藥二-5 -1抗心力衰竭

第五單元循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥

1.抗心力衰竭藥

2.抗心律失常藥

3.抗心絞痛藥

4.抗高血壓藥

5.調(diào)血脂藥第一節(jié)抗心力衰竭藥心力衰竭（CHF）：心肌收縮無力，心臟泵血功能降低，動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血。

第一節(jié)抗心力衰竭藥主要藥物：

（1）強(qiáng)心苷類——減輕癥狀和改善心功能。

（2）利尿劑。

（3）醛固酮受體阻斷劑——螺內(nèi)酯。

（4）β受體阻斷劑——第二節(jié)。

（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），顯著降低死亡率——第四節(jié)。

（6）血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB），與ACEI相近——用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四節(jié)。

第一節(jié)抗心力衰竭藥第一亞類強(qiáng)心苷類正性肌力藥

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

機(jī)制——抑制衰竭心肌細(xì)胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平——正性肌力。

強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制：

①抑制心肌細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體Na+-K+-ATP酶活性，導(dǎo)致鈉泵失靈；

②Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制。

最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，心肌的收縮加強(qiáng)。

第一節(jié)抗心力衰竭藥

不產(chǎn)生耐受性，是唯一能保持左室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)增加的藥物。

可緩解癥狀、改善臨床狀態(tài)；

不足——不能減少遠(yuǎn)期死亡率和改善預(yù)后。

第一節(jié)抗心力衰竭藥（1）地高辛（2）甲地高辛：效應(yīng)較強(qiáng)、排泄速度較快、安全性高。（3）去乙酰毛花苷（西地蘭D）：溶解性和穩(wěn)定性好，為常用的注射液。速效。（4）毛花苷丙（西地蘭C）：速效。（5）洋地黃毒苷：長效。經(jīng)肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全者。體內(nèi)消除緩慢，有蓄積性。（6）毒毛花苷K：速效。以原形經(jīng)腎臟排出，蓄積性低。臨床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。

第一節(jié)抗心力衰竭藥1.地高辛——口服

唯一被FDA確認(rèn)能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。

更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者。

急性心力衰竭

——并非地高辛的應(yīng)用指征；

應(yīng)使用其他治療措施，而地高辛僅作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。

第一節(jié)抗心力衰竭藥

2.注射液——毛花苷丙

增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈壓。

適用于并發(fā)快速室率誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償——盡快控制心室率。

第一節(jié)抗心力衰竭藥（二）典型不良反應(yīng)

洋地黃類藥治療指數(shù)窄，易發(fā)生中毒。

治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2——即使輕微的血藥濃度變化，也會(huì)產(chǎn)生很嚴(yán)重的結(jié)果。

第一節(jié)抗心力衰竭藥不良反應(yīng)（中毒癥狀重要?。?/p>

1.胃腸道癥狀——洋地黃中毒的信號(hào)，表現(xiàn)為：厭食、惡心、嘔吐或腹痛。

2.心血管系統(tǒng)——（1）心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動(dòng)過速；（2）加重心力衰竭。

3.神經(jīng)系統(tǒng)——意識(shí)喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經(jīng)異常、亢奮。

4.感官系統(tǒng)——色覺異常（紅-綠、藍(lán)-黃辨認(rèn)異常）。

第一節(jié)抗心力衰竭藥強(qiáng)心苷，胃腸道，惡心嘔吐是信號(hào)；心血管，心失常，房撲房顫能治好；神經(jīng)方面有異常，紅綠不辨開錯(cuò)道。

第一節(jié)抗心力衰竭藥（三）禁忌證：

1.預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者。

2.伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無起搏器保護(hù)者。

3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狹窄。

4.室速、室顫。

5.急性心肌梗死后，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者。

除了房顫、房撲之外。

第一節(jié)抗心力衰竭藥（四）藥物相互作用——跟各種藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類藥物的毒性。

1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理——?jiǎng)┝繎?yīng)減半。

2.與噻嗪類和袢利尿劑合用可引起低鉀血癥和低鎂血癥，增加洋地黃中毒的危險(xiǎn)。

3.同時(shí)口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等，地高辛生物利用度和血藥濃度增加。

第一節(jié)抗心力衰竭藥二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）藥物的選擇和患者用藥的依從性

（1）嚴(yán)格審核劑量。

（2）2周內(nèi)未用過洋地黃苷者，才能按照常規(guī)給予。以免重復(fù)用藥，出現(xiàn)過量和中毒。

（3）毒毛花苷K毒性劇烈，過量時(shí)可引起嚴(yán)重心律失常；近1周內(nèi)用過洋地黃制劑者，不宜應(yīng)用。

第一節(jié)抗心力衰竭藥（二）關(guān)注患者中毒的易感因素

（1）腎功能損害；肝功能不全者應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛；老年患者。

（2）電解質(zhì)紊亂——尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險(xiǎn)——心律失常。

（3）甲狀腺功能減退者。

第一節(jié)抗心力衰竭藥（三）監(jiān)護(hù)臨床中毒的癥狀（四）辨證對(duì)待治療藥物濃度監(jiān)測

（1）不能僅憑藥物監(jiān)測來調(diào)整劑量。血清地高辛的濃度為0.5～1.0ng/ml相對(duì)安全。

（2）不能單憑藥物濃度來判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黃后觀察。

第一節(jié)抗心力衰竭藥三、主要藥品

1.地高辛

①急、慢性心力衰竭；

②控制心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)引起的快速心室率，室上性心動(dòng)過速。

第一節(jié)抗心力衰竭藥注意：

（1）定期監(jiān)測血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是血鉀、鎂及腎功能。

（2）不能與含鈣注射液合用。

（3）如漏服，盡快服藥彌補(bǔ)；如漏服時(shí)間超過12h，就不要補(bǔ)服，以免與下次服用時(shí)間靠得太近增加中毒危險(xiǎn)。

第一節(jié)抗心力衰竭藥

2.去乙酰毛花苷

急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)引起的快心室率。

第一節(jié)抗心力衰竭藥第二亞類非強(qiáng)心苷類正性肌力藥一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

1.β受體激動(dòng)劑

（1）多巴胺——急性心衰，以及各種原因引起的休克；

（2）多巴酚丁胺——多巴胺無效者。

二者半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長期使用易發(fā)生耐藥性。

第一節(jié)抗心力衰竭藥2.磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)。

僅限于短期使用，長期使用可增加死亡率。

機(jī)制——提高心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）水平而增強(qiáng)心肌收縮力，并擴(kuò)張外周血管。

第一節(jié)抗心力衰竭藥

第一節(jié)抗心力衰竭藥（二）典型不良反應(yīng)

1.β受體激動(dòng)劑

常見——胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力。

長期用于周圍血管病患者——手足疼痛或發(fā)冷，局部組織壞死或壞疽。

2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑

米力農(nóng)較氨力農(nóng)少見，主要可致：

①心律失常

②血小板減少

第一節(jié)抗心力衰竭藥（三）禁忌證

1.β受體激動(dòng)劑——多巴胺禁用于：

（1）快速型心律失常者。

（2）環(huán)丙烷麻醉者——室性心律失常發(fā)生的可能性增加。

（3）嗜鉻細(xì)胞瘤患者。

多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。

第一節(jié)抗心力衰竭藥

2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，禁用于：

（1）嚴(yán)重低血壓。

（2）嚴(yán)重失代償性循環(huán)血容量減少。

（3）室上性心動(dòng)過速和室壁瘤。

（4）嚴(yán)重腎功能不全。

（5）急性心肌梗死急性期。

（6）嚴(yán)重的阻塞性心瓣膜病。

（7）梗阻性肥厚型心肌病。

第一節(jié)抗心力衰竭藥

（四）藥物相互作用

磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑可加強(qiáng)洋地黃的正性肌力作用，故應(yīng)用期間不必停用洋地黃。第一節(jié)抗心力衰竭藥二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）多巴胺

（1）應(yīng)用前須先糾正低血容量；

（2）休克糾正后應(yīng)減慢滴速；突然停藥可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，故應(yīng)逐漸遞減。

（3）有強(qiáng)烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死——選用粗大的靜脈（如中心靜脈）給藥；如已發(fā)生液體外溢：酚妥拉明。

第一節(jié)抗心力衰竭藥（二）磷酸二酯酶抑制劑

（1）在應(yīng)用氨力農(nóng)前宜先應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率。

（2）米力農(nóng)在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜使用0.9%氯化鈉注射液。

第一節(jié)抗心力衰竭藥課間練習(xí)（12A+4B+C+4X）1.地高辛的作用機(jī)制系通過抑制下述哪種酶起作用A.磷酸二酯酶B.鳥苷酸環(huán)化酶C.腺苷酸環(huán)化酶D.Na+，K+-ATP酶E.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶答案：D第一節(jié)抗心力衰竭藥課間練習(xí)

2.地高辛的不良反應(yīng)是

A.高尿酸血癥

B.房室傳導(dǎo)阻滯

C.竇性心動(dòng)過速

D.停藥反應(yīng)

E.血管神經(jīng)水腫答案：B第一節(jié)抗心力衰竭藥課間練習(xí)3.易產(chǎn)生心臟毒性的抗心力衰竭藥

A.米力農(nóng)

B.地高辛

C.依那普利

D.硝酸甘油

E.氫氯噻嗪答案：B第一節(jié)抗心力衰竭藥課間練習(xí)

A.呋塞米B.地高辛C.依那普利

D.米力農(nóng)E.多巴酚丁胺

4.激動(dòng)心肌及β受體的抗心力衰竭藥是5.治療心房顫動(dòng)的抗心力衰竭藥是6.抑制心肌及血管重構(gòu)的抗心力衰竭藥是答案：EBC第一節(jié)抗心力衰竭藥課間練習(xí)

X型題