常見(jiàn)異常心電圖及臨床處理

electrocardiogramECG

心電圖

常見(jiàn)異常心電圖及臨床處理

陳稚麗什么是心電圖？心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。心臟激動(dòng)順序與心電圖的關(guān)系判斷并閱讀心電圖判斷導(dǎo)聯(lián)的位置是否正確（尤其是肢體導(dǎo)聯(lián)）找出Ｐ波，確定是何心率測(cè)定心率，P-R間期及Q-T間期判斷心電軸檢查各導(dǎo)聯(lián)中P波、QRS波群、T波的形態(tài)、電壓、時(shí)間及相互比例檢查S-T段是否有偏移結(jié)合臨床下診斷胸導(dǎo)聯(lián)胸部電極放置不當(dāng)：R波振幅、ST段、Q波等該變。（如過(guò)高產(chǎn)生QS型，R波振幅降低，誤診為心肌梗死）。正常竇性心律P電軸正常IIIV6↑avR↓心率60-100bpm心律P-P間期差<0.16SP波規(guī)律出現(xiàn)異常心電圖一、心房肥大原理P原理

P波起始—右房除極，終末—左房除極如V1Ptf，僅肥大或房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，P波顯示雙房除極延遲而分開(kāi)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.右房肥大P波高尖Ⅱ≥0.25mV肺型P波2.左房肥大P波雙峰Ⅱ≥0.04SV1Ptf>-0.03mm·s二尖瓣型P右房肥大肺型P波心室肥大原理心室肥大后電動(dòng)勢(shì)增大，肥大者顯示優(yōu)勢(shì)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.左室肥大左室高電壓RV5+SV1﹥4.0mV男,﹥3.5mV女橫位心RI﹥1.5mV，垂位心RavF﹥2.0mV

或RI+SIII﹥2.5mV(附加)繼發(fā)性S-TT改變都與QRS主波相反2.右室肥大右室高電壓*游離壁V1R/S≥1

RV1+SV5≥1.05mV

R/SavR≥1RavR>0.5mV*流出道順鐘向轉(zhuǎn)位V5(6)S/R≥1

低電壓IS/R≥0.5IQRS<0.5mV平均心電軸

≥90度右偏繼發(fā)性S-TT改變

V1心律失常一）心律失常分類(lèi)：快速性—竇性室上性室性緩慢性—SSSAVB逸搏心律二）竇性心律失常1.竇性心動(dòng)過(guò)速>100bpm2.不適合性竇性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)耐藥>120bpm3.陣發(fā)性折返性竇性心動(dòng)過(guò)速——HRAAT病態(tài)P電軸正常150bpm4.竇性心動(dòng)過(guò)緩<60bpm5.竇性停搏無(wú)P波長(zhǎng)R-R≠2R-R任意停搏時(shí)間6.竇房阻滯無(wú)P波II°II型長(zhǎng)R-R=2R-R規(guī)律停搏時(shí)間竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏XX醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科27竇房阻滯（三）期前收縮/早搏心電圖共同特點(diǎn)主動(dòng)提前發(fā)生代償間歇配對(duì)間期/對(duì)偶時(shí)間配對(duì)規(guī)律（聯(lián)律）二聯(lián)律法則1.房性早搏提前出現(xiàn)P'波下傳或不下傳QRS2.室性早搏提前出現(xiàn)寬大畸型QRS波無(wú)與之有關(guān)P波

3.交界區(qū)性早搏提前出現(xiàn)QRS波P'波在QRS前中后房性早搏連發(fā)房性早搏房早二聯(lián)律房早未下傳房早伴差異性傳導(dǎo)室性早搏連發(fā)(三個(gè))室性早搏室性早搏二聯(lián)律室性早搏三聯(lián)律室性早搏四聯(lián)律間位性室性早搏室性早搏RonT多源室性早搏交接區(qū)早搏逸搏和逸搏心律

機(jī)制保護(hù)性特點(diǎn)被動(dòng)緩慢

1.逸搏被動(dòng)遲后發(fā)生起源部位右房下部交界區(qū)希-普氏系統(tǒng)形態(tài)窄和寬QRS波

2.逸搏心律三個(gè)或以上逸搏A50-6055bpmAVN40-5045bpmH-PS30-4035bpm交接區(qū)逸搏心律室性逸搏異位心動(dòng)過(guò)速

機(jī)制

三類(lèi):折返性、自律性↑、觸發(fā)性?xún)深?lèi):陣發(fā)性非陣發(fā)性—加速性自搏心律心電圖特點(diǎn)

陣發(fā)性三個(gè)以上異位起源≥150bpm

突發(fā)突停早搏起始加速性自搏心律快于逸搏心律/慢于陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速1.室上性心動(dòng)過(guò)速

SVTSupraventriculartachycardiaP波隱匿窄/寬QRS絕對(duì)勻齊150-240bpm(1)AVNRT

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)雙徑路P'波隱藏在QRS中多數(shù)160-180bpmP-R跳躍≥50ms(2)AVRT房室折返性心動(dòng)過(guò)速隱性房室旁道R-P'≥70-100ms多數(shù)≥180bpm室上性心動(dòng)過(guò)速2.室性心動(dòng)過(guò)速ventriculartachycardiaVT寬/畸型QRS>0.14”切跡不均齊多數(shù)≥150bpm特發(fā)性VT均齊室房分離(50%)心室?jiàn)Z獲(30%)“正?；钡腝RS波心室融合波加速性自搏心律定義:逸搏點(diǎn)興奮性↑

加快的逸搏率慢于陣發(fā)性心速率(1)交界區(qū)性加速性自搏心律“非陣發(fā)性”心動(dòng)過(guò)速交界區(qū)波形—窄QRS70-130bpm(2)室性加速性自搏心律心室波形—寬QRS60-100bpm加速性室性自搏心律扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

torsededepointesTDP惡性致死性室性心律失常Q-T延長(zhǎng)一段主波向上一段向下長(zhǎng)Q-T綜合征

（Q-Tc=0.54s）尖端扭轉(zhuǎn)型室速心房撲動(dòng)和顫動(dòng)機(jī)制

房顫—未闡明多個(gè)大小不規(guī)則折返環(huán)？房撲—基本闡明大折返環(huán)心電圖特點(diǎn)

1.房撲F波規(guī)則大鋸齒波無(wú)等電位線250-350bpm房室傳導(dǎo)規(guī)律2:14:1相對(duì)規(guī)則心室律相對(duì)齊

心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)41傳導(dǎo)2.房顫非常常見(jiàn)21世紀(jì)課題

f波不規(guī)則大小不等

350-600bpm

三個(gè)絕對(duì)不齊f波節(jié)律f波大小QRS節(jié)律(房室傳導(dǎo)絕對(duì)不規(guī)律致心室率絕對(duì)不齊)混亂心房律房顫前期房顫心室撲動(dòng)和顫動(dòng)

最?lèi)盒灾滤佬允倚孕穆墒С?.心室撲動(dòng)200-250bpm極不穩(wěn)定的心室折返室顫前期2.心室顫動(dòng)200-500bpm心臟電不穩(wěn)定的終極心電消失前兆機(jī)械收縮喪失搏血停止XX醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科64室顫房室傳導(dǎo)阻滯

2.房室傳導(dǎo)阻滯

auriculo-ventricularblockAVB1)I°AVBP-R間期延長(zhǎng)>0.20S 2)II°I型

AVBMorbizI型P-R間期逐漸延長(zhǎng)至脫落一個(gè)QRS

RR逐漸短稱(chēng)文氏Wenckebach周期3)II°II型AVBMorbizII型P-R間期恒定QRS突然脫落一個(gè)I度房室傳導(dǎo)阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯

（莫氏I型，文氏4：3）II度II型房室傳導(dǎo)阻滯

（莫氏II型）III度房室傳導(dǎo)阻滯

69III度房室傳導(dǎo)阻滯

70(4)高度AVB

連續(xù)兩個(gè)以上P波未下傳(5)III°AVB完全性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB/加速性自搏心律伴房室分離）完全房室分離兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)房率快于室率135bpm

室率足夠慢45bpm30-40bpm

為緩慢的交界區(qū)或心室逸搏心律R-R>2P-P3.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯1)右束支傳導(dǎo)阻滯原理終末向量延遲右束支區(qū)最后除極向量右前下心電圖特點(diǎn)V1M型波rSR'波V5寬S波≥0.12S≤0.11S不完全性右束支阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯RBBB

XX醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科73(2)左束支傳導(dǎo)阻滯原理

初始激動(dòng)易位初始向量消失除極全程延遲向量右→左心電圖特點(diǎn)V1QS波V5R波≥0.12S≤0.11S不完全性左束支阻滯75左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB預(yù)激綜合征激動(dòng)沿房室附加旁道先于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，預(yù)先激動(dòng)環(huán)部心室，QRS-T變形。旁道有前傳和逆?zhèn)鞴δ?，僅有逆?zhèn)髡叻Q(chēng)隱性旁道；A型預(yù)激綜合征WPWB型預(yù)激綜合征間斷預(yù)激綜合征心肌缺血與心肌梗死（一）心肌缺血基本圖形S-T段水平/下斜型↓≥0.1mV冠狀T波心肌缺血

81心肌梗死基本圖形急性下壁心肌梗死（超急性期）急性前壁心肌梗死

XX醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科84ST段呈“墓碑”樣改變

（PTCA前）

XX醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科85“墓碑”樣和“對(duì)應(yīng)”改變

86其他電解質(zhì)紊亂：心包積液：交替電壓肺栓塞：顱內(nèi)病變、急腹癥、胃潰瘍迷走神經(jīng)干切除術(shù)后、肺動(dòng)脈栓塞等尼加拉瀑布樣T波心電圖。高鉀血癥心包積液電交替肺栓塞肺栓塞治療監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定！1.病因治療：吸煙、飲酒、咖啡、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺疾病、藥物（洋地黃）、缺血缺氧（肺心病、冠心病、心肌病、腦出血）、中毒、麻醉等。2.藥物治療3.非藥物治療方法治療----藥物治療用于治療緩慢性心律失常的藥物：阿托品、異丙腎上腺素（注意禁用于急性心肌梗死）用于治療快速型心律失常的藥物：1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（首選刺激迷走神經(jīng)法）維拉帕米、普羅帕酮、腺苷、β-受體阻滯劑、洋地黃索他洛爾、胺碘酮治療2）快心室率心房顫動(dòng)

房顫的分類(lèi)首診房顫首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間≤7天（?！?8小時(shí)）能自行終止持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間＞七天，非自限性長(zhǎng)期持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望永久性房顫持續(xù)時(shí)間＞1年，不能終止或終止后有復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望治療心室率＞150bpm，患者可發(fā)生心絞痛、充血性心力衰竭2010年歐洲房顫指南關(guān)于藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫建議：I類(lèi)：1）無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，首選藥物復(fù)律，氟卡尼和普羅帕酮靜脈注射推薦用于轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)作房顫；2)如果有器質(zhì)性心臟病的近期發(fā)作，則首選胺碘酮。IIa類(lèi)：對(duì)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的近期發(fā)作房顫，應(yīng)考慮大量氟卡尼和普羅帕酮頓服，需有院內(nèi)證明上述藥物是安全的IIb類(lèi)：有器質(zhì)性心臟病的近期發(fā)作房顫，但無(wú)低血壓和充血性心力衰竭表現(xiàn)的患者，可以選擇伊布利特。由于其致心律失常作用，患者的電解質(zhì)和QT間期必須正常，經(jīng)靜脈用藥過(guò)程及用藥后4小時(shí)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)III類(lèi)：地高辛、維拉帕米、美托洛爾、索他洛爾和其他β受體阻斷藥對(duì)于轉(zhuǎn)復(fù)房顫無(wú)效，因此不推薦。治療----心房顫動(dòng)胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低，是目前常用的維持竇性心律藥物，特別適用于器質(zhì)性心臟病患者。治療----房顫抗凝房顫合并瓣膜病及非瓣膜病且CHADS2≥分房顫持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)，復(fù)律前無(wú)需抗凝，否則在復(fù)律前接受3周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療3-4周。CHADS2評(píng)分＝1分口服華法林或阿司匹林（100-300mg）CHADS2評(píng)分＝0分無(wú)需抗凝治療----房顫2010年歐洲房顫指南對(duì)心室率控制I類(lèi)適應(yīng)癥建議：1）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可使用口服β受體阻斷藥或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑2）伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者則首選靜脈應(yīng)用β受體阻斷藥或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑3）對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮作為控制心室率的一線用藥，只有當(dāng)心室率控制不佳時(shí)才考慮加用地高辛。治療寬QRS波心動(dòng)過(guò)速房室分離、心室融合波、胸前導(dǎo)聯(lián)的RS波時(shí)限＞100毫秒、QRS波均為負(fù)向呈QS波形者，支持室速。直流電轉(zhuǎn)復(fù)（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）無(wú)器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)正常：利多卡因、普羅帕酮、普魯卡因胺有器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)降低：利多卡因、胺碘酮特殊類(lèi)型的伴有長(zhǎng)Q-T間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速以去除病因糾正電解質(zhì)紊亂（硫酸鎂靜推）為主治療急性冠脈綜合癥1）不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死2）ST段抬高型心肌梗死（注意新發(fā)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖等同ST段抬高型心肌梗死）

抗血小板聚集、抗凝、及冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。溶栓/直接PCI治療----非藥物治療方法刺激迷走神經(jīng)方法頸動(dòng)脈竇按摩、按壓眼球、乏氏動(dòng)作、潛水反射、嘔吐反射（頸動(dòng)脈竇按摩先按一側(cè)無(wú)效時(shí)在按另一側(cè)，切勿兩側(cè)同時(shí)按壓，每次持續(xù)5秒，間隔15秒，有效即刻停止，慎用于老年人，頸動(dòng)脈粥樣硬化，腦缺血梗塞）治療----非藥物治療方法心臟體外電復(fù)律與電除顫1）惡性心律失常心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)—非同步電復(fù)律2）室性心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)重器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速，室速頻率≥200次/分的持續(xù)性室速，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化者---同步直流電復(fù)律100-200焦耳3）房顫控制過(guò)快的心室律，轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律并盡量維持竇