血液透析患者臨時血管通路及護理

血液透析患者臨時血管通路及護理一、血管通路（CVC）專家共識學(xué)習(xí)二、CVC護理要點

血管通路質(zhì)量患者生存質(zhì)量

缺少符合國情的血管通路證據(jù)性結(jié)論！第一章血管通路的臨床目標(biāo)自體AVF>移植物內(nèi)瘺>CVC；60%第一次透析通路為CVC！第二章血管通路持續(xù)質(zhì)量改進通路監(jiān)測小組：腎臟醫(yī)生護士、血管通路醫(yī)生、等第三章動靜脈內(nèi)瘺第四章血液透析CVC

一、分類臨時導(dǎo)管：無隧道無滌綸套導(dǎo)管長期導(dǎo)管：帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管

二、總則

評估定位

頸部靜脈&股靜脈(表1）

臨時導(dǎo)管&長期導(dǎo)管(表2）手術(shù)間

部位

類型

臨時導(dǎo)管

長期導(dǎo)管頸部靜脈<4周>4周股靜脈<1周長期臥床2-4周

—部位

類型臨時導(dǎo)管長期導(dǎo)管頸部靜脈

左

右15-19cm12-15cm40-45cm36-40cm股靜脈>19cm>45cm無隧道無滌綸套導(dǎo)管（臨時導(dǎo)管）適應(yīng)癥各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者某些慢性腎衰竭（急診透析；維持性通路失?。└鼓ね肝觯ㄅR時行血液透析）自身免疫性疾病的短期血液凈化治療中毒搶救無隧道無滌綸套導(dǎo)管（臨時導(dǎo)管）置管方法Seldinger技術(shù)優(yōu)選右頸內(nèi)靜脈，心衰者首選右股靜脈置管（盡量不在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計劃制作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置）

右頸內(nèi)靜脈>左頸內(nèi)靜脈>右股靜脈>左股靜脈>鎖骨下靜脈X-ray確認導(dǎo)管位置：頸靜脈和鎖骨下靜脈上腔靜脈

股靜脈下腔靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管（臨時導(dǎo)管）并發(fā)癥穿刺急性并發(fā)癥血腫、氣胸、及鄰近動脈和神經(jīng)的損傷等

停止繼續(xù)操作，及時請相關(guān)科室協(xié)同處理血栓合理使用肝素封管建議濃度10mg/ml

溶栓處理感染嚴(yán)格無菌技術(shù)

每次血透更換局部插管傷口敷料

原則上拔管，更換導(dǎo)管或拔管

帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）適應(yīng)癥AVF尚處于成熟期，而需要等待4周以上；或擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期患者部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其晚期腫瘤合并尿毒癥患者不能建立AVF且不能進行腎移植的患者患有嚴(yán)重動脈血管病的患者低血壓不能維持AVF血流量者反復(fù)心力衰竭發(fā)作，制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）置管方法Seldinger技術(shù)右頸內(nèi)靜脈>右頸外靜脈>左頸內(nèi)靜脈>左頸外靜脈>股靜脈或鎖骨下靜脈（頸外靜脈走行變異較大；左側(cè)留置導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管功能不良和中心靜脈狹窄）導(dǎo)管位置：頸部留置導(dǎo)管的尖端右心房中上部第三前肋骨或第3、4前肋間隙水平下腔靜脈留置長期導(dǎo)管尖端下腔靜脈（甚至右心房內(nèi)）導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長度確定導(dǎo)管出口位置，導(dǎo)管滌綸套距離出口2-3cm為宜導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防打折

帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）并發(fā)癥穿刺急性并發(fā)癥同臨時導(dǎo)管導(dǎo)管功能不良——纖維蛋白鞘/血栓形成

我國成年人導(dǎo)管血流量<200ml/min,或血泵流量<200ml/min時，動脈壓<-250mmHg、或者靜脈壓>250mmHg時，無法達到充分性透析時，確定為導(dǎo)管功能不良。

溶栓5000IU/ml尿激酶導(dǎo)管內(nèi)保持25-30min反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢尿激酶25000-50000IU/48ml生理鹽水濃度以2-4ml/h流量緩慢注入，持續(xù)至少6h以上帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）并發(fā)癥帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）并發(fā)癥導(dǎo)管感染

分類：導(dǎo)管細菌定植、導(dǎo)管出口感染、導(dǎo)管隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染：細菌感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等。預(yù)防：嚴(yán)格無菌技術(shù)清除鼻腔葡萄球菌等攜帶狀態(tài)

避免用于非血液凈化用途：取血、輸液/血等沒有適應(yīng)證時盡快拔管帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）并發(fā)癥導(dǎo)管感染

導(dǎo)管封管技術(shù)：

必須嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的導(dǎo)管腔容量推注封管溶液

（普通肝素封管建議10mg/ml的普通肝素溶液封管，有出血傾向的使用低濃度肝素封管

枸櫞酸鈉封管活動性出血、嚴(yán)重出血傾向、肝素過敏或肝素誘導(dǎo)的血栓性血小板減

少癥采用4%-6%枸櫞酸或10%生理鹽水封管。）

帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（長期導(dǎo)管）并發(fā)癥導(dǎo)管感染

導(dǎo)管封管技術(shù)

抗生素封管液據(jù)感染的病原學(xué)選擇敏感抗生素封管；

抗生素必須加用抗凝劑封管，建議不超過48h。導(dǎo)管腔內(nèi)感染，抗生素封管必須2周以上，延長1-2周的封管，鞏固療效！有發(fā)熱和全身癥狀必須結(jié)合全身靜脈抗生素或抗真菌藥物！

護理技術(shù)要點1.醫(yī)護人員帶口罩和手套無菌操作導(dǎo)管2.每次使用導(dǎo)管后更換敷料3.導(dǎo)管口上機時嚴(yán)格消毒，盡量減少開放狀態(tài)的導(dǎo)管長時暴露空氣中

（導(dǎo)管動靜脈接頭部位采用碘伏/安爾碘或其他消毒劑消毒）4.導(dǎo)管隧道出口