肺靜脈電解剖特征對(duì)環(huán)肺靜脈射頻導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)遠(yuǎn)期預(yù)后影響

肺靜脈電解剖特征對(duì)環(huán)肺靜脈射頻導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)遠(yuǎn)期預(yù)后影響羅岳登;儲(chǔ)慧民;沈才杰;陳曉敏;何斌;劉晶;郁一波;豐明俊;孫立勤;莊麗頻ObjectiveToinvestigatetheinfluenceofanomalouspulmonaryvein(PV)andacutePVreconnectiononlong-termoutcomeofcircumferentialPVablation(CPVA)inparoxysmalatrialfibrilation(PAF).Methods70patientswithPAFuncontroledbydrugswereenroled.ThenumberanddiameterofPVweredeterminedonthree-dimensionalCTim-agesofleftatriumandPV.CPVAwasperformedandacutePVreconnectionwasablatedadditionalyuntileliminationofalPVpotentials.Patientsweredividedintorecurrencegroup(n=18)andnorecurrencegroup(n=52)basedonECGandHolterrecordingsduringfollow-upof(10.3±5.6)months.ResultsTheratioofpatientswithanomalousPVandleftcom-monPV(LCPV)wassignificantlyhigherinrecurrencegroupthaninnorecurrencegroup(P<0.05).ThediameterofLCPVwaslargerandthepercentofacutePVreconnectionwashigherinrecurrencegroupthannorecurrencegroup(P<0.05,P<0.01).AcutePVreconnectionoccurredmorefrequentlyinthejunctionalareabetweensuperiorandinferiorPVthaninotherposition.BinarylogisticregressionanalysisrevealedthatthediameterofLCPV(OR=5.007,95%CI1.581~15.852,P<0.01)andthenumberofacutePVreconnection(OR=7.463,95%CI1.975~28.197,P<0.01)wereindependentriskfac-torsofAFrecurrenceafterablation.ConclusionThediameterofLCPVandthenumberofacutePVreconnectionarere-latedtorecurrentofPAFafterCPVA.% 目的探討肺靜脈解剖變異及急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)環(huán)肺靜脈射頻導(dǎo)管消融(下稱消融)治療遠(yuǎn)期預(yù)后的影響.方法70例藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者,術(shù)前獲取CT三維重建的左心房與肺靜脈解剖圖,測(cè)量肺靜脈支數(shù)及直徑.行環(huán)肺靜脈消融及急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)位點(diǎn)消融,消融終點(diǎn)為消除所有肺靜脈電位.隨訪(10.3±5.6)個(gè)月,根據(jù)隨訪心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果分為復(fù)發(fā)組(n=18)和未復(fù)發(fā)組(n=52).分析比較兩組肺靜脈電解剖特征.結(jié)果復(fù)發(fā)組肺靜脈變異(61.1%)及出現(xiàn)左肺靜脈共干者(33.3%)較未復(fù)發(fā)組(15.3%、7.7%)高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),左肺靜脈共干長(zhǎng)軸直徑[(25.8±0.9)mm]大于未復(fù)發(fā)組[(22.5±0.3)mm],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)位點(diǎn)數(shù)量占比顯著多于未復(fù)發(fā)組(P<0.01).兩組急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)61.9%位點(diǎn)位于上、下肺靜脈交接處,明顯多于其他部位.二元logistic回歸分析顯示左肺靜脈共干長(zhǎng)軸直徑(OR=5.007,95%CI1.581~15.852,P<0.01)及急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)位點(diǎn)數(shù)(OR=7.463,95%CI1.975~28.197,P<0.01)是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.結(jié)論左肺靜脈共干長(zhǎng)軸直徑及急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)位點(diǎn)數(shù)與陣發(fā)性心房顫動(dòng)環(huán)肺靜脈消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān).【期刊名稱】《心電與循環(huán)》【年(卷),期】2013(000)002【總頁(yè)數(shù)】5頁(yè)(P95-98,101)【關(guān)鍵詞】肺靜脈;電解剖特征;陣發(fā)性心房顫動(dòng);環(huán)肺靜脈電隔離;遠(yuǎn)期療效【作者】羅岳登;儲(chǔ)慧民;沈才杰;陳曉敏;何斌;劉晶;郁一波;豐明俊;孫立勤;莊麗頻【作者單位】315000浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科系該院進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在慈溪市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科工作;315000浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科系該院進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在慈溪市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科工作;315000浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科系該院進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在慈溪市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科工作;315000浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科系該院進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在慈溪市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科工作;315000浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科系該院進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在慈溪市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科工作;315000浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科系該院進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在慈溪市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科工作;315000浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科系該院進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在慈溪市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科工作;315000浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科系該院進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在慈溪市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科工作;315000浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科系該院進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在慈溪市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科工作;315000浙江省寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科系該院進(jìn)修醫(yī)師，現(xiàn)在慈溪市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科工作【正文語(yǔ)種】中文環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)是目前心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）的基本術(shù)式[1]，其原理是線性消融電阻斷肺靜脈與左心房的連接。急性期及晚期肺靜脈電位的恢復(fù)是影響遠(yuǎn)期預(yù)后的主要原因[2]。CT增強(qiáng)掃描可提供心臟各腔和重要大血管的三維解剖圖形，其與EnSiteNavX三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)重建幾何圖形進(jìn)行融合（Fusoin功能）后，可使三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)更精確顯示關(guān)鍵消融位點(diǎn)（如肺靜脈前庭）的解剖。尤其對(duì)于一些解剖細(xì)節(jié)或結(jié)構(gòu)變異患者，可大大降低手術(shù)難度、增加手術(shù)成功率及安全性[3]。本文探討EnSiteNavX三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈消融的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的肺靜脈解剖變異及急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)對(duì)其遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。201132012617d70333734～75（55.9±9.6）歲，病程0.6～10（5.1±2.0）年，左心房?jī)?nèi)徑（39.4±3.8）mm。消融術(shù)前通過(guò)超聲心動(dòng)描記術(shù)記錄各個(gè)患者的左心房?jī)?nèi)徑及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）LVEF＜0.35；抗凝治療禁忌證；經(jīng)食管超聲心動(dòng)描記術(shù)發(fā)現(xiàn)左心耳血栓；年齡＞80（10.3±5.6）個(gè)月的心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果將患者分為復(fù)發(fā)組（n=18）和未復(fù)發(fā)組（n=52）。術(shù)后隨訪時(shí)間（10.3±5.6）個(gè)月，復(fù)發(fā)組8（44.5%），5（27.8%）。兩組（均P＞0.05），詳見表1。516CT110L1Swatz（AF-FOCUS，美國(guó)圣尤達(dá)公司），再5000U1000U/hEn-SiteNavX8.016CT30min3mm35W39℃，冷鹽19ml/min。無(wú)禁忌證者消融后口服胺碘酮與普羅帕酮，33（包括心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30s）[4]。響遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用tχ2Iogistie點(diǎn)與心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。2。2靜脈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組僅復(fù)發(fā)組左肺靜脈長(zhǎng)軸直徑大于未復(fù)發(fā)組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其余各肺靜脈分支比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）11（61.1%）8（15.3%）存在肺靜脈解剖變異，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。肺靜脈解剖變異存在左10（14.2%），11（15.8%），未復(fù)發(fā)組右中2（3.8%）同時(shí)存在左肺靜脈共干及右肺中靜脈。復(fù)發(fā)組左肺靜脈共干（33.3%）多于未復(fù)發(fā)組（7.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組右中肺靜脈直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3。3X（P＞0.05）。4。451（72.8%）7115例（21.4%），3336（51.4%），38義（P＜0.05）。其中，左肺靜脈共干12個(gè)（14.3%），復(fù)發(fā)組急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)位點(diǎn)數(shù)量平均（1.8±0.2）個(gè)，明顯多于未復(fù)發(fā)組（1.1±0.13）個(gè)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。44個(gè)（61.97%）急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)位于上下肺靜脈交界處，明顯多于其他部位[上壁（9個(gè)）、下壁（3個(gè)）、前壁（5個(gè)）、后壁（10個(gè)）]，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組肺靜脈交界處急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)數(shù)分別為19（59.3%）個(gè)、25（65.8%）個(gè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。logistic1.581～15.852，P＜0.01）及急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)數(shù)量（OR=7.463，95%CI1.975～28.197，P0.01）是術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并發(fā)癥術(shù)后25例（35.7%）患者發(fā)生少量心包積液（＜5mm），自行吸收，1（1.5%）發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)保守治療后痊愈，無(wú)心包壓塞、肺靜脈狹窄、左心房食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Pappone等[2]首先報(bào)道借助環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管指導(dǎo)下心房顫動(dòng)消融，環(huán)肺靜脈消融的原理是線性消融電阻斷肺靜脈與左心房的電傳導(dǎo)。提示該術(shù)式除可影響心房顫動(dòng)觸發(fā)機(jī)制外，還可消除部分維持基質(zhì)。本研究中該隨訪時(shí)間（10.3±5.6）個(gè)月后52例（74.3%）患者維持竇性心律，具有較好的遠(yuǎn)期預(yù)后，略低于該中心85%的成功率。肺靜脈口部的測(cè)定對(duì)環(huán)肺靜脈消融的應(yīng)用價(jià)值極大，根據(jù)其大小選擇不同類型的環(huán)肺靜脈電極進(jìn)行緊密貼靠，才能保證標(biāo)測(cè)準(zhǔn)確。標(biāo)準(zhǔn)肺靜脈分為獨(dú)立的四支，即右上肺靜脈、右下肺靜脈、左上肺靜脈及左下肺靜脈，根據(jù)表2各支肺靜脈直徑比較發(fā)現(xiàn)的差異性，對(duì)環(huán)肺靜脈標(biāo)測(cè)電極的調(diào)整具有指導(dǎo)意義。本文以長(zhǎng)軸直徑測(cè)定各支肺靜脈，其原因是該單一指標(biāo)可能更能反映導(dǎo)管的連續(xù)貼靠管壁的能力。27.1%的患者存在肺靜脈解剖變異，以左肺靜脈共干（14.2%）及右中肺靜脈（15.8%）最常見，長(zhǎng)軸直徑分別為（24.5±2.4）mm及（8.1±1.1）mm，另2（2.9%）患者兩者共存，兩組間各肺靜脈分支比較，僅復(fù)發(fā)組左肺靜脈長(zhǎng)Moubarak、SchwartzmanMulder[5-7]研究結(jié)管，對(duì)于肺靜脈長(zhǎng)軸直徑過(guò)大患者的貼靠程度降低。最近，Mulder[7]采用多級(jí)52%患者維持竇性心律，直徑過(guò)大（＞24mm）的肺靜脈共干及過(guò)小右中肺靜脈（＜8mm）會(huì)使消融成功率降低。本研究采用可常用控彎導(dǎo)管不存在貼靠過(guò)小肺靜脈分支的問(wèn)題，右中肺靜脈對(duì)預(yù)后無(wú)關(guān)。Kubala等[8]25%僅發(fā)生左肺靜脈共干變異，經(jīng)冷凍球囊進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融后，與持正常解剖患者（6750%，P＜0.05）。結(jié)合本文研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)進(jìn)行環(huán)肺靜局限性，由于后者的球形設(shè)計(jì)很少存在傳統(tǒng)導(dǎo)管不易貼靠某些區(qū)域（處，肺靜脈與左心耳之間的嵴部）服用抗心律失常藥物不一外，還可能存在如下原因：（1）本文可控彎消融導(dǎo)管較抗的平穩(wěn)曲線得到反映；（2）12NavXFusion很多研究證實(shí)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)主要原因與環(huán)肺靜脈消融殘留的肺靜脈電傳導(dǎo)“復(fù)活”有關(guān)，肺靜脈電傳導(dǎo)包括急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)（又稱“早期”）及晚期肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)[10-11]。Rajappan等[11]通過(guò)影像融合技術(shù)CARTO-merge發(fā)現(xiàn)急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)主要分布如下：左側(cè)主要位于肺靜脈交界處（包括嵴部、峽部）及左心耳與肺靜脈連接處（88%），右側(cè)主要頂部與肺靜脈交界處（78%），33%的患者急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)（至少環(huán)肺靜脈消融后 30min），60%的急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)與肺靜脈電位阻斷位置重疊。本文同樣發(fā)現(xiàn)44例（76.6%）患者分布肺靜脈交界處（包括72%病例組與69%對(duì)照組，共49例），復(fù)發(fā)組患者急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)數(shù)明顯多于未復(fù)發(fā)組，急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)數(shù)量是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)以往肺靜脈解剖學(xué)相關(guān)研究結(jié)果，肺靜脈交界處存在垂直、斜行、平行的錯(cuò)綜復(fù)雜的肺靜脈電位與肌纖維分布有關(guān)，外膜的肌纖維也可能急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)起著重要作用，而且肌纖維厚實(shí)且厚度變異性大（右側(cè)肺靜脈3～11mm，左側(cè)肺靜脈3～16mm），消融導(dǎo)管緊貼該部位較為困難，說(shuō)明部分區(qū)域消融能量很難完全造成透壁損傷，提示對(duì)肺靜脈交界處區(qū)域的消融對(duì)于預(yù)后尤為重要[12]。對(duì)存在左肺靜脈共干患者及兩肺交界處區(qū)域需進(jìn)行更周詳?shù)姆戊o脈交界處急性期肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)數(shù)標(biāo)測(cè)與消融，可能會(huì)進(jìn)一步改善遠(yuǎn)期預(yù)后。但本研究樣本量較小的單中心研究，加上未進(jìn)行二次電生理檢查，需要日后進(jìn)一步大樣本多中心研究。[1]HassaguerreM,JasP,ShahDC,etal.Spontaneousinitiationofatrialfibrillationbyectopicbeatsoriginatinginthepulmonaryveins[J].NEngJMed,1998,339（10）∶659-666.PapponeC,RosanioS,OretoG,etal.Circumferentialradiofrequencyablationofpulmonaryveinostia:Anewanatomicapproachforcuringatrialfibrillation[J].Circulation,2000,102（21）∶2619-2628.FinlayM,HunterR,BakerV,etal.ArandomisedcomparisonofCartomergevs.NavXfusioninthecatheterablationofatrialfibrillation[J].JIntervCardElectrophysiol,2012,33（2）∶161-169.CalkinsH,BrugadaJ,PackerDL,etal.HRS/EHRA/ECASexpertconsensusstatementoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation:recommendationsforpersonnel,policy,proceduresandfollow-up:areportoftheHeartRhythmSociety(HRS)taskforceoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation[J].HeartRhythm,2007,4（6）∶816-861.MobarakJB,RozwadowskiJV,StrzalkaCT,etal.Pulmonaryverns-leftatrialjunction:anatomicandhistologicalstudy[J].PaingClinElectrophysiol,2003,23（IIPt2）∶1836-1838.Schwartzman,D,LacomisJ,WiggintonWG.Characterizationofleftatriumanddistalpulmonaryveinmorphologyusingmultidimensionalcomputedtomography[J].JAmCollCardiol,2003,41（8）∶1349-1357.[7]MulderA,WijffelsM,WeverE,etal.Pulmonaryveinanatomyandlong-termoutcomeaftermulti-electrodepulmonaryveinisolationwithphasedradiofrequencyenergyforparoxysmalatrialfibrillation[J].Europace,2011,13（11）∶1557-1561.KubalaM,HermidaJS,NadjiG,etal.NormalpulmonaryveinsanatomyisassociatedwithbetterAF-freesurvivalaft