腎病綜合征分級診療指南

第第10頁腎病綜合征分級診療流程腎病綜合征(nephroticsyndrome)是以大量蛋白尿(＞35g/d白蛋白血癥(血漿白蛋白＜30g/L)、水腫和(或)高脂血癥為根本特征2233次以上者。診斷1.腎病綜合征〔NS〕診斷標準是〔13.5g/d；〔230g/L；〔3〕水腫；〔4〕高脂血癥。其中①②兩項為診斷所必需?！?〕確診NS?！?〕確認病因：首先排解繼發(fā)性和遺傳性疾病，才能確診為原發(fā)性NS；最好進展腎活檢，做出病理診斷?！?〕推斷有無并發(fā)癥。腎病綜合征鑒別診斷1.過敏性紫癜腎炎好發(fā)于青少年，有典型皮膚紫癜，常于四肢遠端對稱分布，多于出皮1～4紅斑狼瘡性腎炎統(tǒng)的損傷，可明確診斷。多見于兒童及青少年，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或NS，常見病理類型為膜性腎病。診斷依據(jù)：①血清HBV且排解繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片找到HBV糖尿病腎病10NS。糖尿病病史及特征性眼底轉(zhuǎn)變有助于鑒別診斷。腎淀粉樣變性病粉樣變性主要累及心、腎、消化道〔包括舌〕、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M髓象顯示漿細胞特別增生〔占有核細胞的15%以上〕，并伴有質(zhì)的改變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時可消滅NS。上述骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。腎病綜合征并發(fā)癥NS目的，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。一旦覺察感染，應準時選用對致狀況打算。20g/L25g/L〕法林?？鼓瑫r可輔以抗血小板藥，如雙嘧達莫或阿司匹林口服。對63有效〕賜予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時協(xié)作抗凝治療，抗導致出血。腎衰竭NS大多數(shù)患者可望恢復?？蓪嵭幸韵麓胧骸?腎小管管型；〔2持生命，并在補充血漿制品后適當脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫；〔3療；〔4〕堿化尿液可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以削減管型形成。在NS的量和構(gòu)造，力爭將代謝紊亂的影響削減到最低限度。目前，不少藥物可用于治療蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如：ACEI主的羥甲戊二酸單酰輔酶A〔HMG-CoA〕復原酶抑制劑，如洛伐他汀NS緩解后高脂血癥可自然緩解，那么無需連續(xù)藥物治療。腎病綜合征治療〔一〕一般治療凡有嚴峻水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消逝、一般狀況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。0.8～1.0g/〔kg·d〕的優(yōu)質(zhì)蛋白〔富含必需氨基酸的動30～35kcal水腫時應低鹽〔<3g/d〕飲食。為減輕高脂血癥，應少進富含飽和脂魚油〕及富含可溶性纖維〔如豆類〕的飲食。〔二〕對癥治療〔1低鈉血癥?！?〕潴鉀利尿劑主要作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，鉀血癥，腎功能不全患者應慎用。〔3力的抑制作用。常用呋塞米〔速尿〕或布美他尼〔丁尿胺〕〔同等劑40低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生?！?分回吸取入血。此外，它們又經(jīng)過腎小球濾過，造成腎小管內(nèi)液的高〔低7062.5～4.5萬〕靜脈點滴。隨后加用襻利尿劑可增加利尿效果。但對少尿〔尿量<400ml/d〕患者應慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病〞，導致急性腎衰竭?！?24～48故應嚴格把握適應證，對嚴峻低蛋白血癥、高度水腫而又少尿〔尿量<400ml/d〕的NS防止過頻過多。心力衰竭患者應慎用。對NS加重血液高凝傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。白可以有效延緩腎功能的惡化。ACEIARBACEI或ARB才能獲得良好療效?！踩持饕委煛惨种泼庖吲c炎癥反響〕糖皮質(zhì)激素〔下面簡稱激素〕用于腎臟疾病，主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎癥時的滲出，穩(wěn)定溶酶體膜，削減纖維蛋白的冷靜，降增生反響，降低成纖維細胞活性，減輕組織修復所致的纖維化。糖皮的療效最為快速和確定。使用和方案一般是：①起始足量：常8122～310%，當減至20mg/d反復，應更加緩慢減量；③長期維持：最終以最小有效劑量再維持數(shù)頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴峻、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍口服或靜脈滴注。8～12周內(nèi)NS復發(fā)〕和“激素抵抗型〞〔激素治療無效〕三類，其各自的進一步治療有所區(qū)分。理。險，因此，在用藥指征及療程上應慎重把握。目前此類藥物中，環(huán)磷酰胺〔CTX〕和苯丁酸氮介〔CB1348〕臨床應用較多。目前臨床上常用的免疫抑制劑有環(huán)孢霉素A、他克莫司〔FK506〕、麥考酚嗎乙酯和來氟米特等。既往免疫抑制劑常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用治療多種不同病理類型的耐受〔如未掌握糖尿病、精神因素、嚴峻的骨質(zhì)疏松〕，及局部患者抑制劑治療〔包括作為初始方案〕某些病理類型的腎病綜合征，如局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、微小病變型腎病等。應用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑〔包括細胞毒藥物〕治療NS劑〔細胞毒藥物〕等應結(jié)合患者腎小球病的病理類型、年齡、腎功能目標，制定個體化治療方案。近年來依據(jù)循證醫(yī)學的爭論結(jié)果，針對不同的病理類型，提出相應治療方案。腎病綜合征預后NS一般說來，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預后好。50%；而NS1090%以上，無效者僅40%。得不到掌握，那么成為預后不良的重要因素。3.存在反復感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預后。依據(jù)上述定義及分類，依據(jù)如下分級診療指南流程實施救治：一級醫(yī)院患者主訴水腫、血尿、泡沫尿或尿量削減，在一級醫(yī)院進展尿常規(guī)和肝腎功能篩查特別者，應轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院?！?30/80mmHg，在一級醫(yī)院隨診，指導用藥和生活方式調(diào)整。二級醫(yī)院24級醫(yī)院進展治療和隨診。難治性腎綜、存在繼發(fā)病