第十八章病因探索

第十八章病因探索《預(yù)防醫(yī)學(xué)》第一節(jié)病因的概念疾病的神靈學(xué)說(shuō)樸素的唯物主義病因觀單病因?qū)W說(shuō)-Koch病因?qū)W說(shuō)流行病學(xué)三角模型、輪狀模型、病因網(wǎng)絡(luò)模型一、病因定義的發(fā)展一、病因定義的發(fā)展Koch病因?qū)W說(shuō)Koch病因?qū)W說(shuō)認(rèn)為能夠引起疾病的病因必須滿(mǎn)足以下條件：①在相同疾病的患者體內(nèi)均存在相同的病原體，其他患者或健康人體內(nèi)不存在該病原體；②該病原體不僅能從病人體內(nèi)分離出來(lái)，而且能培養(yǎng)出純品；③用此純品接種易感動(dòng)物時(shí)，必能使該病重復(fù)出現(xiàn)；④從病人或感染動(dòng)物體內(nèi)，能再次分離到該病原體。

流行病學(xué)三角模型宿主病因環(huán)境該模型適合解釋傳染病和寄生蟲(chóng)病的發(fā)生原因;不適用于解釋慢性非傳染性疾病的發(fā)生。

一、病因定義的發(fā)展流行病學(xué)三角模型表達(dá)了疾病的發(fā)生是由病因、宿主和環(huán)境相互作用的結(jié)果，即若三者保持動(dòng)態(tài)平衡，人們呈健康狀態(tài)，如果某個(gè)要素發(fā)生變化，且強(qiáng)度超過(guò)三者維持平衡的最高限度時(shí)將失去平衡，繼而引起疾病。一、病因定義的發(fā)展輪狀模型輪狀模型強(qiáng)調(diào)了環(huán)境和宿主的關(guān)系。宿主位于內(nèi)軸，外圍輪子表示環(huán)境。環(huán)境包括生物環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和理化環(huán)境，宿主包括遺傳內(nèi)核。輪狀模型中各組成部分大小隨不同疾病而異。理化環(huán)境社會(huì)環(huán)境生物環(huán)境遺傳內(nèi)核宿主一、病因定義的發(fā)展病因網(wǎng)絡(luò)模型因素A因素B因素C因素D因素E因素G因素F疾病H因素I因素J疾病L因素K一、病因定義的發(fā)展病因網(wǎng)絡(luò)模型將多個(gè)病因的相互關(guān)系表述得更清晰、具體，病因網(wǎng)絡(luò)模型的建立有利于系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)病因。一張病因網(wǎng)可由多個(gè)病因鏈相互交錯(cuò)連接而成，而每一條病因鏈又由多個(gè)病因以不同的連接方式鏈接而成。一、病因定義的發(fā)展20世紀(jì)80年代，美國(guó)流行病學(xué)家Lilienfeld認(rèn)為：“那些能使人群發(fā)病率增加的因素，就可以認(rèn)為是病因，如果其中某個(gè)或某些因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。”二、流行病學(xué)病因定義三、因果聯(lián)系方式單因單果單因多果多因單果多因多果（一）單因單果傳統(tǒng)的單病因?qū)W說(shuō)認(rèn)為一種因素只能引起一種疾病或結(jié)果，而且該疾病或結(jié)局只能由該因素引起。在病因研究中這種因果聯(lián)系幾乎是不存在的，既使應(yīng)用于傳染病也不能成立，如暴露于病原體機(jī)體不一定會(huì)發(fā)病，因?yàn)閭魅静〉陌l(fā)生還與機(jī)體的免疫力有關(guān)。（二）單因多果即單一因素可引起多種疾病或結(jié)果。這些疾病通常不是由單一病因所致。如高血壓可引起冠心病和腦卒中等，但冠心病和腦卒中并非僅僅由高血壓引起。（三）多因單果即多種因素引起一種疾病或結(jié)果，這些因素可以獨(dú)立引起一種疾病或結(jié)果，也可相連在一起或協(xié)同引起一種疾病或結(jié)果。如肥胖、高能飲食等可以引起糖尿病，吸煙、高血壓等可以引起冠心病。（四）多因多果即多種因素引起多種疾病或結(jié)果。這種模型結(jié)合了單因多果和多因單果的特點(diǎn)，較真實(shí)的反映了事物之間的聯(lián)系。目前研究?jī)A向于多因多果模式，但多種病因之間作用通常是十分復(fù)雜的，可能是獨(dú)立作用、協(xié)同作用或拮抗作用。第二節(jié)病因研究方法一、建立病因假說(shuō)邏輯推理方法（Mill準(zhǔn)則）：求同法、求異法、共變法、類(lèi)比法、排除法。二、檢驗(yàn)病因假說(shuō)三、證實(shí)病因假說(shuō)流行病學(xué)病因研究的步驟（一）求同法在不同情況下的病人之間尋找共同具有的因素，這個(gè)共同的因素可能是危險(xiǎn)因素。例如在一次食物中毒的暴發(fā)調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)病人都有短期內(nèi)吃某食物的經(jīng)歷，則該食物很可能是引起食物中毒暴發(fā)的因素。一、建立病因假說(shuō)如果兩組人群中某疾病的發(fā)生存在差異，同時(shí)兩組人群中某個(gè)因素的暴露狀況也存在差異，則這個(gè)因素很可能是該病的危險(xiǎn)因素。例如肺癌發(fā)生率高的人群和發(fā)生率低的人群中吸煙率存在差異，由此認(rèn)為吸煙可能是肺癌的危險(xiǎn)因素。（二）求異法當(dāng)其他因素不變時(shí)，某因素強(qiáng)度或頻率發(fā)生變化，該疾病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也隨之發(fā)生變化，則該因素很可能是該病的病因。如有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)飲水中氟含量越低的地區(qū)，人群恒齒的齲患率越高，相反，飲水中氟含量越高的地區(qū)，人群恒齒的齲患率越低。因此認(rèn)為飲水含氟量低可能是患齲齒的一個(gè)危險(xiǎn)因素。（三）共變法如果所研究疾病的分布規(guī)律與另外一種已清楚病因的疾病分布相似，則兩種疾病可能存在共同的病因。如在非洲Burkit淋巴瘤的地區(qū)分布與黃熱病相似，因而設(shè)想它們可能存在共同的危險(xiǎn)因素。（四）類(lèi)比法在流行病學(xué)研究中，當(dāng)所獲得的病因線(xiàn)索較多時(shí)，可利用排除法，縮小研究范圍，以提高研究效率。常應(yīng)用于疾病的暴發(fā)調(diào)查中。（五）排除法第三節(jié)病因推斷一、排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系（一）虛假聯(lián)系在研究中由于存在多種偏倚，使得疾病與某因素之間表現(xiàn)出虛假的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但其本質(zhì)上不存在因果關(guān)聯(lián)。（二）間接聯(lián)系如果事件A與事件B有關(guān)聯(lián)，同時(shí)事件A又與事件C有關(guān)聯(lián)，結(jié)果導(dǎo)致事件B和事件C存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但這種關(guān)聯(lián)并非因果關(guān)聯(lián)，而是一種間接聯(lián)系。一、排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系

二、因果聯(lián)系的判定標(biāo)準(zhǔn)（一）聯(lián)系的時(shí)間順序從時(shí)間的先后順序來(lái)看，因在前，果在后，是因果聯(lián)系的必要條件。（二）聯(lián)系的強(qiáng)度聯(lián)系強(qiáng)度越大，則該研究因素與疾病之間為因果聯(lián)系的可能性越大。

（三）劑量-反應(yīng)關(guān)系在可疑因素為定量或等級(jí)資料時(shí)，如果人群發(fā)生某病的危險(xiǎn)性隨著暴露劑量和強(qiáng)度的增加而增大，稱(chēng)該因素與疾病的發(fā)生存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。（四）聯(lián)系的可重復(fù)性即不同研究者在不同時(shí)間、地區(qū)、人群中所得出的結(jié)果具有一致性。

二、因果聯(lián)系的判定標(biāo)準(zhǔn)（五）聯(lián)系的合理性即可疑因素與疾病的聯(lián)系可以用現(xiàn)有的理論知識(shí)加以解釋?zhuān)辽俨粦?yīng)當(dāng)違背。（六）實(shí)驗(yàn)證據(jù)實(shí)驗(yàn)證據(jù)一般來(lái)源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人群試驗(yàn)性研究。二、因果聯(lián)系的判