手術(shù)：利于術(shù)中腫瘤切除之前保護(hù)通過手術(shù)顯微鏡看不到的面神經(jīng)。c.內(nèi)窺鏡輔助的膽脂瘤手術(shù)：利于窺視手術(shù)顯微鏡看不到的腫瘤的遠(yuǎn)端，為全切創(chuàng)造條件。d.神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助的經(jīng)額下垂體瘤手術(shù)：可使腫瘤切除更為徹底。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的適用范圍及效果10．虛擬神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)：內(nèi)窺鏡與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合，使術(shù)前了解病變更為全面，手術(shù)的可預(yù)見性更強(qiáng)，最終使手術(shù)更為精確、更為安全，效果更好。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)越性、局限性和主要并發(fā)癥

優(yōu)越性：創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快、費(fèi)用低、效果好。局限性：單純神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)操作道狹小，可選用的器械有限，大體積病變的復(fù)雜操作不適合。并發(fā)癥：主要有發(fā)熱、氣顱和出血。發(fā)熱是腦室內(nèi)手術(shù)最多見的并發(fā)癥，多在3~5天內(nèi)自行消退。氣顱，多因體位不當(dāng)或沖洗－吸引流量不均衡所致，只要量不大，多在幾天內(nèi)吸收，不遺留并發(fā)癥。術(shù)中出血用溫鹽水沖洗數(shù)分鐘多可停止，必要時(shí)電凝。嚴(yán)格無菌操作，顱內(nèi)感染多可避免。神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)展望