重癥急性胰腺炎診治指南

重癥急性胰腺炎診治指南來源:中國醫(yī)學(xué)前沿系列培訓(xùn)—普外科學(xué)進展 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組單位：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組 入站時間：2023-10-2211:08:00中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組于2023年制定的我國《重癥急性胰腺炎診治草案》〔以下簡稱“草案”〕在全國實施以來得到了很好的效果。近年來，由于醫(yī)學(xué)科技的快速進展，的概念和的治療措施不斷推出，其中一些己經(jīng)比較成熟且行之有效。為此，在2023年召開的第十次全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會上，重點研討了“草案”的增補和修訂內(nèi)容，隨后又在北京、南京、武漢和上海等地屢次進展爭論。由于“草案”經(jīng)過5年臨床應(yīng)用，已得到確定效果，對臨床工作具有指導(dǎo)作用，因此修訂后的“草案”更名為“重癥急性胰腺炎診治指南”，并在20239胰腺外科學(xué)術(shù)研討會上宣讀和征集意見，同年11月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組全體委員會議集體詞論后通過，現(xiàn)予公布。臨床診斷重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或消滅壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊急、腹脹、腸鳴音減弱或消逝等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征〔Grey-Turner〕和臍周皮下淤斑征〔cullen〕?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴峻的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥〔血鈣<1.87mmoFL〕。增加CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，BAPACHEⅡ評分≥8BalthazarCT爆發(fā)性急性胰腺炎在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72h〔包括充分液體復(fù)蘇〕仍消滅臟器功能障礙者，可診斷為爆發(fā)性急性胰腺炎。爆發(fā)性急性胰腺炎病情兇險，非手術(shù)治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。嚴峻度分級重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為1172h的液體復(fù)蘇，仍消滅臟哭功能障礙的1病程分期全病程大體可以分為三期，但不是全部患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。急性反響期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2～2臨床表現(xiàn)。剩余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身養(yǎng)分不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道疹。局部并發(fā)癥急性液體積聚現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會自行吸取，少數(shù)可進展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。胰腺及胰周組織壞死和無菌性胰腺壞死。增加CT是目前診斷胰腺壞死的最正確方法。在靜脈注射增加劑后，壞死區(qū)的增加50Hu〔50～150Hu〕。壞死感染的特點是臨床消滅膿毒綜合征，增加CT證明壞死病灶存在，有時可見氣泡征。包裹性壞死感染，臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時可以觸及腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚數(shù)可通過觸診覺察，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常圓形或橢圓形，囊壁清楚．胰腺膿腫見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后44菌培育陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)分于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)狀況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。治療依據(jù)病程分期選擇治療方案急性反響期的處理針對病因的治療阻。首選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術(shù)，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端有無堵塞。胰腺受累明顯者需要可加膽源性的病因有時很隱蔽，如膽泥堵塞，需要通過親熱的臨床觀看、肝功能化驗和影像檢查加以識別，對于非手術(shù)治療不能奏效而又疑心有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。血脂病史，以及是否應(yīng)用可能上升血脂的藥物，靜脈抽血時留意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測血脂。三酰甘油＞11．3mmol／L5.65mmol／L這類患者要限用脂肪乳劑，避開應(yīng)用可能上升血脂的藥物。藥物治療可以承受小劑量低分子肝素和改善十二指腸酸化狀態(tài)；強調(diào)緩解Oddi狀旁腺功能亢進有關(guān)，需要作降鈣治療和相應(yīng)的甲狀旁腺手術(shù)。對于病因不明者，在按病程分期選擇相應(yīng)治療的同時，認真觀看有無隱匿病因消滅。非手術(shù)治療和血液濃縮，又由于毛細血管滲漏存在，需要以動態(tài)監(jiān)測CvPPWCP及I-ICT擴容，并要留意晶體膠體比例，削減組織間隙液體儲留。應(yīng)留意觀看尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時留意維護機體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。②胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。③預(yù)防性抗生素應(yīng)用：主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應(yīng)承受能通過血胰屏障的抗生素，如喳諾酮類、頭抱他睫、碳氫酶烯類及甲硝啤等。④冷靜、解痙、止痛處理。15g2500g，每2⑥預(yù)防真菌感染：可承受氟康唑。就要早期進展腸內(nèi)養(yǎng)分，肯定要承受鼻空腸管輸注法，依據(jù)腸道功能壯況，選用適宜的配方、濃度和速度，肯定要逐步加量，同時嚴密觀看耐受反響。早期識別爆發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征在早期進展正規(guī)的非手術(shù)治療包括充分液體復(fù)蘇和去除病因治療的同時手術(shù)方式盡量簡潔以渡過難關(guān)。假設(shè)患者無手術(shù)條件，需要樂觀制造，包括應(yīng)用機械通氣改善機體氧供，應(yīng)用血濾訂正內(nèi)環(huán)境紊亂的危象等。腹腔內(nèi)壓(intra-abdominalpressure，IAPIAP≥25cmH2O(1cmHO=0．098kPa)時，就會引發(fā)臟器功能障礙，消滅腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。本綜合征常是爆發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡緣由之一。腹腔內(nèi)壓測定的簡便、有用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿100mlIAP。ACS效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓，需要酌情選用。治療中消滅壞死感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療CTCT下作細針穿刺抽吸術(shù)，以判別胰腺壞死及胰外侵害是否已有感染。對臨床上消滅明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者，或CT上消滅氣泡征者，可細針穿刺抽吸物涂片找到細菌或真菌者，均可判為壞死感染，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織去除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵害者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織去除及引流。對于有膽道感染者，加作膽總管引流。需作空腸養(yǎng)分性造瘺。必要時切口局部放開。全身感染期的治療依據(jù)細菌培育及藥敏試驗，選擇敏感的抗生素。結(jié)合臨床征象作動態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位。在急性炎癥反響期過后，體溫再度上升，或者高熱不降，要疑心壞死感染或胰腺膿腫的消滅，要作CT掃描?；颊呦麥缑黠@膿毒綜合征，排解導(dǎo)管感染等因素，CT掃描見胰腺或胰周有壞死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依靠CT灶，進展樂觀的手術(shù)處理是掌握感染的關(guān)鍵之一。對壞死感染，包括包裹性壞死感染，需要作壞死組織去除引流術(shù)，術(shù)后持續(xù)灌洗，有時需要再次清創(chuàng)；對胰腺膿腫可以承受手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，但要親熱留意引流狀況，假設(shè)引流不滿足，應(yīng)準時作手術(shù)引流；對有胰外后腹膜腔侵害者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織去除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。需作空腸養(yǎng)分性造瘺。警覺深部真菌感染，依據(jù)菌種選用抗真菌藥物，如氟康唑或兩性霉素B。留意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染。連續(xù)加強全身支持治療，維護臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。在病情尚未緩解時，連續(xù)承受空腸養(yǎng)分支持；飲食恢復(fù)肯定要在病情緩解后逐步進展。假設(shè)消滅消化道瘺，則需要依據(jù)瘺的類型承受相應(yīng)的處理措施。十二指腸瘺可承受三腔管低負壓持續(xù)灌洗引流，有自愈的可能；結(jié)腸瘺宜行近端失功性造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。假設(shè)術(shù)后消滅創(chuàng)口出血，要區(qū)分是血管性出血，壞死感染出血，還是肉芽出血。對血管性出血需要通過手術(shù)止血，由于組織和血管往往較脆，可以用1／24～6“0”的損傷血管縫線扎止血；對壞死感染出血需要一邊去除壞死組織，一邊止血；肉芽出血無需手術(shù)處理。同時做好凝血機制的監(jiān)測和訂正。剩余感染期的治療通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系，留意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。連續(xù)強化全身支持療法，加強養(yǎng)分支持，改善養(yǎng)分狀況。假設(shè)存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要承受空腸養(yǎng)分。準時作殘腔擴創(chuàng)引流，對不同消化道瘺作相應(yīng)的處理。局部并發(fā)癥的治療原則急性液體積聚：多會自行吸取，無需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸取，500g胰腺及胰周組織壞死：壞死感染，需作壞死組織去除術(shù)加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不作手術(shù)治療，但是病癥明顯，加強治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理；對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織去除術(shù)加局部灌洗引流。急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑＜6cm，無病癥，不作處理，隨防觀看；假設(shè)消滅病癥、或體積增大或繼發(fā)感染則需要手術(shù)引流或經(jīng)