中醫(yī)電子病歷管理暫行規(guī)定

中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)電子病歷管理暫行規(guī)定為規(guī)范我院中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》等法律、法規(guī)，根據(jù)我院實(shí)際制定本規(guī)定。一、電子病歷的建立及格式要求1.建立電子住院病歷必須使用本人的身份進(jìn)入，嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病歷應(yīng)保證電子住院病歷內(nèi)容的真實(shí)性。2.電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。3.病歷正文字體統(tǒng)一字體和字號(hào)，頁(yè)眉及頁(yè)腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定。4.正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能：包括“入院記錄、病程記錄、體格檢查、輔助檢查、特殊檢查”，日期與標(biāo)題同行者，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“***主任醫(yī)師查房錄、病程記錄等”。5.醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級(jí)醫(yī)師簽字，則上級(jí)醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字，并注明簽字日期及時(shí)間。不再需要打印“記錄者、書寫者”等字樣。6.入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書寫，連續(xù)打印。7.所有書寫內(nèi)容頁(yè)內(nèi)不得空行。8.如有多個(gè)診斷，應(yīng)該分行標(biāo)號(hào)書寫。9.醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)生工作站下達(dá)，護(hù)士站打印執(zhí)行，下達(dá)醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士均要手寫簽字并注明執(zhí)行時(shí)間。可以續(xù)打。10.電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。11.電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文縮寫，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。12.入院記錄完成后，為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議，需由患者本人或其家屬簽字予以確認(rèn)。13.為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。要求病人出院前由科室重新審核后方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。二、電子住院病歷完成時(shí)限1.電子住院病歷生成時(shí)限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并維護(hù)入住時(shí)間為起點(diǎn)，開(kāi)始自動(dòng)確定電子住院病歷生成時(shí)限，同時(shí)信息科必須定期對(duì)系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)行校對(duì)，保證生成時(shí)間的準(zhǔn)確性。2.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時(shí)內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。4.出院記錄在患者出院醫(yī)囑開(kāi)立后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。5.各類醫(yī)療文書完成的時(shí)間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成記錄的時(shí)間計(jì)算。三、電子病歷的簽收1.醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應(yīng)使用手寫簽字進(jìn)行確認(rèn)。2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師手寫簽字后方可生效。四、電子病歷的修改1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。

2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。

3.電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。4.電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。

5.對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。五、電子病歷的存儲(chǔ)1.電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。2.電子病歷的存儲(chǔ)采取系統(tǒng)自動(dòng)存儲(chǔ)、微機(jī)中心災(zāi)難備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存三種形式。3.醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)保存與服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)交換；微機(jī)中心服務(wù)器及時(shí)進(jìn)行災(zāi)難備份；出院后打印紙質(zhì)病歷送病案室保存。4.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由我院專職人員將打印的電子病歷在電子病歷當(dāng)事人在場(chǎng)的情況下封存。六、電子住院病歷的保管1.我院電子住院病歷的保管由病案室及信息科負(fù)責(zé)，前者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子住院病歷的保管，后者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管。2.醫(yī)護(hù)人員和信息科要妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)。對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開(kāi)他人的個(gè)人信息。3.電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4.電子病歷的銷毀必須得到上級(jí)主管部門的批準(zhǔn)。任何組織和個(gè)人不得自行銷毀電子病歷。七、電子病歷的查詢、使用1.調(diào)用申請(qǐng)人有權(quán)通過(guò)電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，調(diào)用申請(qǐng)人包括下列人員或機(jī)構(gòu)：

（1）患者本人或其代理人。

（2）死亡患者近親屬或其代理人。

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

（4）因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。

（5）其他法律許可的個(gè)人或組織。調(diào)用申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：

申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的數(shù)字認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。2.我院電子病歷的調(diào)用由醫(yī)務(wù)科、病案室及信息科負(fù)責(zé)，需由使用人提出書面申請(qǐng)，明確使用內(nèi)容及范圍，報(bào)科室主管領(lǐng)導(dǎo)簽名后，由醫(yī)務(wù)科審批，病案室負(fù)責(zé)病歷的復(fù)印工作，信息科協(xié)助資料的查詢調(diào)用，對(duì)涉及系統(tǒng)安全及產(chǎn)權(quán)保護(hù)的內(nèi)容，信息科有權(quán)拒絕。3.各科室應(yīng)嚴(yán)格電子病歷管理，未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員私自打印、拷貝電子病歷內(nèi)容提供患者或他人。4.電子病歷可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、教學(xué)單位之間交換。但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)，不得違反國(guó)家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定。電子病歷的交換應(yīng)滿足下列要求：

（1）電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。

（2）現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺(tái)具有良好的兼容性。（3）電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行。八、電子病歷系統(tǒng)修改與補(bǔ)充1.各科室需對(duì)電子病歷文書進(jìn)行增減，由所在科室提供書面申請(qǐng)，科室主任或護(hù)士長(zhǎng)簽名，醫(yī)療文書報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、護(hù)理文書報(bào)護(hù)理部審批同意后，由信息科依據(jù)審批結(jié)果對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)。2.信息科在收到申請(qǐng)后，對(duì)系統(tǒng)的調(diào)整原則上于一周內(nèi)完成，對(duì)超出規(guī)定時(shí)間無(wú)法完成的，必須與申請(qǐng)科室及主管部門進(jìn)行溝通。3.各科室及醫(yī)務(wù)人員可以對(duì)電子病歷系統(tǒng)提出修改意見(jiàn)，修改意見(jiàn)需書面交信息科或主管部門，信息科根據(jù)修改意見(jiàn)組織相關(guān)部門進(jìn)行評(píng)估后再對(duì)系統(tǒng)的修改，重大修改項(xiàng)目需報(bào)主管部門或院