靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價

靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科易群yiqun1102@靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價背景

發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高世界性的醫(yī)療健康保健問題！1.LilienfeldDE.IntJEpidemiol.2000Jun;29(3):465-9.VTE=DVT＋PTE靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價在靜脈血栓栓塞預(yù)防方面的共識NIH(US):NationalInstitutesofHealthACCP(US):AmericanCollegeofChestPhysiciansAAOS(US):AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons“THRiFT”

-----Thrombo-embolicRiskFactorsconsensusgroupInternationalUnionofAngiology(IUA)靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價術(shù)后VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標單病種質(zhì)量控制指標1衛(wèi)生部《骨科6個病種臨床路徑》21.2.靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視降低PTE、DVT發(fā)生率，病死率建立VTE預(yù)防常規(guī)措施TextText2011.12衛(wèi)生部三級醫(yī)院綜合評審標準評估大型手術(shù)，高危手術(shù)VTE風(fēng)險靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價VTE風(fēng)險

出血風(fēng)險

抗凝選擇平衡點靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表通過評估和篩選VTE發(fā)生的高?；颊?，指導(dǎo)VTE預(yù)防措施的使用。靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表

Wells量表：WellsDVT量表和WellsPTE量表Geneva量表及修正Geneva量表Caprini血栓風(fēng)險評估量表其他：血栓風(fēng)險評估量表Padua預(yù)測量表靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價Wells量表是目前臨床上運用最為廣泛的臨床靜脈血栓風(fēng)險評估方法包括WellsDVT評分和WellsPTE評分兩個獨立的量表。美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會和美國家庭醫(yī)師學(xué)會將Wells量表作為VTE診斷指南中預(yù)測VTE可能性的評估方法11.QaseemA,etal.AnnInternMed.2007Mar20;146(6):454-8.靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價WellsDVT量表臨床特征分值活動性惡性腫瘤（患者在過去6個月內(nèi)接受過抗腫瘤治療或者目前正接受腫瘤姑息治療）1下肢麻痹、癱瘓或新近石膏固定1近期臥床≥3天或者過去12周內(nèi)有需要全身或局部麻醉的大手術(shù)史1沿深靜脈系統(tǒng)走行區(qū)域的壓痛1整個下肢腫脹1與無癥狀的下肢比，周徑差≥3cm（脛骨粗隆下10cm測量）1壓陷性水腫（限于患肢）1淺靜脈擴張（非靜脈曲張）1深靜脈血栓史1存在與深靜脈血栓診斷可能性相當(dāng)?shù)钠渌\斷-2低危：≤0分；

3%中危：1-2；16.6%高危：≥3分74.6%評分<2分+D二聚體（-）可安全地排除DVT診斷,

而其他患者則應(yīng)結(jié)合評分、D二聚體及血管超聲綜合考慮，必要時行靜脈造影2

*若雙下肢均有癥狀，以癥狀多者為準WellsPS,etal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8.WellsPS,etal.NEnglJMed.2003Sep25;349(13):1227-35.靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價臨床情況分值DVT癥狀或體征3.0PTE較其它診斷可能性大3.0心率〉100次/分1.54周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1.0Wells建立了兩種解讀結(jié)果標準：一種標準便于根據(jù)不同的風(fēng)險程度使用預(yù)防措施和PTE的早期診斷、治療

＜2為低度可能，3.4%2～6為中度可能,27.8%

＞6為高度可能，78.4%1

另一種與D二聚體檢測結(jié)合使用，易于PTE的排除診斷，避免不必要的影像學(xué)檢查（低度可疑且D二聚體陰性患者）

低度可疑（≤4分）

高度可疑（＞4分）WellsPTE量表WellsPS,etal.AnnInternMed.1998;129:997-1005.WellsPS,etal.ThrombHaemost.2000;83:416-20.靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價Wells量表臨床應(yīng)用評價適用對象：疑似DVT或PTE患者，主要用于VTE的早期診斷和排除診斷優(yōu)點：僅需要病史和體征，不用輔助檢查即可分層不足：1其中一個變量對“深靜脈血栓/肺栓塞較其他診斷可能性大”的估計具有很大的主觀性，2Wells量表可能更適合經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生結(jié)合D二聚體等輔助檢查資料應(yīng)用靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價Geneva量表及修正Geneva量表Geneva量表是一個評估肺栓塞臨床可能性的評分量表2001年Wicki等通過對急診科1090個連續(xù)病例的研究，篩選出相關(guān)項目作為評分因素制定了一個評分方法即Geneva量表1修正的Geneva量表是LeGal等通過對3個中心急癥患者的研究，在Geneva量表基礎(chǔ)上對評分變量進行了添加和刪減后形成的2WickiJ,etal.ArchInternMed.2001;161:92-7.LeGalG,,etal.AnnInternMed.2006;144:165-71.靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價0~4，低度可能；5~8，中度可能；≥9，高度可能；肺栓塞發(fā)生率依次為10%，38%，81%0~3，低度可能；4~10，中度可能；≥11，高度可能；肺栓塞發(fā)生率依次為8%，28%，74%Geneva量表修正Geneva量表變量分值年齡(歲)：60~791≥802既往史有PTE或DVT病史2近期有手術(shù)史3體征心率＞100次/min1血氣（mmHg）PaCO2<362PaCO2<391PaO2<48.74PaO248.7~603PaO260~71.32PaO271.3~82.41胸片楔狀肺不張1肋膈角抬高1變量分值危險因素年齡≥65歲1近期PTE或DVT31個月內(nèi)有全身麻醉手術(shù)或下肢骨折史2活動的惡性腫瘤2癥狀

不對稱下肢疼痛3咯血2體征心率75~94次/min3心率≥95次/min5下肢深靜脈觸診疼痛和單側(cè)水腫4增加了惡性腫瘤，不對稱下肢疼痛，下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫，咯血對心率劃分得更加細致去除了血氣分析和胸片相關(guān)變量減少了不穩(wěn)定因素對結(jié)果的影響靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價Geneva量表的臨床應(yīng)用評價適用對象：疑似PTE患者優(yōu)點：采用了年齡、手術(shù)及既往栓塞病史、心率等客觀指標作為評分標準，準確性較高，不易受評價者主觀因素影響不足：注重的是對PTE的早期診斷，而非VTE發(fā)生風(fēng)險的評估，不適合用于指導(dǎo)VTE預(yù)防措施的使用靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價Padua預(yù)測量表2005年Kucher等首次報道了一個“VTE電子預(yù)警程序”在增加VTE預(yù)防措施使用率，減少VTE發(fā)生率中的有效性。在這一電腦程序中，研究者納入了8個VTE風(fēng)險因子（癌癥，VTE既往史，高凝狀態(tài)，大手術(shù)，老年，肥胖，臥床，激素替代治療或口服避孕藥）作為評分因素1Padua預(yù)測量表是Barbar等于2010年基于Kucher評分改進開發(fā)的一個針對內(nèi)科住院患者的VTE預(yù)防評估工具22012年ACCP9中采用此量表來評估非手術(shù)住院患者發(fā)生VTE的基線風(fēng)險水平，在此基礎(chǔ)上推薦預(yù)防干預(yù)措施3KucherN,etal.NEnglJMed.2005;352:969-77.BarbarS,etal.JThrombHaemost.2010;8:2450-7.KahnSR，etal.Chest.2012;141:e195S-226S.靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價Padua預(yù)測量表判定標準：＜4分，低危；≥4分，高危變量分值活動性惡性腫瘤3VTE既往史（淺靜脈血栓除外）3臥床制動3已知的易栓傾向31個月內(nèi)創(chuàng)傷或/和手術(shù)2年齡≥70歲1心力衰竭和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染或風(fēng)濕性疾病1肥胖（BMI≥30）1接受激素替代治療1靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價Padua預(yù)測量表臨床應(yīng)用評價適用對象：非手術(shù)住院患者優(yōu)點：前瞻性驗證研究證實能有效預(yù)測內(nèi)科住院患者的VTE發(fā)生風(fēng)險；簡單易操作不足：

納入危險因素較少；

僅在內(nèi)科住院患者中進行了驗證研究；

風(fēng)險程度二分類不便于根據(jù)風(fēng)險等級選擇相應(yīng)的預(yù)防措施靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價Caprini風(fēng)險評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者1980s后期對Caprini風(fēng)險評估模型進行了更新2009年回顧性研究對Caprini風(fēng)險評估模型進行了驗證，針對人群：普外科12009年ACCP9指南使用Caprini風(fēng)險評估模型對普外科*及整形外手術(shù)患者進行風(fēng)險評估22012年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風(fēng)險評估項目密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估模型2005年Caprini血栓風(fēng)險評估模型歷史悠久*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)BahlV,etal.AnnSurg.2010;251:344-50.GouldMK,etal.Chest.2012;141:e227S-77S.靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價Caprini量表納入的VTE危險因素危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價Caprini血栓風(fēng)險評估量表靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危極高危研究顯示：Caprini血栓風(fēng)險評估量表

可以有效識別VTE高危人群術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風(fēng)險評分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE發(fā)生風(fēng)險隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進計劃靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價四川大學(xué)華西醫(yī)院關(guān)于Caprini量表的回顧性驗證研究靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價四川大學(xué)華西醫(yī)院Caprini量表回顧性驗證研究（1）RisklevelCaprinimodel*,n(%)Kuchermodel?,n(%)Pvalue?ThePaduaPredictionScore?,n(%)Pvalue§Low-Moderaterisk75(21.6)316(91.1)＜0.0001266(76.7)＜0.0001High–Highestrisk272(78.4)31(8.9)81(23.3)Cumulativeriskscore,mean±SDormedian(interquartilerange)4.69±2.581(0-2)-1(0-3)-Table1NumberofVTEPatientsbyRiskLevelandCumulativeRiskScoreinThreeRAMs結(jié)論：相比較于Kucher和Padua量表，Caprini量表評估VTE風(fēng)險的準確性更高靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價四川大學(xué)華西醫(yī)院Caprini量表回顧性驗證研究（2）RisklevelCases(n=347),n(%)Controls(n=651),n(%)Pvalue

ORforVTE(95%CI)AdjustedORforVTE(95%CI)?Lowrisk(0-1)31(8.9)120(18.4)＜0.0001*1.00(Reference)1.00(Reference)Moderaterisk(2)44(12.7)125(19.2)1.36(0.81-2.30)1.43(0.84-2.41)Highrisk(3-4)105(30.3)263(40.4)1.55(0.98-2.44)1.65(1.05-2.61)Highestrisk(≥5)167(48.1)143(22.0)4.55(2.89-7.17)4.84(3.06-7.64)HighestriskwithScore5-695(27.4)117(18.0)-3.14(1.95-5.07)3.33(2.06-5.40)HighestriskwithScore7-847(13.5)22(3.4)-8.27(4.35-15.72)9.41(4.90-18.08)Highestriskwithscore≥925(7.2)4(0.6)-24.19(7.84-74.67)24.69(7.98-76.40)AverageCaprinicumulativeriskscore,mean±SD4.69±2.583.16±1.82＜0.0001?--Table2TheassociationbetweenCaprinirisklevelsandtheriskofVTE結(jié)論：

Caprini血栓風(fēng)險評估量表在非選擇性住院患者（包括內(nèi)科和外科住院患者）中可以有效識別VTE高危人群，其中極高危組臨床意義最大，有必要進一步分層分析此組患者，以更好地指導(dǎo)預(yù)防措施的使用靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估量表的研究進展與臨床評價四川大學(xué)華西醫(yī)院Caprini量表前瞻性驗證研究-進行中納入研究對象Caprini評分，并按評分分組低危組中危組高危組極高危組隨訪患者是否發(fā)生VTE統(tǒng)計比較各組VTE發(fā)生率得出結(jié)論，撰寫論文并發(fā)表納入人群：2013年5月—2014年5月期間，華西醫(yī)院呼吸ICU新入院患者