重度糖尿病黃斑水腫患者采用達(dá)明飲治療的效果,中醫(yī)眼科論文

重度糖尿病黃斑水腫患者采用達(dá)明飲治療的效果,中醫(yī)眼科論文糖尿病黃斑水腫〔diabeticmacularedema,DME〕是導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力損害甚至喪失的首要原因，近年來隨著糖尿病的患病率逐年升高，糖尿病黃斑水腫的治療也遭到越來越多的關(guān)注。當(dāng)前，DME的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，治療方式趨于多樣化，主要包括激光治療、抗VEGF治療和糖皮質(zhì)激素治療[1],雖獲得一定的療效，但存在一定的局限性，其長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性和有效性有待進(jìn)一步觀察。導(dǎo)師孫河教授經(jīng)多年臨床經(jīng)歷體驗(yàn)運(yùn)用自擬中藥湯劑達(dá)明飲在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變方面獲得了良好的療效[2-6],在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)達(dá)明飲加味治療重度糖尿病黃斑水腫患者亦可有效的改善黃斑水腫、提高患者視力。我們現(xiàn)回首性分析了我院治療的重度糖尿病黃斑水腫患者9例〔12眼〕的治療情況，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。1資料與方式方法。1.1臨床資料。研究對(duì)象為2020年7月-2021年1月在我院收治的II型糖尿病患者，經(jīng)眼科門診行常規(guī)眼科檢查，及FFA、OCT檢查診斷為重度DME患者9例〔12眼〕,糖尿病病程2~25年。雷珠單抗球內(nèi)注射治療的患者5例〔5眼〕設(shè)為A組，華而不實(shí)男3例，女2例，年齡38~64歲，平均51歲，最佳矯正視力范圍治療前為0.04~0.1,平均0.08,治療前經(jīng)OCT檢測(cè)黃斑區(qū)中心凹厚度平均為〔602.4048.77〕m.單純口服中藥湯劑達(dá)明飲加味治療的患者4例〔7眼〕設(shè)為B組，華而不實(shí)男2例，女2例，年齡45~61歲，平均53歲，最佳矯正視力范圍治療前為0.04~0.12,平均0.07,治療前經(jīng)OCT檢測(cè)黃斑區(qū)中心凹厚度平均為〔626.7136.57〕m.兩組患者治療療程均為3個(gè)月，且在發(fā)病年齡、性別、病程、治療前視力、黃斑區(qū)中心凹厚度比擬，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2治療方式方法。所有患者均予以基礎(chǔ)病的常規(guī)療法，治療經(jīng)過中患者的血糖、血脂和血壓水平均控制在正常范圍內(nèi)。B組患者采用免煎天江中藥達(dá)明飲加味〔黃芪、生蒲黃、茯苓、生地黃、枸杞子等〕各1袋，用80~100mL開水沖泡，每日2次早晚空腹服用，3個(gè)月為1個(gè)療程。A組患者入院后擇期行球內(nèi)注藥術(shù),術(shù)前患者均簽署手術(shù)同意書，并使用美多麗-P〔復(fù)方托吡卡胺〕滴眼液每隔5min1次，連續(xù)3次點(diǎn)眼使瞳孔充分散大，患者采取仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，以2%利多卡因注射液2mL進(jìn)行外表麻醉，9mL生理鹽水反復(fù)沖洗結(jié)膜囊，碘伏溶液10mL沖洗手術(shù)部位球結(jié)膜3次，再以9mL生理鹽水加地塞米松注射液、硫酸慶大霉素混合液沖洗結(jié)膜囊。用角膜規(guī)尺距角鞏膜緣方向4mm處標(biāo)記，1mL注射器抽取雷珠單抗注射液0.05mL于標(biāo)記處垂直眼球外表進(jìn)針，確認(rèn)針頭進(jìn)入玻璃體腔后緩慢注射藥液，注射后棉簽輕壓3min進(jìn)針處。術(shù)畢結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，包扎術(shù)眼，A組患者治療期間均行1次球內(nèi)注藥術(shù).1.3觀察指標(biāo)。所有患者治療前后均進(jìn)行具體的眼科檢查，包括視力、裂隙燈、眼底、眼壓、OCT檢查，記錄治療前后患者最佳矯正視力〔BCVA〕、黃斑區(qū)中心凹厚度〔CRT〕的情況。1.4數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)治療前后各觀察指標(biāo)數(shù)值采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果。治療1個(gè)月后2組重度DME患者的最佳矯正視力均較治療前提高，經(jīng)OCT檢測(cè)黃斑區(qū)中心凹厚度〔CRT〕治療后變薄，且A組明顯優(yōu)于B組，治療3個(gè)月后A組患者最佳矯正視力及黃斑區(qū)中心凹厚度〔CRT〕均不同程度反彈，B組患者呈持續(xù)好轉(zhuǎn)狀態(tài)。見圖1.3討論。DME是糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療難點(diǎn)之一，屬眼科的疑難性眼病，可在糖尿病視網(wǎng)膜病變的任何階段出現(xiàn)，其發(fā)生的可能性與DR的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，從輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的小于10%到嚴(yán)重的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的70%[7].DME的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，至當(dāng)前為止仍未完全說明，但多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)以為本病主要是由于眾多危險(xiǎn)因素如長(zhǎng)期高血壓、高血糖、高血脂等代謝異常導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障的功能異常，使得液體滲漏聚集在黃斑區(qū)所引起的。血-視網(wǎng)膜屏障是存在于視網(wǎng)膜神經(jīng)組織與血液之間具有選擇通透性的組織構(gòu)造，由視網(wǎng)膜色素上皮層〔外屏障〕和血管內(nèi)皮細(xì)胞層〔內(nèi)屏障〕兩部分組成。正常情況下，該屏障將視網(wǎng)膜的神經(jīng)元與血液循環(huán)相隔離，能夠有效的阻止大分子物質(zhì)和循環(huán)細(xì)胞從血管層滲入到細(xì)胞外和視網(wǎng)膜內(nèi)。因而，該屏障的構(gòu)造和功能的完好性是維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保證視網(wǎng)膜功能正常的重要因素。一旦血-視網(wǎng)膜屏障遭到毀壞，那么它將不能嚴(yán)格的控制血漿內(nèi)的蛋白和水分等大分子物質(zhì)進(jìn)入到視網(wǎng)膜本質(zhì)層，導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞外間隙明顯擴(kuò)張，在黃斑區(qū)就表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)核層和外叢狀層液體的積聚以及視網(wǎng)膜的增厚[8],進(jìn)而發(fā)生黃斑區(qū)的水腫。隨著越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子〔vascularendothelialgrowthfactor,VEGF〕亦稱作血管通透因子，是一種具有高度生物活性的功能性糖蛋白，具有很強(qiáng)的促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂繁衍以及加強(qiáng)毛細(xì)血管通透性的能力，它能夠通過介導(dǎo)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性和細(xì)胞內(nèi)外液體的積聚導(dǎo)致黃斑水腫的發(fā)生。因而，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的治療也越來越多的應(yīng)用到糖尿病黃斑水腫的治療中，成為一個(gè)新的治療靶點(diǎn)。華而不實(shí)以雷珠單抗〔Ranibiznmab〕和貝代單抗〔Bevacizumab〕為代表藥物，在糖尿病黃斑水腫的治療中具有良好的療效，現(xiàn)已成為當(dāng)前主要應(yīng)用抗VEGF的藥物。2018年Massin等[9]經(jīng)1項(xiàng)為期12個(gè)月的中心臨床試驗(yàn)中得出Ranibiznmab對(duì)改善DME患者視力、緩解黃斑水腫具有顯著療效，隨訪中患者耐受性良好，無不良反響，具有較高的安全性。因而本次治療選用雷珠單克隆抗體〔Ranibiznmab〕,商品名為L(zhǎng)ucentis作為治療手段。Ranibiznmab是一種單克隆抗體片段，從一樣親本鼠抗體獲得，能夠有效的移植新生血管的構(gòu)成，降低血管的通透性，可明顯的改善糖尿病患者黃斑區(qū)的水腫，穩(wěn)定而有效的提高患者的視力。固然抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療已獲得宏大的進(jìn)展，但對(duì)其長(zhǎng)期應(yīng)用可能存在的安全問題有待進(jìn)一步解決。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者以為存在的安全問題包括對(duì)VEGF的完全阻斷毀壞毛細(xì)血管的生理構(gòu)造可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血的發(fā)生[10]以及反復(fù)注射增加眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，抗VEGF的治療是一把雙刃劍,有相當(dāng)一部分患者球內(nèi)注射治療后雖視力提高但仍反復(fù)發(fā)作水腫，造成視功能永久損害，因而我們以為根據(jù)中醫(yī)藥辨證分型結(jié)合球內(nèi)注射治療DME是解決上述問題更好的途徑。導(dǎo)師孫河教授以為[11],糖尿病視網(wǎng)膜病變主要的病因病機(jī)為陰虛內(nèi)熱氣陰兩虛陰陽兩虛，而血瘀、痰濕是眼底病變發(fā)展經(jīng)過中的重要兼證。根據(jù)中醫(yī)眼科六經(jīng)理論，黃斑屬足太陰脾經(jīng)，屬脾，絡(luò)胃。脾主運(yùn)化水液，對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用，若脾運(yùn)化水液的功能健旺，就能防止水濕、痰飲等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。反之，脾失健運(yùn)必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停滯，聚濕、生痰，停留于黃斑，造成黃斑水腫。因而我們以益氣健脾養(yǎng)陰、祛瘀利水明目為治則，予以中藥湯劑達(dá)明飲加味。方中重用黃芪，其味甘性微溫，歸脾經(jīng)，功能為補(bǔ)中益氣、健脾利水，尤善補(bǔ)脾肺之氣。配伍黃精補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)陰益精，二者可使氣血生化有源，氣行則血行，脈絡(luò)通暢，血液固攝于脈管之中而不溢于外。佐以蒲黃、三七止血祛瘀，茯苓健脾利水滲濕，利水而不傷正氣，可停聚化生痰飲之證，生地黃清熱生津、養(yǎng)陰補(bǔ)血，枸杞子可補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝補(bǔ)血，諸藥合用，全方具有化瘀不傷正，止血不留瘀之特點(diǎn)。通過前期的臨床研究表示清楚[2-6]達(dá)明飲具有益氣養(yǎng)陰健脾、化瘀止血通絡(luò)之效，可有效的減輕糖網(wǎng)病患者的眼部異常感覺和狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體，改善局部及全身的血液循環(huán)，改善患者糖、脂代謝及血液的高粘狀態(tài)，降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)滲出物吸收，從根本上改善視網(wǎng)膜缺氧的狀態(tài)。本次研究表示清楚，球內(nèi)注射雷珠單抗治療DME雖起效快，可立即消除黃斑水腫，提高患者視力，但其藥效持續(xù)時(shí)間短，如不再次注射，短期內(nèi)患者的黃斑水腫立即反復(fù)，視力再次下降。除此之外，由于抗VEGF類藥物造價(jià)普遍較高，對(duì)患者造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，且該藥長(zhǎng)期注射視網(wǎng)膜造成的缺氧狀態(tài)怎樣解決也是當(dāng)前治療方式方法中亟待解決的難題。中藥湯劑達(dá)明飲加味亦能夠有效的治療糖尿病黃斑水腫，雖起效慢，但作用持久穩(wěn)定，且經(jīng)濟(jì)安全，是一種安全有效的治療方式方法。通過前期的臨床觀察我們以為達(dá)明飲加味能夠持久有效的改善視網(wǎng)膜的微循環(huán)，保衛(wèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，但其聯(lián)合抗VEGT球內(nèi)注射能否能夠延長(zhǎng)單次球內(nèi)注射治療時(shí)間，減少球內(nèi)注射的次數(shù)，降低再次注射的風(fēng)險(xiǎn)，也成為我們下一個(gè)研究目的。當(dāng)前對(duì)本病的治療僅限于少量的病例觀察，還需要大量的基礎(chǔ)和臨床研究來證明中藥治療DME的有效性和長(zhǎng)遠(yuǎn)性。下一步我們著眼于收集大量臨床病例，進(jìn)一步探究中西醫(yī)結(jié)合治療的療效，以期為糖尿病黃斑水腫的治療找到更為經(jīng)濟(jì)安全有效的方式方法。以下為參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組。我們國家糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南〔2020年版〕[J].中華眼科雜志，2020,50〔11〕:195.[2]苗青。中藥達(dá)明飲治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床實(shí)驗(yàn)研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2018.[3]牛世煜，孫河。達(dá)明飲治療糖尿病視網(wǎng)膜病變42例臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息，2018,27〔2〕:61-62.[4]王花。達(dá)明飲聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2018.[5]滕曉明，孫河。達(dá)明飲結(jié)合氬激光治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究[J].黑龍江中醫(yī)藥，2020,55〔4〕:23-24.[6]孫河，江海佳。達(dá)明飲對(duì)背景期糖尿病視網(wǎng)膜病變LDL的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2020,41〔3〕:138-139.[7]BosciaF.Currentapproachestothemanagementofdiabeticretinopathyanddiabeticmacularoedema[J].IntOphthalmolCliin,1999,39〔4〕:1-18.[8]BringmannA,ReichenbachA,WiedemannP.Pathomechanismsofcystoidmacularedema[J].OphthalmicRes,2004,36:241-249.[9]MassinP,BandelloF,GarwegJG,etal,safetyandefficancyofranibi-zumabinDiabeticMaculareckma〔RESOLVEstudy〕:a12